乳腺癌相關上肢淋巴水腫的中西醫治療進展①

孫韜，沈洋

1 病因病機認識

1.1 現代醫學觀點

乳腺癌在生長過程中，隨著癌腫的增大，可能發生區域淋巴結轉移。同側淋巴結是主要的轉移途徑，部分也可向內乳淋巴結轉移；癌細胞通過以上兩站轉移至鎖骨上淋巴結，繼而通過胸導管或右淋巴導管侵入靜脈血流，導致遠處轉移。隨著病情進展，腋窩主要淋巴管被大量癌細胞阻塞，可致上臂淋巴回流障礙而引起上肢水腫；若腫大淋巴結壓迫腋靜脈，可引起上肢青紫色腫脹；若臂叢神經受侵或被腫大淋巴結壓迫，可引起手臂及肩部感覺和運動障礙。

術后發生腫脹主要是因為腋窩淋巴清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，導致間質液中蛋白濃度增高，濾過壓增加；由于血漿蛋白減少，膠體滲透壓差降低，毛細血管滲透性增強，離開毛細血管的液體量增加，最終出現水腫。

1.2 中醫觀點

乳腺癌屬中醫“乳巖”范疇，文獻中出現過的“石癰”也包括乳腺癌。中醫認為，氣滯血瘀是乳腺癌上肢水腫發病的主要病因病機。術前癌腫為有形實邪，隨轉移而阻滯經脈與絡脈，阻礙氣機運行，進而導致血瘀水停，發生水腫，屬“實性水腫”。乳腺癌術后耗傷氣血，損傷脈絡，致瘀血內停，氣虛無力推動血行，血行不暢，脈絡瘀阻加重，血不利則為水；氣虛致水液不能敷布而停滯，溢于肌膚而生水腫，屬“虛性水腫”。

2 治療方法

2.1 現代醫學觀點

目前淋巴水腫的治療尚缺乏特效治療手段，故多采用綜合性的治療措施，一般分為物理治療、藥物治療、手術治療和其他療法四大類，對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的早期輕型病例，國內外學者均傾向于首選保守療法，多數輕、中度上肢腫脹者可在術后數月內自行緩解。嚴重腫脹者則很難治愈。保守治療無效時，可選擇手術治療。手術雖不能治愈上肢腫脹，但與其他方法結合可以顯著減少水腫復發。

2.2 中醫觀點

治療以辨證論治，根據虛實不同，分別予以益氣活血化瘀、通絡利水消腫為主。實驗證明，活血化瘀藥能阻止癌細胞在微循環中的停留、聚集和種植，從而減少癌瘤轉移率；同時可以改善微循環，增強血管通透性，改善實體瘤的局部缺氧狀態，提高放化療敏感性。中醫治療主要以內服中藥湯劑、中成藥靜脈注射和針灸推拿聯合治療為主。

3 中西醫治療措施

3.1 物理治療

物理治療適用于早期水腫，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的早期輕型病例首選物理療法。物理療法內容包括避免過重體力勞動、保護患肢、臥床休息、肢體按摩、患肢抬高、壓迫療法(彈力繃帶、彈力套袖或淋巴壓力循環驅動)以及烘綁、微波照射等。對Ⅰ、Ⅱ級水腫療效較好，Ⅲ級水腫療效較差[1]。

3.1.1 氣壓療法 氣壓療法主要是將淋巴水腫肢體置于可充氣的袖套內，間歇加壓充氣，擠壓腫脹的肢體，將水腫液擠入血液循環，使水腫消退；然后選擇合適的彈力繃帶包扎肢體，保持擠壓后水腫消退的療效。此法適用于淋巴水腫早期，明顯的皮下纖維化發生前最有效。包括單腔、多腔、分段式、梯度式壓力泵等，其優點在于袖套等對肢體敷貼度好于繃帶，針對水腫程度可個體化控制氣壓及治療時間，壓力更強，對淋巴液有更強的回收作用。缺點在于不能持續使用，停用易復發。有報道稱可引起頑固性疼痛及神經壓迫癥狀，對晚期淋巴水腫效果有限[2]。王嶺等應用此法治療50例患者，總有效率88%，可減少腫脹肢體體積30%～47%[3]。

