解聚復腎寧對糖尿病腎病患者結締組織生長因子和血管緊張素Ⅱ的影響研究

焦穎華，邢 磊，田發明，崔立華，王志文，孫 堯，李向男

糖尿病腎病 (DN)是一類以進行性腎小球纖維化為特征的腎臟疾病。DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質擴張，晚期則表現為腎小球硬化和間質纖維化，最終導致終末期腎病［1－2］。腎素 － 血管緊張素 － 醛固酮系統(RAS)激活可引起多種細胞因子合成和分泌增加，導致腎臟炎性細胞浸潤和腎固有細胞增殖、細胞外基質 (ECM)積聚。前期動物實驗表明，解聚復腎寧 (JJFSN)可降低糖尿病(DM)大鼠腎組織血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)含量，抑制結締組織生長因子 (CTGF)過度表達，延緩腎小球硬化的進程。本研究通過觀察JJFSN對DN患者血清、尿液CTGF和AngⅡ的影響，探討其臨床意義及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2011年2月—2013年2月在我院住院和門診治療的早期2型DN病例120例，按隨機數字表法分為JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組、對照組，每組各30例。四組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。診斷標準:(1)DM診斷依照1999年WHO通過的2型糖尿病診斷標準［3］。(2)早期DN(即DNⅢ期)診斷標準參照Mogensen分期:3個月內2次查24 h尿微量清蛋白排泄率 (UAER)均在20～200 μg/min(30 ～300 mg/d)，血肌酐 (Scr) ＜133 μmol/L。(3)中醫辨證標準:氣陰兩虛瘀毒證〔參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(消渴病)及2006年中華中醫藥學會內科分會消渴病專業委員會消渴腎病診斷標準［4－5］〕主癥:倦怠乏力，口干咽燥，腰膝酸軟。次癥:多食易饑、尿頻尿多、五心煩熱、心悸失眠、視物模糊、面浮肢腫、肢體麻木或刺痛。舌脈:舌質暗紅少津，苔薄或花剝，脈細數無力。主癥中具備主癥1項，同時兼有次癥3項及以上，參考舌脈即可確診。納入標準:(1)符合早期DN診斷標準，中醫辨證屬氣陰兩虛瘀毒證者;(2)知情并同意參加研究。排除標準:(1)年齡在18歲以下或75歲以上，妊娠或哺乳婦女;(2)有嚴重心肝腎等并發癥，或合并有其他嚴重原發性疾病、精神病患者;(3)近1個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者;(4)腫瘤、劇烈運動、近期使用腎毒藥物引起蛋白尿者;(5)不能按規定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響連續及安全性判斷者。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among four groups

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 (1)DM教育，適量運動，優質低蛋白飲食 (0.8～1 g/kg·d);(2)口服降糖藥首選格列喹酮、瑞格列奈，效果欠佳則改用胰島素治療;(3)高血壓患者不應用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥，首選鈣離子拮抗劑，控制血壓在130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;(4)暫禁用其他抗血小板、抗凝、擴血管制劑及中藥等藥物。

1.2.2 分組治療 (1)JJFSN組:基礎治療加用JJFSN(黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成)每日1劑，水煎，分2次口服。(2)厄貝沙坦組:基礎治療加用厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。(3)JJFSN+厄貝沙坦組:基礎治療加用JJFSN每日1劑，水煎，分2次口服，厄貝沙坦片150 mg/次，1次/d。 (4)對照組:基礎治療。療程均為12周。

1.3 觀察指標 分別檢測治療前與治療后空腹血糖 (FPG)、UAER、Scr、糖化血紅蛋白 (HbA1c)等指標，應用ELISA法檢測患者治療前與治療后血清、尿液中CTGF和AngⅡ的含量。為了消除尿液稀釋或濃縮等對結果的影響，尿CTGF含量及尿AngⅡ含量分別以其與尿肌酐 (Cr)的比值表示。

1.4 療效評定標準 參照2007年中華中醫藥學會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》［6］。顯效:臨床癥狀消失，尿清蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、HbA1c下降1/3或恢復正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上;腎功能正常。有效:臨床癥狀較治療前好轉，尿清蛋白排泄率、血糖、HbA1c有所下降，但不足顯效標準，24 h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2;腎功能指標正常。無效:臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標無變化或升高。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;計數資料以頻數及百分數表示，組間比較采用χ2檢驗;相關分析采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 治療12周后，對照組總有效率為30.00%，JJFSN組總有效率為83.33%，厄貝沙坦組總有效率為73.33%，JJFSN+厄貝沙坦組總有效率為96.67%，差異有統計學意義 (χ2=36.262，P＜0.01)。JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組總有效率高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.01)，JJFSN組與厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組與厄貝沙坦組比較差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

