Halliwick理念及其在水療康復中的應用①

崔堯，叢芳，金龍

·綜述·

Halliwick理念及其在水療康復中的應用①

崔堯，叢芳，金龍

Halliwick理念是一種通過游泳等水中活動來減輕患者的功能障礙、以提高其生活質量的水中運動療法理念。主要內容為旨在教會患者游泳的“Halliwick十點程序”和針對機體功能或結構缺陷的“水中特殊治療”。Halliwick理念可很好地與《國際功能、殘疾和健康分類》相關聯，其療效也已得到越來越多循證醫學研究的支持。

Halliwick理念；水中物理治療；水中運動療法；國際功能、殘疾和健康分類；循證醫學；綜述

[本文著錄格式]崔堯，叢芳，金龍.Halliwick理念及其在水療康復中的應用[J].中國康復理論與實踐,2013,19(3):239-245.

Halliwick理念(Halliwick concept)是指一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和/或學習能力障礙的殘疾人，學會水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術體系及治療理念[1]。現代Halliwick理念主要由兩大系統組成，即“十點程序(The Ten-Point-Programme)”和“水中特殊治療(Water Specific Therapy,WST)”，也可稱之為Halliwick基礎課程和高級課程。前者主要用于教授游泳技能，后者由前者擴展而來，側重于治療身體結構缺陷和功能障礙。兩者間無嚴格界限，在應用時互為補充[2-3]。

Halliwick理念具有扎實的理論基礎和豐富的實踐技術，并能很好地與《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)關聯[2,4]。作為重要的水中運動療法理念，對水療康復影響深遠[1-2,5]。至今，Halliwick理念已形成一系列獨特的分析、評定、治療、記錄及回顧流程，被廣泛應用于兒童康復、神經康復及骨科康復等領域[6-8]。相關臨床研究顯示，Halliwick理念所提倡的趣味性水中活動對患者軀體功能、精神狀態、人格形成、娛樂休閑及社會交往等多方面的學習及康復訓練有正向的促進作用[1,9-10]。

1 發展簡史

1949年，工程師兼業余游泳教練James McMillan為倫敦Halliwick殘疾女童學校組織了一場游泳活動。在此期間，他深切感受到參與者對水中活動的喜愛，認為殘疾兒童應該同正常兒童一樣能夠參加水中活動并從中獲益，因此便立志創建一套用來教會所有殘疾人游泳的技術方法，并希望通過游泳的方式讓殘疾兒童融入當地社區[11-12]。經過不懈的努力，1951年，這套技術初步成型，根據學校名稱命名為Halliwick技術(Halliwick method)；同年，McMillan建立了全球第一家殘疾人游泳俱樂部——Halliwick企鵝游泳俱樂部[12]。隨后，英國各地建立起許多類似的機構，漸漸形成一個覆蓋全國的網絡。為了有效管理這些俱樂部以更好地促進和發展Halliwick技術，1952年5月，英國游泳療法協會(Association of Swimming Therapy,AST)成立，開始定期組織地區內和全國性的游泳比賽及節日活動[12]。目前，該協會在英國擁有106家加盟俱樂部，歐洲其他國家也有類似的組織[2]。

1964年，在瑞士的Bad Ragz地區，McMillan應邀在一次Bobath治療師會議上做了有關Halliwick技術的報告，Halliwick技術從此開始向外傳播[12]。1970年，由McMillan等組建的一個殘疾人游泳團隊成功橫渡英吉利海峽，并取得了第1名的好成績(其他參賽隊伍均由正常人組成)，這極好地詮釋了Halliwick理念中“平等參與”的基本理念[12]。1974年～1979年，McMillan受邀在瑞士Bad Ragaz醫療中心組建水療項目組，該團隊成功開發出一系列基于“Halliwick十點程序”的個體化康復治療方法——水中特殊治療或水中特殊鍛煉(Water Specific Exercise,WSE)[1-2,12]。1986年，首屆Halliwick大會在荷蘭奈梅亨(Nijmegen)召開。

