重癥系統性紅斑狼瘡血栓栓塞性疾病的觀察和護理

牟翠蘭

四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000

重癥系統性紅斑狼瘡血栓栓塞性疾病的觀察和護理

牟翠蘭

四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000

重癥系統性紅斑狼瘡；血栓栓塞；護理

當系統性紅斑狼瘡患者合并重要臟器如腎臟、心臟、血液系統、神經系統損傷或出現危及生命的改變時統稱為重癥系統性紅斑狼瘡。系統性紅斑狼瘡患者的許多臨床并發癥與血栓形成有密切關系，其中以靜脈血栓最為常見。動、靜脈血栓形成可導致心、腦、肺、腎等臟器及神經系統的嚴重損傷和功能障礙，引起一系列臨床表現。2008年1月至2011年12月我科共收15例重癥系統性紅斑狼瘡血栓栓塞性疾病的患者，經過積極治療和精心護理取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者15例，均符合1997年美國風濕病學SLE診斷標準，男2例，女13例。年齡18～48歲，平均30.5歲。SLE病程小于1年9例，大于1年6例。

1.2 臨床表現 本組患者心血管受累者8例，表現為心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難咳嗽；神經系統受累者6例，表現為癲癇發作癥狀：意識突然尚失，兩眼球上翻，牙關緊閉，口吐白沫，全身肌肉呈強直抽搐，雙上肢屈曲，精神障礙癥狀，偏癱等；皮膚和粘膜受累10例，肢體疼痛伴潰瘍及肢端潰瘍和壞疽；肺部受累5例，表現為胸悶，氣促，胸痛，咳嗽，胸膜炎和胸腔積液；腎臟受累9例，表現為水腫、蛋白尿、腎性高血壓，其中3例發展為腎功能衰竭，表現為尿少、無尿；中、高度發熱38℃～41℃者10例；有血液學異常者6例，表現為貧血、白細胞減少、血小板減少。

1.3 治療措施 以加強抗血栓和血管保護治療為基本治療原則。鎮靜、脫水降顱壓、抗感染、糖皮質激素沖擊、免疫抑制劑（環磷酰胺、來氟米特）、靜脈注射免預球蛋白、有效的血漿置換、免疫吸附等治療。

1.4 結果 本組患者14例搶救成功，病情緩解；1例患者腎功能衰竭合并心肌梗死，搶救無效死亡；2例患者搶救后未脫離生命危險自動出院。

2 護理

2.1 一般護理和病情觀察 注意觀察病患的生命體征和意識。觀察雙下肢水腫情況，準確記錄24小時出入量，特別是尿量的觀察，及時做好記錄。觀察有無感染的癥狀，發熱、咳嗽，胸腹痛及消化道癥狀。重視患者主訴，根據患者不適主訴，捕捉病情變化信息，及時報告醫生。囑患者絕對臥床休息，給予低鹽優質蛋白飲食，保證患者安全，防止墜床及意外發生。病床加設護欄，病室準備好各種搶救藥品及器材，如吸痰器、開口器等。加強基礎護理，預防感染及壓瘡發生。

2.2 并發癥的護理

2.2.1 心血管疾病是SLE晚期死亡的主要原因，對有心律失常者，應進行嚴密監護。應定時巡視，測量脈搏、心律、心率，最好進行心電監護，發現惡性心律失常先兆，及時報告醫生處理，并做好急救準備。密切監測血氧分壓變化血液化驗結果。根據病情臥床休息，避免活動過度，減輕心臟負擔。做好心理護理，穩定病人情緒，注意保暖，防受涼。

2.2.2 癲癇大發 立即去枕平臥，將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，把牙墊或開口鉗放置在上下磨牙間，防舌咬傷；及時吸除分泌物，防止窒息或誤吸。迅速給氧，5L/min。立即建立靜脈留置通道，遵醫囑及時有效給予脫水降壓、鎮靜藥物。保持病室安靜，減少探視，各項操作集中進行，動作輕穩，使患者處于安靜、舒適的環境。昏迷者予留置尿管，每日會陰沖洗并更換尿袋，勤翻身防止壓瘡的發生。