3.1.2 復合理療法 復合理療法是通過局部按摩、功能鍛煉和彈力繃帶壓迫，減輕局部組織的充血，改善局部微循環，促進淋巴液回流，可有效減輕淋巴水腫程度。按摩是國際淋巴協會認為最有效治療淋巴水腫的方法之一。目前不僅按摩手法多種多樣，而且發展出正負氣壓按摩儀、淋巴水腫治療儀等治療儀器。但其原理基本相同：過向心的按摩，使受阻的淋巴管網擴張，增加殘存淋巴管功能，使淋巴液順利引流，消除或減輕水腫。其優點在于手法輕柔靈巧，能對不同部位、不同阻塞程度的腫脹采用不同手法，治療更加個體化，患者依從性好，短期或早期療效肯定。但如果淋巴管網閉塞時間較長，甚至已經纖維化，則效果十分有限。這時如強行按壓，則會導致組織破壞，蛋白滲出增加，反而加重水腫。

功能鍛煉能增強肌力，避免肌肉萎縮，促進淋巴液回流，促進血液循環，增強淋巴管及血管新生，有效回收蛋白質等組織液。目前在此基礎上發展出新的鍛煉方式，如配合用彈力繃帶或彈力襪、適當的全身有氧運動、科學的康復體操等均有效果。

3.1.3 烘綁療法 1964年由張滌生根據祖國傳統醫學原理首先應用。治療時將患肢伸入烘療機的烘箱內，用遠紅外線或微波加熱烘烤，烤箱內溫度平均為80℃，每天1 h，連續20次為1個療程，治療后用彈力繃帶包扎，夜間松開繃帶，抬高患肢。張滌生等采用此法治療98例患者，患者肢體淋巴水腫明顯消退，患肢周徑縮小，對于控制丹毒發作非常有效[4]。其治療機制是通過熱效應、生物學效應和機械壓力效應，共同促進淋巴管的再生，增強淋巴管輸送淋巴液的能力，達到治療淋巴水腫的目的。

3.1.4 循經揉壓、艾灸療法 王天松等采用循經揉壓及艾灸，循經取穴：天泉、曲澤、大陵、勞宮、中沖；先采取揉壓法從天泉穴開始揉壓至中沖穴，對大陵、勞宮應重壓，然后將艾條點燃，在距穴位1寸左右進行艾灸，順序則從中沖穴到天泉穴，每個穴位灸5～10 min，灸至皮膚紅暈為度。每日1次，連續治療15 d，治療組優于對照組[5]。

3.2 藥物治療

3.2.1 利尿劑 利尿劑是最早用于消除淋巴水腫的藥物之一，起效快，可短期消腫；但高蛋白淋巴液增加了組織間蛋白濃縮，加速了皮下纖維化的進程，很快導致再次水腫[6]，甚至引起感染。由于使用不當可造成低血壓、脫水、體內電解質及體液平衡失調，加重水腫肢體的炎癥反應和纖維化程度而逐漸被淘汰[7]。目前已經禁用于滲出性淋巴水腫。

3.2.2 苯吡喃酮 苯吡喃酮具有加強巨噬細胞活性，促進蛋白質降解，使蛋白質分解后被吸收入血，降低組織間肢體滲透壓，從而有利于組織內水分的吸收，減輕組織水腫，用于治療高蛋白水腫。但其起效慢，效果不是十分理想，長期效果未見報道，僅作為治療淋巴水腫的輔助用藥[8]。

3.2.3 七葉皂甙鈉 七葉皂甙鈉能使機體提高促腎上腺皮質激素(ACTH)和糖皮質激素血漿濃度，促進血管壁增加前列腺素F2(PGF2)分泌，清除機體內自由基，能抗炎，抗滲出，提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進淋巴回流，改善血液循環和微循環，并有保護血管壁的作用，局部有軟化、溶解瘢痕的作用，能夠預防及治療水腫[9]。

3.2.4 內皮細胞保護劑 如微粒化黃酮(MPFF)，此類藥物屬黃酮類化合物，降低血管通透性，增加血液流速，增強淋巴管運動及淋巴液引流速度，保護內皮細胞毛細血管與靜脈內皮細胞，減輕水腫。目前正進一步研究。

3.2.5 中醫成方 中醫對局部水腫有著悠久的歷史，而古代的經方驗方有著較好的療效。一般以補氣行血、活血化瘀、利水滲濕為大法。

吳玉華等以調和肝脾、益氣活血、利水消腫為法則，以當歸芍藥散加味治療38例，總有效率86.8%[10]。周月芬運用補陽還五湯加味內服、外洗，并配合患肢功能鍛煉，與單純功能鍛煉對照，治療1個月，治療組總有效率為93.7%，對照組總有效率為59.1%[11]。鄭武等對治療組給予內服血府逐瘀湯加減結合患肢功能鍛煉，總有效率為93.3%，對照組總有效率為60.0%[12]。羅雪冰以補陽還五湯加味治療后，顯效17例，有效39例，無效8例，總有效率為88.9%[13]。萬曉燕等以桃紅四物湯加味治療，21例中顯效3例，有效16例，無效2例，總有效率90.5%[14]。許志萍在術后常規治療的基礎上以五苓散為主方酌加活血之品，對照組采用術后常規治療的基礎上服用螺內酯、呋塞米，治療組療效優于對照組[15]。姬廣偉等基礎治療采用口服螺內酯、氫氯噻嗪，同時紅外線局部照射患肢30 min；治療組在此基礎上給予逐瘀利濕煎口服，治療組療效優于對照組[16]。