隨著Halliwick技術在全球的蓬勃發展，1994年，國際Halliwick協會(International Halliwick Association,IHA)宣告成立[12]。鑒于Halliwick技術的內涵及應用范圍不斷擴展，IHA決定更其名為“Halliwick理念”，以使更多的從業者能夠在更為廣闊的背景下運用該技術[1,12]。2005年，Halliwick?成為注冊商標，其所有權歸Halliwick基金會(Halliwick Foundation,HF)。2007年，國際Halliwick療法協作網(International Halliwick Therapy Network,IHTN)建立。2010年，國際水療基金會(International Aquatic Therapy Foundation,IATF)成立[2]。今天，世界各地的醫療康復機構、殘疾人學校、特殊教育機構、游泳俱樂部，乃至社區學校都在運用Halliwick理念，使大量殘疾人從中受益[4]。

2 核心理念

自創立以來，Halliwick理念一直秉持“機會平等”的基本理念，認為在水中活動方面，功能障礙者與正常人具有同等的參與機會與權利。其創始人堅信并證明，每個人，包括殘疾人，都能參與水中活動并從中獲益，經過合理的指導，大多數人最終都能獲得在水中獨立活動的能力[1]。

基于上述理念，Halliwick理念將水中訓練對象稱作“游泳者”，無論他能否獨立游泳。大多數受訓者在陸地上活動需借助于輪椅等輔助設備，為使其能在水中徹底擺脫外在限制以獲得最大程度的功能獨立和身心自由，Halliwick理念提倡在整個學習過程中不借助任何輔助設備(如游泳圈、救生衣、漂浮物等)，而是采取“一對一”的基礎工作模式，即一個指導者幫助一個游泳者，由指導者實時給予游泳者適當的最小支持，直至其完全獨立[1]。

同時，Halliwick理念非常重視小組訓練，認為多人同時訓練不僅可以提高受訓者的學習動機和效率，而且還提供了彼此學習、交流和進行社會交往的機會。研究表明，理想的訓練小組應為5對“學習者-指導者”組合，依據受訓者的年齡、水中活動能力及興趣愛好等進行分組。治療時，不同功能水平的小組接受不同難度的訓練，而同一小組內的每位患者所接受的訓練內容大體一致[1]。

此外，Halliwick理念還十分強調訓練的趣味性及游戲在治療中的作用，重視音樂和節律對運動學習的積極影響，提倡寓教于樂，鼓勵指導者在充分了解訓練對象個人能力及興趣愛好的前提下設計具有針對性的游戲及個體化訓練方案，以獲得最佳治療效果[1]。

3 理論基礎

3.1水的物理性質

水的物理性質是水中運動療法的科學基礎，包括水的流體靜力學特性、流體動力學特性及熱力學特性等，如密度、靜水壓、浮力、黏滯性、拖拽效應及比熱等[11,13]。

浮力可以“抵消”重力作用，產生減重訓練的效果，這對于肌力弱的患者十分有益；同時，減重可使肌張力降低：因為受浮力的影響，有關重力的本體感覺輸入減少，加上水環境的溫熱作用，肌張力會相應下降；此外，在浮力的輔助下進行體位轉換較陸上而言難度降低，這將影響前庭系統，促進感覺整合[1]。合適的治療水位對Halliwick技術十分重要，一般而言，第11胸椎水平(T11)是浮力與重力作用的臨界點，當水位高于T11水平時，浮力作用占優，反之，重力作用占優[14]。

在水中運動阻抗較大，因而動作較為舒緩，當患者失去平衡時會有更多的時間做出反應，訓練的安全性相對提高，也可更好地體會和學習相應的動作；其次，大的阻抗使得訓練時能量消耗增大，要達到相同的消耗量，水中運動所需時間較少，這有利于一些不能耐受長時間運動的患者；另外，水環境是一種低力學沖擊環境，發生運動損傷的幾率相對減小[2]。

Halliwick理念運用最多的是一種特殊的流體力學原理——定傾中心效應(metacentric effects)。定傾中心是指浮體因受外力傾斜后，浮力作用線與浮軸的交點。浮體穩定與否，取決于其重心與定傾中心的相對位置。Halliwick技術的精華在于利用定傾中心效應產生的旋轉力矩來進行各個維度的旋轉訓練，如橫向、縱向、混合旋轉控制等[2]。