2.2.3 脈動脈血栓 囑患者臥床休息，半臥位持續氧氣吸入，遵醫囑應用強心、利尿、減輕心臟前后負荷及降壓等藥物治療。密切觀察病情變化。

2.2.4 腎功能不全 囑患者臥床休息，進低鹽、低脂、優質蛋白飲食，限制液體攝入量，準確記錄24h液體出入量，以減輕腎臟負擔。觀察病情并及時向醫師匯報，積極調整治療方案。

2.2.5 感染 保持病室空氣流通，溫濕度適宜，空氣新鮮，每天開窗通風兩次。每周兩次紫外線照射消毒，每次不少于1h。限制探視，預防交叉感染。注意個人衛生，保持口腔清潔。每日清洗會陰，注意觀察尿色變化。嚴格無菌操作，使用靜脈留置針輸液，減少穿刺次數，需按藥物敏感試驗結果調整抗生素，用藥間隔時間準確。

2.2.6 高熱 體溫高于39℃時，及時給予物理降溫：頭置冰帽，腋下、腹股溝放置冰袋，以減少腦細胞耗氧量，減輕腦損害；及時觀察記錄體溫的變化。慎用酒精擦浴，防止皮疹或血管炎癥狀加重或誘發皮膚瘀斑。

3 飲食護理

飲食給予低脂肪、低糖、富含維生素的飲食，SLE病人50%以上有腎功能損害，蛋白質從尿中丟失而引起低蛋白血癥，故補充足夠的優質蛋白，多飲牛奶、多吃豆制品，魚類等。SLE病人因多數服激素，造成脂肪代謝障礙，形成高脂血癥，應低脂飲食，同時激素可影響胰腺分泌胰島素的功能，使糖的代謝紊亂，應限制糖的攝入量。香菇、芹菜含有補骨素能引起光敏感、面部紅斑、不宜食用。不宜飲酒及抽煙，以免加重病情。

4 用藥護理

4.1 激素是治療SLE的主要藥物，但其副作用多，自行減藥或停藥，導致病情復發或加重。同時告知擅自減藥、停藥的危害性及后果。病人長期使用激素及免疫抑制劑，抵抗力降低，易并發感染，避免勞累、受寒、感冒等，保持口腔及皮膚清潔，服用激素應餐后服，并服用胃藥，補鈣等，防止潰瘍及骨質疏松癥。避免使用誘發狼瘡藥物如青霉素、異煙肼。大劑量激素沖擊治療過程中要注意輸液速度，甲強龍500～1000mg沖擊治療，輸液時間不能少于30min。治療后注意觀察消化道癥狀，給予質子泵抑制劑預防消化道潰瘍。環磷酰胺沖擊治療時，囑多飲水，防止出血性膀胱炎、肝功能損害等。

5 心理護理

因SLE病程長，病情反復，使病人產生多方面復雜心理問題，包括焦慮煩躁，沮喪悲觀，恐懼疑慮，消沉抑郁等。人的情緒可直接影響免疫系統。加強與病人的溝通工作，了解其心理狀態，關心和體貼病人，建立起對醫護人員的信任感和安全感，同時耐心講解SLE的基本知識，消除病人及家屬對SLE的不正確認識和誤解，增強治療疾病的信心，引導病人以積極穩定的心態對待和克服各種不適反應和困難。

6 皮膚護理

抬高患肢，嚴密觀察肢端的血液循環。保持床鋪清潔干燥，肢端保暖，避免外傷和摩擦，以免發生潰瘍。對已發生的潰瘍，加強換藥，嚴格無菌操作避免感染。每周用溫水洗浴，保持皮膚清潔。避免日光照射，外出時應戴寬沿帽或防紫外線太陽傘，穿長袖衣褲。農村患者應避免在太陽下勞作。

7 討論

通過對并發癥實施有效的整體護理措施和嚴密的病情觀察，8例心血管受累，除一例心肌梗死搶救無效死亡外，其余無心率失常發生，先兆癥狀得到及時控制病情穩定。6例癲癇發作者迅速控制癲癇發作，未出現舌咬傷及窒息等不良事件。通過強心、利尿、抗血栓和血管保護等藥物治療后，10例皮膚潰瘍和5例肺部受累的患者無其他并發癥，觀察用藥的效果及不良反應，觀察病情變化及合理用藥，出院后做好出院指導，及時提醒患者定期復查，通過心理護理和健康教育不斷強化患者的遵醫意識，充分調動病人的主觀能動性，從而降低疾病的復發率和并發癥提高病人的生活質量。

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