3.2.6 中醫自擬方 自擬方往往以通絡活血、涼血化瘀或溫陽行氣化瘀為主；由于患者往往伴有嚴重氣虛，故以大劑量的黃芪補氣為先，再根據辨證論治的原則加減變化，長期服用療效往往優于單純的脫水劑。

謝丹等使用乳癌消腫湯治療23例，以生黃芪、忍冬藤為主，配合黨參、白術、川芎、當歸、赤芍、桂枝、地龍、扁豆，有效率為86.9%；對照組采用按摩加功能鍛煉，有效率為43.5%[17]。趙玲用自擬理氣活血湯治療，以穿山甲、桃仁、紅花、當歸、川芍、香附、牛膝、澤蘭、醋柴胡、郁金、赤芍、車前子加減，治療10 d為1個療程：顯效12例，有效16例，無效2例，總有效率為93.3%[18]。王曉露等自擬通絡化瘀湯為基礎方加減，藥用黃芪、全當歸、紅花、川芎、赤芍、桑枝、皂角刺、川牛膝、路路通、穿山甲、澤瀉、九香蟲、生甘草，前2次取汁分早晚口服，第3次加少許米醋煮熱后外敷患肢，14 d為1個療程，對照組口服呋塞米20 mg，螺內酯40 mg，配合抬高患肢、按摩肢體；治療組優于對照組[19]。唐漢鈞擬通經活絡，利濕消腫，處方常用桑枝、赤芍、紅花、益母草、桃仁、忍冬藤、茯苓皮、絲瓜絡，療效顯著[20]。王志華以活血化癖通絡、解毒利水消腫為法則，方用當歸、川芎、姜黃、絲瓜絡、雞血藤、半枝蓮、露蜂房、馬鞭草、漢防己、白術、桑枝；患肢紅腫明顯的，加丹皮、赤芍、金銀花、白花蛇舌草、黃柏；腫硬呈象皮樣，加地龍、僵蠶；上肢腫脹發涼，面色蒼白，舌淡者，加黃芪、桂枝；抑郁，心煩不寐者，加合歡皮、郁金。治療15 d后顯效12例(腫脹完全消退或減輕1級)，有效7例(腫脹減輕但未達1級)，無效2例，總有效率93.3%[21]。

3.3 手術治療

大部分患者進行反復多次治療，最終仍肢體腫脹，嚴重纖維化，不得不借助手術治療。手術治療的目的是希望通過降低淋巴系統的負荷(去除水腫增生的病變組織)或提高淋巴系統轉運能力(促進淋巴回流、重建淋巴通道)來達到治療淋巴水腫的目的。是晚期重度淋巴水腫目前唯一明確有效的治療方法。

3.3.1 去除病變組織 手術切除治療淋巴水腫歷史悠久，有部分切除、皮下剝離、肢體自體皮回植及游離植皮等。此類手術創傷大、并發癥多，而且病損組織難以完全切除，需多次手術，遠期效果差，已基本上不再使用。

負壓抽吸法于20世紀80年代后期開始用于臨床。應用抽吸法可以清除淤積于皮下組織內的淋巴液和增生的脂肪組織，有效地減輕肢腫脹，改善外形。手術后可以控制丹毒發作，與壓迫療法相結合，可有效防止淋巴水腫復發。Brorson等應用抽吸法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫28例，療效明顯，未發生并發癥，最大抽吸量達3850 ml[22]。負壓抽吸法適用于淋巴水腫的脂質腫脹階段，對纖維化明顯的淋巴水腫效果不理想。施越冬等應用負壓抽吸結合瘢痕松解加皮瓣轉移治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者10例，取得較好的療效[23]。此手術方法通過皮瓣的橋接作用，帶動局部淋巴管再生，在局部建立新的淋巴循環側支，改善回流；并通過皮瓣自身較為豐富的毛細血管及淋巴管引流淋巴液，達到治療淋巴水腫的目的。