需注意的是，人體重心及浮心會隨著姿勢改變和呼吸運動而呈節律性變化；相應地，在運用Halliwick技術時，治療師的指導和輔助也應動態調整[2]。

3.2運動理論

Halliwick技術從陸上運動療法中借鑒了大量的理論和技術。例如，它將水中運動訓練視為一個在特殊水環境中進行的由患者主動參與的運動學習或再學習過程[1]。在Halliwick理念中，既可以利用原始反射誘發所需動作，又可以利用定傾中心效應訓練平衡能力，也可以選擇性地加強肢體近端及軀干中軸部位的運動控制，還可以進行等張訓練、等長訓練、開鏈運動、閉鏈運動等。需注意的是，Halliwick治療技術并不是傳統陸上運動訓練在水中的重復，而是根據水環境的特點有所改進。為促進運動輸出和感覺輸入，Halliwick訓練大都是主動和動態的，但也有靜態的成分，如特定肌肉的選擇性收縮和特定關節的穩定性訓練[2]。

3.3其他

Halliwick理念的理論基礎主要為流體力學和人體力學，同時，教育學、人體發育學、神經生理學及心理學等背景知識也對其有所影響[5]。例如，教育學中提倡的“多鼓勵，少斥責，在嘗試與失敗中進步”的教育理念就在Halliwick理念中廣為應用，尤其是對兒童的康復。此外，動態系統模型理論(Dynamic Systems Model,DSM)及ICF理論等也對Halliwick理論體系的建立及知識技能的系統化起到重要作用[2]。

4 Halliwick十點程序

經過反復的試驗與改進，James McMillan等將教授殘疾人游泳的技術方法總結為10個要點，稱為“十點程序”，這一結構化學習進程是整個Halliwick理念的基礎與核心[1]。與創立之初相比，當代“十點程序”在專業術語及排列順序等方面有所變動，調整后的10個步驟依次為：①心理調適(mental adjustment,MA)；②矢狀旋轉控制(sagittal rotation control,SRC)；③橫向旋轉控制(transversal rotation control,TRC)；④縱向旋轉控制(longitudinal rotation control,LRC)；⑤聯合旋轉控制(combined rotation control,CRC)；⑥上浮(upthrust,Up)；⑦靜態平衡(balance in stillness,BS)；⑧湍流中滑行(turbulent gliding,TG)；⑨簡單前進(simple progression,SP)；⑩基本Halliwick動作(basic Halliwick movement,BHM)[2]。

改動主要表現在，新的“十點程序”刪除了原先的第2項——“脫離(disengagement)”，即“鼓勵學習者嘗試離開指導者去進行獨立活動，消除對他人的依賴，以獲得身體和精神上的獨立自主”[1-2]；“獨立”是進行其他所有活動的前提，而主動失去平衡后能自行重獲該平衡的能力是在水中獨立的基礎[1]。新觀點認為，脫離進程貫穿于整個學習過程，它包含于“十點程序”中的每一點，因此不應獨立成項。在每一訓練階段的最后，患者都應能獨立而熟練地完成相應的動作[2]。

在實際應用中，這10個步驟又被簡化為“心理適應”、“平衡控制”和“運動”3個訓練階段，也有人將其分為4個階段，即心理調適階段、平衡恢復階段、抑制階段和促進階段；其中，抑制指消除不必要的運動，以保持靜態平衡與體位和姿勢的穩定，促進則是指從一個穩定位置啟動有目的的自主運動，如游泳及前進等[2-3]。

4.1心理調適

對于人類而言，水是一個陌生的環境，加之對溺水的恐懼，使得開始階段在水中活動要比在陸地上更為困難，潛在危險也更大。一旦進入水中，游泳者必須學會隨時對新的環境、狀況及任務做出適當的反應[1]。只有適應了水環境并感覺舒適，才可能自由地在其中活動。因此，初學者要先經歷一個心理適應階段，其主要任務是利用各種方式(如游戲、活動、交談等)使游泳者學會適應水的特性，包括浮力、靜水壓、黏滯性、密度、光線折射、慣性和定傾中心效應等[1]。