2.2 各組檢測指標比較 治療前，4組患者FPG、UAER、Scr、HbA1c差異均無統計學意義 (P＞0.05)。治療后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對照組比較，FPG、UAER、Scr、HbA1c差異有統計學意義 (P＜0.05)。JJFSN+厄貝沙坦組與JJFSN組、厄貝沙坦組比較，FPG、UAER、Scr、HbA1c差異有統計學意義 (P＜0.05)，JJFSN組FPG、UAER、Scr、HbA1c與厄貝沙坦組比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.3 各組血清、尿液CTGF和AngⅡ含量比較 治療前，4組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ含量差異均無統計學意義 (P＞0.05)。治療12周后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對照組比較，血清和尿液CTGF、AngⅡ含量差異有統計學意義 (P＜0.05)。治療后血清CTGF厄貝沙坦組與JJFSN組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組差異有統計學意義 (P＜0.05)。治療后尿液 CTGF比較，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組、厄貝沙坦組差異有統計學意義 (P＜0.05)，JJFSN組與厄貝沙坦組差異無統計學意義 (P＞0.05)。治療后血清和尿液AngⅡ，厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組均較JJFSN組差異有統計學意義 (P＜0.05)，厄貝沙坦組與JJFSN+厄貝沙坦組差異無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

表2 4組患者治療前后臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical curative effect among four groups before and after the treatment

表3 4組患者治療前后各項觀察指標比較 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表3 4組患者治療前后各項觀察指標比較 (±s)Table 3 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△與對照組比較P＜0.05，▲與厄貝沙坦組比較P＜0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P＜0.05;FPG=空腹血糖，UAER=24 h尿微量清蛋白排泄率，Scr=血肌酐，HbA1c=糖化血紅蛋白

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表4 4組患者治療前后各項觀察指標比較 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

表4 4組患者治療前后各項觀察指標比較 (±s)Table 4 Comparison of observation indexes among the four groups before and after the treatment

注:△與對照組比較P＜0.05，▲與厄貝沙坦組比較P＜0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P＜0.05;CTGF=結締組織生長因子，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ，Cr=尿肌酐

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2.4 血清CTGF、尿液CTGF與UAER之間的相關分析 血清CTGF與UAER呈正相關 (r=0.256，P＜0.01);尿液CTGF與UAER呈正相關 (r=0.247，P＜0.01)。

3 討論

DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質擴張，晚期表現為腎小球硬化和腎間質纖維化，而ECM進行性積聚是其共同的病理基礎。ECM在腎臟過度蓄積是其合成與降解失調所致，細胞因子在其中起關鍵作用。CTGF作為轉化生長因子－β1(TGF－β1)致纖維化作用的下游效應因子，通過與諸多生長因子信號通路相交聯在DN發病中發揮重要作用［7］。實驗發現，DN小鼠早期血、尿和腎組織中CTGF水平均增加，且尿中CTGF濃度與UAER呈正相關［8］。DN患者尿和血清CTGF濃度與DN的嚴重程度呈正相關，和腎小球濾過率呈負相關［9］。本研究結果提示DN患者血清、尿液CTGF含量與UAER呈正相關，與既往研究基本相符［10］。Nguyen等［11］研究顯示血漿CTGF是1型DN患者發生終末期腎病和死亡的獨立預測因素。因此血或尿中CTGF含量被認為是DN的預測因子，特異性阻斷CTGF的表達與合成將為臨床防治DN提供新的治療途徑，從而延緩DN病程進展［12］。本試驗結果顯示，JJFSN治療后，血清和尿液中CTGF含量均顯著降低，UAER降低，提示JJFSN可能通過特異性阻斷CTGF表達與合成，有效延緩DN的病程進展。

