重視氯吡格雷的臨床合理化應用

郭藝芳

氯吡格雷是臨床應用最為廣泛的抗血小板藥物之一。多年以來，該藥在心血管疾病的防治中發揮了重要作用。在臨床實踐中，充分合理地應用氯吡格雷對于改善心血管病患者的預后具有重要意義。除特殊說明外，本文中所涉及的氯吡格雷劑量均為75 mg/d，阿司匹林劑量均為75～100 mg/d，華法林的抗凝強度為國際標準化比率 (INR)2.0～3.0。

1 冠心病

1.1 穩定性冠心病 穩定性冠心病是指急性冠狀動脈綜合征(ACS)發病1年后或曾行冠狀動脈血運重建1年后且病情穩定，或冠狀動脈造影證實存在≥50%的狹窄病變和 (或)具有其他證實心肌缺血的證據，且目前病情穩定者。此類患者需長期應用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療，優先選擇前者。

1.2 急性冠狀動脈綜合征

1.2.1 所有ACS患者應在發病初期立即口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg;擬行冠狀動脈介入治療 (PCI)者應口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷600 mg;擬行溶栓治療者應口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷150 mg(＜75歲)或75 mg(＞75歲)。

1.2.2 未接受血運重建的ACS患者，在發病1年內，推薦應用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

1.2.3 接受擇期PCI且植入裸金屬支架的患者，應接受阿司匹林加氯吡格雷雙聯抗血小板治療至少1個月。隨后的11個月內，建議患者繼續上述雙聯抗血小板藥物治療。1年后若病情穩定，則按照穩定性冠心病患者的處理原則繼續治療。

1.2.4 接受擇期PCI且植入藥物洗脫支架的患者，在前3～6個月內，應服用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療。隨后仍建議患者雙聯抗血小板治療直至術后1年。此后若病情穩定，則按照穩定性冠心病患者的處理原則繼續治療。對阿司匹林或氯吡格雷過敏者，可考慮西洛他唑替代治療。

1.2.5 接受擇期PCI治療但未植入冠狀動脈支架者，推薦應用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板治療1個月，此后可阿司匹林或氯吡格雷單藥治療 (優先選擇前者)。

1.2.6 植入裸金屬支架的前壁心肌梗死患者，若伴左心室血栓形成或具有左心室血栓性的高危因素 (左心室射血分數＜40%，左心室前壁或心尖部運動功能異常)，建議應用華法林、阿司匹林與氯吡格雷三聯抗栓治療1個月。第2個月與第3個月，應用華法林與一種抗血小板藥物 (阿司匹林或氯吡格雷)治療。此后建議停用華法林，使用阿司匹林與氯吡格雷兩種藥物抗血小板治療直至術后1年。1年后若病情穩定，則按照穩定性冠心病患者的處理原則繼續治療。

1.3 接受冠狀動脈旁路移植術者 正在接受阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療的患者，若擬行冠狀動脈旁路手術，建議術前停用氯吡格雷5日，但繼續服用阿司匹林。術后應長期服用阿司匹林治療，不能耐受者可用氯吡格雷替代。

2 心房顫動與心房撲動

2.1 非瓣膜病房顫患者，若非瓣膜性房顫卒中風險評分表(CHADS2)評分=0，不主張抗栓治療;若堅持進行抗栓治療，建議僅應用阿司匹林，不推薦聯合使用阿司匹林與氯吡格雷。若CHADS2評分=1分，建議應用抗凝藥物治療。不適于抗凝藥物治療或不同意接受抗凝藥物治療者可聯合應用阿司匹林與氯吡格雷。若CHADS2評分≥2分，應予抗凝藥物治療。不適于或不接受抗凝治療者可聯合應用阿司匹林與氯吡格雷。

2.2 左房室瓣狹窄伴房顫患者應口服抗凝藥物治療。

2.3 伴穩定性冠心病的非瓣膜病房顫患者，僅應用口服抗凝劑即可。不接受或不能耐受口服抗凝藥物者可應用阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療。

2.4 非瓣膜性房顫患者并急性冠狀動脈綜合征和 (或)經皮冠狀動脈介入術。

2.4.1 置入金屬裸支架的房顫患者，若CHADS2評分≥2分，可短期 (4周)進行三聯抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物 (阿司匹林或氯吡格雷)治療1年。此后若患者病情穩定，僅應用華法林長期治療即可。

2.4.2 若CHADS2評分≥2分，置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯抗栓治療 (西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月)，之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療1年。此后若患者病情穩定，僅應用華法林長期治療即可。

2.4.3 若CHADS2評分≥2分，伴有房顫的非ST段抬高心肌梗死患者應聯合應用阿司匹林與氯吡格雷以及抗凝藥物進行三聯抗栓治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和 (或)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，隨后應用三聯抗栓治療 (華法林、阿司匹林和氯吡格雷)至少3～6個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷或阿司匹林治療1年。此后若患者病情穩定，僅應用華法林長期治療即可。

2.4.4 伴房顫的急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑。由于這種聯合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR＞2時不應常規使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST段抬高心肌梗死相同。

2.5 心房撲動患者發生血栓栓塞并發癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。

3 卒中

有非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作 (TIA)者，建議應用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫、或西洛他唑長期治療。上述方案中，優先推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫治療。

4 外周動脈疾病

4.1 推薦有癥狀的外周動脈疾病患者，應用阿司匹林或氯吡格雷長期治療。

4.2 接受經皮腔內血管成形術的外周動脈疾病患者，無論是否植入支架，均應長期應用阿司匹林或氯吡格雷治療。

4.3 外周動脈旁路移植術后患者應長期進行阿司匹林或氯吡格雷治療。若患者接受膝下動脈的旁路手術且植入人工血管，應接受氯吡格雷加阿司匹林雙聯抗血小板治療共1年。

4.4 建議無癥狀性頸動脈狹窄患者應用阿司匹林進行抗血小板治療，不能耐受者可用氯吡格雷替代。有臨床癥狀的頸動脈狹窄或近期曾進行頸動脈內膜剝脫術的患者，應選用氯吡格雷或阿司匹林－緩釋雙嘧達莫復方制劑長期抗血小板治療。

5 主動脈瓣膜置換術后

接受經導管主動脈生物瓣膜置換術的患者，在術后前3個月內建議應用阿司匹林與氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療。

6 其他

在心血管疾病的一級和二級預防中，所有具備使用阿司匹林適應證但患者不能耐受阿司匹林治療時，均可考慮選用氯吡格雷替代。