心理適應貫穿于整個學習過程。例如，呼吸控制是該階段最重要的任務，也是保障安全的基礎。治療師應首先教會游泳者如何保持安全的呼吸位置，以及在失衡時如何重獲此位置[11]。安全的呼吸意味著每次吸氣都應在空氣中進行，而不能在水下。此外，良好的呼吸控制還需要良好的頭頸部及軀干控制，以使口鼻能在合適的時間露出水面。呼吸控制的學習既可以作為一個獨立的技能進行訓練，如在水面上吹氣、在水中吐氣或吹乒乓球等，也可與其他訓練結合起來，如與游泳動作結合進行肢體動作及呼吸的配合訓練，或坐于淺處池底練習呼吸控制[1]。

4.2矢狀旋轉控制

矢狀旋轉是指沿矢狀軸在冠狀面內向左右兩側的轉動。例如直立位下頸部側屈以使耳朵浸于水中；直立位下向側方移動；直立位下向左右側屈身體或進行體重轉移；側臥位兩腿交替進行蹬車動作并沿矢狀軸擺動；坐位下進行體重轉移和軀干側屈拉伸[1]。

4.3橫向旋轉控制

橫向旋轉是指沿冠狀軸在矢狀面內向前后方向的轉動。例如直立位低頭吹泡泡；從直立位轉換體位到仰漂于水面；從仰臥漂浮位恢復到直立位；維持穩定的直立姿勢并避免身體前后晃動，避免跌倒及后退；在治療師支撐下身體沿冠狀軸前后擺動等[1]。

4.4縱向旋轉控制

縱向旋轉是指沿垂直軸在橫斷面內的轉動，可在直立位或水平臥位進行。例如直立位下原地轉動(向后、向左、向右等)；從面部浸于水下的俯臥漂浮位轉換到面朝上的仰臥漂浮位；游泳時旋轉軀干以進行呼吸；兩腿交替屈伸使身體沿垂直軸轉動等[1]。

4.5混合旋轉控制

混合旋轉控制是指將上述3種旋轉動作任意結合的能力，可使游泳者在水中控制各個自由度的運動。例如從池邊坐位進入泳池向前漂浮并旋轉至仰臥漂浮位；向前倒下時旋轉軀體恢復至仰臥位；抓住池邊的扶手并站起來；游向池邊時改變方向等[1]。

4.6上浮

在浮力的作用下，任何密度小于1的物體浸于水中時都會上浮。人體的平均密度約為0.974，因此，大多數人都可漂浮于水面上。該階段的主要任務是讓游泳者相信水能支撐自己漂起來，因為人們一般都認為自己會在水中沉下去。經過正確的引導和嘗試，學習者會漸漸意識到他們會在水中浮起來而非沉下去[1]。

上浮的例子有：游泳者用腳蹬離池底并且感受到水可以將他們托起來(兔子跳)；從池底撿東西并體會被浮力帶到水面的感覺(池底撿物)；潛水時很難一直待在水下，放松便能浮向水面等[1]。

4.7靜態平衡

靜態平衡是指在水中保持靜止放松的身體位置及姿勢，并能維持一段時間。該階段的訓練可在各種體位進行，如仰臥位、俯臥位、坐位、直立位等[1]。“先平衡、后運動”，良好的平衡控制是其他活動的基礎，良好的平衡要求受訓者在精神及身體控制上都達到獨立。也有人稱此階段為“抑制階段”，即通過抑制不必要的運動來保持平衡和姿勢穩定[2]。

漂浮是靜態平衡的一個例子，如水平位漂浮、垂直漂浮和蘑菇漂浮(mushroom float)。蘑菇漂浮指雙手抱膝、背朝上漂浮于水面。當受訓者的靜態平衡能力提高到一定程度時，治療師可利用湍流或定傾中心效應對其進行干擾，如患者保持沿中線對稱的漂浮位或直立站立位，治療師通過制造湍流對其進行干擾，并囑患者盡力保持不動[1]。

4.8湍流中滑行

進行湍流中滑行時，指導者用手在游泳者的肩部下方制造湍流并向后移動，通過湍流帶動仰漂于水面的游泳者移動。指導者和游泳者之間沒有任何肢體接觸，運動完全通過湍流的引導來實現?；兄杏斡菊弑仨毮軌蛴行Э刂撇槐匾纳眢w轉動，且不能做任何推進動作[1]。