研究證實，腎臟局部RAS激活在DN發生發展中起關鍵作用，RAS激活可能是DN發病機制中諸多因素的“上游事件”［13－14］。AngⅡ是RAS的主要效應因子，在DN發生發展的許多方面起作用。AngⅡ作用于出球小動脈，使腎細胞肥大，ECM合成增加，從而導致腎小球內壓力增加，造成腎小球內高壓力、高濾過、高灌注，其還與DN發病中致纖維化細胞因子的產生、氧化應激、蛋白激酶C信號途徑活化等緊密相關［15］。AngⅡ可造成ECM大量生成和積聚，并作為促生長因子而刺激多種致纖維化細胞因子的產生，加速腎小球硬化發展。本試驗結果顯示，JJFSN治療后血清和尿液AngⅡ含量均顯著降低，提示JJFSN可能通過降低AngⅡ的活性，阻斷RAS系統，發揮延緩DN病程進展的作用。

JJFSN由黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成。方中以黃芪益氣健脾;生地黃滋陰補腎;黃連、黃芩清熱解毒;丹參、葛根等活血通絡化濁;全方具有益氣養陰、化瘀化濁解毒功效。本試驗結果顯示，JJFSN組治療后，血糖、UAER、Scr、HbA1c等指標均明顯降低，JJFSN+厄貝沙坦組降低最明顯。提示JJFSN可改善糖代謝和腎功能，降低蛋白尿，對DN療效確切，可延緩病情進展，提高患者的生活質量，值得臨床推廣使用。JJFSN和厄貝沙坦聯合治療明顯優于兩類藥物單獨應用。JJFSN治療后，血清、尿液CTGF和AngⅡ的含量降低，提示JJFSN具有降低血清、尿液CTGF和AngⅡ含量的作用。JJFSN可能是通過降低AngⅡ活性，阻斷RAS系統，從而改善腎臟高灌注、高壓力和高濾過的病理生理過程;同時通過特異性阻斷CTGF的表達與合成，在一定程度上阻止腎臟細胞增殖轉化、ECM沉積以及腎小球纖維化等發生，最終起到保護或延緩腎功能惡化的作用，其具體作用機制有待于進一步研究。

1 Schernthaner G.Kidney disease in diabetology:Lessons from 2009［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(2):360 －363.

2 吉安平，張杰.核素腎動態顯像在糖尿病腎病中的臨床應用［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):347.

3 WHO.Definition，diagnose and classification of diabetes mellitus and its complication［S］.Geneva:World Health Organization，1999:53 －56.

4 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則 (試行)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:233－237.

5 南征.消渴腎病 (糖尿病腎病)診斷標準［C］.消渴病第五屆學術研討會論文集，2006:183.

6 中華中醫藥學會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準［J］.上海中醫藥雜志，2007，41(7):7－8.

7 Mason RM.Connective tissue growth factor(CCN2)，a pathogenic factor in diabetic nephro－ pathy.What does it do?How does it do it?［J］J Cell Commun Signal，2009，3(2):95 －104.

8 Roestenberg P，Van Nieuwenhoven FA，Joles JA，et al.Temporal expression profile and distribution pattern indicate a role of connective tissue growth factor(CTGF/CCN－2)in diabetic nephropathy in mice［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2006，290(6):1344 －1354.

9 Riser BL，Najmabadi F，Perbal B，et a1.CCN3/CCN2 regulation and the fibrosis of diabetic renal disease［J］.J Cell Commun Signal，2010，4(1):39－50.

10 Tam FW，Riser BL，Meeran K，et al.Urinary monocyte chemoattractant protein－1(MCP－1)and connective tissue growth factor(CCN2)as prognostic markers for progression of diabetic nephropathy［J］.Cytokine，2009，47(1):37－42.

11 Nguyen TQ，Tarnow L，Jorsal A，et al.Plasma connective tissue growth factor is an independent predictor of end－stage renal disease and mortality in type 1 diabetic nephropathy［J］.Diabetes Care，2008，31(6):1177－1182.

12 Guha M，Xu ZG，Tung D，et a1.Specific down－regulation of connective tissue growth factor attenuates progression of nephropathy in mouse models of type 1 and type 2 diabetes［J］.FASEB J，2007，21(12):3355－3368.

13 Steckelings UM，Rompe F，Kaschina E，et al.The evolving story of the RAAS in hypertension，diabetes and CV disease:Moving from macrovascular to microvascular targets［J］.Fundam Clin Pharmacol，2009，23(6):693－703.

14 Koitka A，Tikellis C.Advances in the renin－angiotensin－aldosterone system:Relevance to diabetic nephropathy［J］.Scientific World Journal，2008，20(8):434 －445.

15 王黨玲，張君，張海領.2型糖尿病腎病相關致病因素分析［J］.河北醫藥，2011，33(21):3297.