4.9簡單前進

簡單前進是指做簡單的推進動作，可以是上肢、下肢或軀干的運動。例如水平仰臥位下，通過兩手劃水或腿部上下打水來向前推進[1]。

4.10基本Halliwick動作

也稱基礎游泳動作(fundamental swimming movement, FSM)。需要更為復雜的協調運動，通常包括手臂出水、入水、抱水、劃水，腿部打水和滑行等[1]，如簡化式仰泳等。

掌握上述“十點程序”的所有技能后，游泳者便可在水中獲得功能獨立，能夠參加各種各樣的水中活動，如游戲、潛水、游泳、比賽等[1]。需要說明，上述10個步驟并非界限嚴格的獨立內容，而是有所重疊；訓練也無需嚴格按順序進行，可根據學習者的具體情況靈活掌握，對訓練內容及順序進行個體化調整[1,11]。

5 水中特殊治療

“Halliwick十點程序”的主要目的是教會患者游泳。然而，對于治療師來說，教授游泳并不是最終目的，大多數患者也對學習游泳技能不感興趣[3]。因此，Halliwick高級課程中加入了許多實用的治療技術，使水療師能更好地借助水環境的特性來改善運動訓練效果[3]。

Halliwick康復治療技術的主體是“水中特殊治療”，它是“十點程序”的延續和擴展。為滿足治療需要，其理念和方法有所轉變，例如，“十點程序”禁止使用漂浮物等輔助設備，而在水中特殊治療中則會用到許多輔助設備，如游泳圈、漂浮物、水中障礙物、水中平衡木、水中平衡板等；又如，“十點程序”重視團體訓練和小組活動，而水中特殊治療更強調“一對一”的個體化訓練；再如，從介入時間來看，水中特殊治療一般介入較早，而“十點程序”介入較晚[1-2]。

在發展過程中，水中特殊治療借鑒了許多其他水療技術和陸上康復理念，如Bad Ragz泳圈治療、Bobath理念、神經肌肉本體感覺促進技術(PNF)、運動再學習等[1]。Halliwick治療技術伴隨著整個康復醫學的發展而發展，并不斷從先進的康復理念中汲取營養。

為進一步增強療效，Halliwick治療技術也常與其他水中及陸上運動療法技術合用，如在進行兒童康復時，常與多感官治療(Snoezelen therapy)、引導式教育、音樂療法等康復技術相結合；而在進行成人康復時，常與Wastu、Ai Chi及關節松動術等康復技術合用[2]。

基于水環境和水中運動的特點，Halliwick理念將平衡控制和核心穩定性作為其主要關注點，因此，下面著重介紹水中障礙訓練(aquatic obstacle course)和水中核心穩定性訓練(aquatic core stabilization training)[15]。

5.1水中障礙訓練

水環境是訓練平衡功能的良好介質，因其具有較大的阻力和較小的力學沖擊，這使得在水中訓練時運動較為舒緩，動作幅度較大，同時也更為安全，尤其有利于早期康復。

障礙訓練利用結構化或個體化的障礙場地來訓練患者在障礙環境中的平衡和協調能力。研究表明，陸上障礙訓練有助于改善平衡和協調功能，并能降低跌倒風險[16]。Halliwick理念將障礙訓練引入水療之中，借助由水中平衡板、水中平行杠及各式各樣的水下障礙物等搭建的障礙場地，可在水中模擬日常生活環境進行各種障礙訓練，以便在一個較為安全的環境中進行針對性的平衡策略練習[2]。訓練時難度漸增，由靜態到動態，由輔助到獨立，由深水區到淺水區。系統的水中障礙課程在改善平衡功能，尤其在預防老年人跌倒方面很有意義，與陸上障礙訓練相互配合，療效更佳[1-2]。

5.2水中核心穩定性訓練

Halliwick技術十分重視姿勢控制訓練，因為游泳時軀干必須足夠穩定，四肢才能高效地推進。早在創始之初，McMillan就觀察到，姿勢穩定性差是導致患者“不穩定、不安全、不獨立”的主要原因。他指出，良好的姿勢穩定性是在水中安全而獨立地運動(行走、跑步、游泳等)的基礎。“十點程序”的核心思想便是，先獲得穩定的姿勢控制，而后進行獨立運動。這種重視姿勢控制的思想與普拉提等強調的核心穩定技術不謀而合[2]。

作為“十點程序”的延續，水中特殊治療更加強調姿勢控制與核心肌群的強化訓練，其內容包括一系列的核心穩定性訓練[2]。如今，陸上核心穩定性訓練越來越受重視，與之相應，Halliwick理念也更加強調水中核心穩定性訓練。

5.3其他

在水中，由于缺少固定點，人體處于亞穩態平衡狀態，此時平衡在小幅度范圍內被不斷破壞又不斷重建，這就需要肌肉(尤其是軀干肌)的持續活動做出調整，以保持這種不穩定的動態平衡[2]。從這種意義上講，可將Halliwick技術視為在減重環境下進行的強制運動訓練[1-2]。

6 ICF在Halliwick理念中的應用

如上所述，Halliwick治療項目種類豐富，數量眾多，如何有效地將這些項目組織起來并對其進行分類管理十分關鍵，ICF提供了一個良好的選擇[2]。參照ICF，可先將所有Halliwick治療項目按功能、活動和參與3個水平分為3大類，再具體細分到各大類中的每一小項。例如，各項旋轉控制(矢狀、橫向、縱向、混合)就被劃分在“活動水平”下的“改變身體位置”；而“上浮”、“靜態平衡”和“湍流中滑行”則歸屬于“活動水平”下的“保持基本身體位置”；“呼吸控制”訓練屬于“功能水平”下的“呼吸功能”；“水中核心肌群強化訓練”屬于“功能水平”下的“肌肉力量功能”；參加游泳等水中活動則歸在“參與水平”?？偟膩碚f，“十點程序”主要集中于活動和參與水平，而“水中特殊治療”側重于身體功能和結構水平[1-2]。

ICF可用以指導康復治療，在制定康復計劃時，為每一位患者設定的Halliwick治療目標都應與ICF目標相關聯。也可根據ICF解釋水療原理，將水中運動療法的特點視為背景環境的改變，即從陸上環境轉為水中環境。此外，為響應世界衛生組織(WHO)的號召，更好地推廣和應用ICF，Johan Lambeck等正在積極研發基于ICF的Halliwick評定方法，目前已形成草案。參照ICF進行Halliwick評定、治療及療效評估已成為水療康復的研究熱點和發展趨勢[2]。

7 臨床應用

7.1臨床思維

Halliwick理念推薦使用“以解決問題為中心的方法(problem solving approach)”進行臨床推理，通過有序分析每個患者的潛能和限制條件，從Halliwick“十點程序”和/或水中特殊治療中選擇相應的治療項目，并以一定的組合順序對疾病進行系統性干預，以幫助患者提高功能獨立水平[2]。

需要說明的是，每一治療項目都有多方面的訓練效果；同一項目應用于不同的患者時，其側重點不同。因此，在選擇時應根據每位患者的具體情況對每一項目進行綜合分析，以制定出具有針對性的個體化治療計劃[2]。例如橫向旋轉控制，在感覺方面，可改善視覺追蹤，促進平衡覺等感覺整合；在運動方面，可促進上肢伸展動作與軀干屈曲動作的協調，并通過更好的腹部活動促進直立位下的軀體穩定性；在認知方面，可減少仰臥位下的恐懼心理，使患者意識到自己可以安全地在這一姿勢下活動；在言語方面，旋轉時伴隨的吐氣動作(吹泡泡)可以改善呼吸控制[6]。

7.2康復評定

一般來說，水中運動療法的評定包括陸上評定和水中評定兩大部分，其中，陸上評定內容及方法與常規陸上運動療法基本一致。

總的來說，可用于評價水中運動能力的量表較少，且多處于發展階段，尚不成熟，主要有以下幾種可供選擇。①英國游泳療法協會開發的基于Halliwick“十點程序”的評定方法，該方法根據評定結果對不同功能水平的患者佩戴不同的徽章或做出不同的標記(如佩戴不同顏色的泳帽)，并根據安全等級來確定訓練小組的規模及看護比例，以便分級管理。目前，該評定方法尚未進行過信度和效度檢驗，其嚴謹性有待檢驗[2]。②水中獨立性測試量表(Aquatic Independence Measure,AIM)，內容包括“沿泳池行走3 m”、“向水中呼氣(吹泡泡)連續5次”、“從1 m深的池底撿起一個物品”等共計22項，有研究表明它與粗大運動功能測試量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)及兒童殘疾評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory, PEDI)之間有著顯著的相關性，其信度和效度較好[2,17]。③Alyn水中適應性測試(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)，共27項，內容涵蓋從“對水的一般適應”到“蛙泳”等具體泳姿，評分分4級，對應的分值為0、1、2、3，得分越高，功能越好，最高分為81分。分2個版本，分別稱為WOTA1和WOTA2，其中，前者是后者的簡化版本，專為無法聽從口頭指令的兒童設計。此方法經過信度和效度的檢驗，具有良好的重測一致性，且與GMFM相關性高，是目前水療領域應用較廣的評定量表[2,18-19]。④基于ICF的評定，內容主要涵蓋“呼吸功能(b440)”、“改變基本身體位置(d410)”、“保持身體位置(d415)”、“行走、移動和自我轉移(d420、d450、d455)”等共8大項，目前正處于開發之中，尚不成熟，暫無相關的信度、效度研究[2]。

對水中運動療法而言，一個重要的問題是在水中獲得的運動能力提高能否轉移到陸上并應用于日常生活之中。上面提及的水中運動評定結果與陸上評定結果之間具有良好的相關性，從一個側面說明了水中訓練確實有助于改善陸上運動能力[17,19]。

7.3治療計劃

Halliwick治療計劃是臨床決策過程的體現。為獲得預期的治療效果，必須進行有效的資料收集、臨床評價，制定出合理的治療計劃，按計劃進行訓練并做合理的記錄；同時，治療過程中還需根據訓練效果和其他影響因素隨時調整治療方案。總的來說，Halliwick治療計劃主要包括6個部分：①訓練目標；②旋轉平面；③開始姿勢；④訓練模式；⑤治療技術；⑥治療模式[14]。

7.4臨床記錄

合理的記錄可以確保訓練的科學性及有效性，對科研及療效改進起到重要的推動作用。

臨床記錄是對治療過程的概括性描述與分析，是治療計劃的體現。典型的Halliwick治療記錄包括：①患者的基本狀況，如年齡、性別、職業、發病情況、現存功能狀況等；②病情分析；③存在的問題點；④針對性的訓練目標；⑤大體訓練計劃；⑥治療細節。原則上，每次訓練都應做簡要記錄，記錄內容參照上述治療計劃的6部分，最好定期進行評價(陸上和水中)和記錄[14]。

8 臨床研究

Halliwick理念是一種應用廣泛的臨床治療方法，已有臨床研究支持其療效。但從循證醫學的角度來看，這些研究的證據等級相對偏低，且數量有限，因此，急需更多的高質量循證醫學證據來檢驗Halliwick技術的真實療效并指導臨床應用[2,9,20]。

8.1兒童康復

Getz等的Meta分析顯示，水療干預對運動神經或神經肌肉損傷患兒有一定療效，在功能和活動水平方面均有提高，但所參照的原始研究證據等級普遍較低，水療在兒童康復方面的循證醫學證據比較薄弱，仍需進一步研究[21]。Dimitrijevi?等研究表明，以Halliwick理念為主的水療干預有助于提高腦癱患兒的陸上和水中粗大運動能力[19]。

國內李初陽等報道，在常規康復的基礎之上，利用Halliwick技術練習游泳對于改善學齡期腦癱兒童的運動功能，尤其是平衡和協調功能有一定的作用[22]。侯曉暉等研究發現，常規康復療法結合Halliwick技術能明顯改善痙攣型腦癱兒童的步態功能[23]，提示Halliwick技術是學齡期痙攣型腦癱兒童康復的一種有效方法和手段。

Bumin等報道1例利用Halliwck技術治療Rett綜合征患兒的個案，經過8周的治療后，患者的刻板運動減少，攝食行為和手功能顯著改善，步行時的平衡功能有所改善[24]。Dornelas等利用Halliwick等水療技術治療Jarcho-Levin綜合征患兒，結果顯示，經過4個月的治療，患者的關節活動度、肌力、日常生活能力等有所提高[25]。

此外，Halliwick理念也被應用于孤獨癥、廣泛性發育障礙、唐氏綜合征等的康復治療中[26-27]。

8.2神經康復

Mehrholz等的Meta分析表明，水中運動(Halliwick理念是其主要組成)在改善腦卒中患者日常生活活動能力(ADL)和肌力恢復方面效果顯著，但步行能力、姿勢平衡和整體健康方面無顯著提高[28]。Paizan等的研究表明，傳統陸上運動療法聯合水中運動療法有助于提高腦卒中患者的功能活動水平及ADL[29]。

Loureiro等利用Halliwick技術對7例處于Hoehn-Yahr分級Ⅱ期的帕金森患者進行治療，每次治療30 min，共10次，結果發現，患者的縱向旋轉能力顯著提高，同時患者的訓練動機和興趣增強[30]。Vivas等的研究發現，與常規陸上康復相比，以Haliiwick技術為主的水中運動療法在改善帕金森患者姿勢穩定性及姿勢控制方面效果更佳[31]。

8.3骨科康復

Silva等將16例脊髓損傷患者分為2組，實驗組進行為期4個月、每周2次的游泳訓練，實驗前后使用功能獨立性量表(FIM)進行評定，結果顯示，實驗組在轉移、整體運動得分和總分方面提高更大，提示游泳是一種改善身體狀態和功能活動能力的有效方法[32]。

Halliwick技術也應用于纖維肌痛、脊柱側彎、風濕性關節炎、骨性關節炎、下腰痛等的康復治療中[20,33-35]。

8.4其他

Halliwick理念也應用于心肺康復、運動損傷康復、疼痛管理等領域[36]。

9 小結

綜上所述，Halliwick理念是在綜合了流體力學、生物力學、神經生理學、心理學、教育學等背景知識基礎上開發的一種“心理-感覺-運動學習策略”[14]。作為一種重要的水療技術，已被廣泛應用于小兒腦癱、腦卒中、脊髓損傷、運動損傷等疾病的康復治療及正常人群的健身鍛煉中[11]。Halliwick技術通過有針對性的水中運動，結合水的理化性質及機械刺激，來增強肌力、提高耐力、擴大關節活動度、改善姿勢和運動控制、增強平衡及協調能力、提高心肺功能、促進感覺整合。小組訓練的模式還有助于改善患者的心理狀態、增強自尊自信、提高學習及社會交流能力。此外，通過水中運動訓練獲得的運動控制能力可不同程度地轉移到日常生活中去，進而提高患者的ADL，改善其生活質量[1]。

與其他水療技術相比，Halliwick理念最突出的特點是治療過程與娛樂休閑活動相結合，重視小組活動和群體訓練，強調治療師要引導患者發掘其自身潛能以最大程度地主動參與水中活動。Halliwick理念理論先進、操作性強、療效確切，在國外水療康復中應用十分廣泛，有“水中Bobath療法”之譽。國內由于水中運動療法尚處于起步階段，對此尚無系統性的介紹和應用。目前，國際Halliwick研究領域的熱點為ICF在Halliwick理念中的應用以及循證水療實踐的研究。

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Halliwick Concept and Its Application in Aquatic Rehabilitation(review)

CUI Yao,CONG Fang,JIN Long.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

The Halliwick concept is a kind of aquatic kinesitherapy concept to reduce disability and improve quality of life through activities in water such as swimming.It mainly includes the Halliwick Ten-Point-Programme aimming at teaching siwmming and the Water Specific Therapy focusing on impairments of body functions or body structure.The Halliwick concept can be relatead to the International Classification of Functioning,Disability and Health very well,and its therapeutic effects has been supported by more and more evidence-based-studies.

Halliwick concept;aquatic physiotherapy;aquatic kinesitherapy;International Classification of Functioning,Disability and Health;evidence-based practice;review

R493

A

1006-9771(2013)03-0239-07

2012-09-02

2012-10-30)

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院理療科，北京市 100068。作者簡介：崔堯(1988-)，男，陜西西安市人，治療師，主要研究方向：水療康復。通訊作者：叢芳(1966-)，女，遼寧大連市人，博士，主任醫師，主要研究方向：康復醫學與理療學。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.03.010