3.3.2 促進淋巴回流 淋巴水腫臨床表現僅為皮下軟組織內淋巴液蓄積、脂肪和纖維組織增生，不涉及深筋膜以及深筋膜下的肌肉組織，因而嘗試在皮下埋植引流物，以及溝通淺深筋膜，試圖將淺筋膜內的淋巴液引流到深筋膜，經深筋膜內回流，創建功能性淋巴引流[24]。國內肖能坎等應用背闊肌肌皮瓣移植治療12例乳癌術后上肢淋巴水腫，術后47 d消腫率達64%，術后1年達67%，隨訪1～3年未見復發[25]。通過肌皮瓣豐富的毛細血管將溢到術區的淋巴液吸收回流入體循環，肌皮瓣內的毛細淋巴管也可以吸收少量淋巴液。

3.3.3 重建淋巴回流通道 通過手術重建淋巴回流通路，使淤滯的淋巴液直接轉流進靜脈。主要用于手術后非淋巴轉移導致的淋巴回流障礙。

3.3.3.1 淋巴管-靜脈吻合術(LVA) 陳振光報道LVA治療10例乳癌術后淋巴水腫，6例經1～3年隨訪，5例有效。沈文彬等治療乳癌根治術后淋巴水腫30例，隨訪2周～10個月均有效；12例經3～12年隨訪，有效率83.3%。因此，LVA可作為乳癌術后淋巴水腫治療的首選方法。腫脹較健側不超過8 cm者，療效較為理想[26]。Campisi等對625例行LVA治療，經過25年隨訪觀察，83%的患者術后患肢腫脹體積平均減少了67%，85%的患者不再進行保守治療[27]。還報道32例集束LVA后，隨訪9～15年，19例患者肢體周徑縮小，丹毒發作完全控制，明顯改善；9例患者部分改善；僅4例術后無效[28]。

3.3.3.2 靜脈代淋巴管移植 由于靜脈在解剖及功能上與淋巴管有許多相似之處，如瓣膜結構、回流方向等，且淺表靜脈取材方便，來源廣泛，供區不會遺留靜脈回流障礙。因此自體靜脈移植是橋接淋巴管的最好代用品。

李圣利等對9例患者移植大隱靜脈代替淋巴管，遠端與上肢淋巴管吻合，近端與頸外靜脈或者頭靜脈吻合，術后上肢淋巴水腫消退顯著，經3～21個月隨訪，淋巴水腫得到有效控制，療效穩定[29]。此方法可使淋巴液從淋巴管到靜脈單向流動，而不能反流。

3.3.3.3 淋巴結移植 淋巴結在淋巴液引流轉運過程中起泵作用。加強泵的力量有助于吸收滯留于組織間的淋巴液，從而消除淋巴水腫。Becker等利用顯微外科技術將腹股溝區淋巴結轉移至腋窩，治療患者24例，經過5年隨訪，10例患者的上肢周徑恢復正常，12例上肢周徑明顯減少，2例效果不明顯；術后淋巴閃爍造影技術證實，轉移淋巴結功能正常[30]。此方法長期效果穩定[31]。

3.4 其他

3.4.1 介入化療 吳少平等采用Seldinger技術經皮股動脈穿刺插入導管，導管頭端置于患側鎖骨下動脈，造影后，越過椎動脈開口行肱動脈暫時外壓阻斷，緩慢灌注藥物，藥物為多柔比星60 mg/m2，氟尿嘧啶脫氧核昔1.0 mg/m2，米西林10 mg/m2或順鉑40 mg/m2(2例)，治療間隔時間均為1個月，取得滿意療效[32]。鎖骨下動脈灌注化療技術簡單，操作時間短，對患者損傷小，能顯著提高患者生存質量；與全身化療相比，其毒副反應較輕，尤其是惡心、嘔吐等消化道反應明顯減輕，易被患者接受，可以作為治療乳腺癌繼發上肢腫脹的首選療法之一。

對乳腺癌淋巴轉移導致的水腫，部分患者可通過二線或三線化療及分子靶向治療(視免疫組化情況)等獲益，雖在臨床上取得一定療效，由于化療方案的個體化，尚未形成較為成熟的共識，且暫無相關大型臨床報道及統計數據。

3.4.2 基因治療 血管內皮生長因子(VEGF)家族對胚胎形成或腫瘤增殖過程中血管、淋巴管生成的促進作用早已被證實。在此基礎上Jeltsch等證實VEGF-C與受體FLt-4結合，能特異性作用于淋巴系統[33]。動物實驗證實，其過度表達導致淋巴管內皮增生和管腔擴大。設想可以利用VEGF-C選擇性誘導淋巴管增生治療淋巴系統缺陷疾病。將VEGF-C基因通過腺病毒載體注入小鼠皮下，能引起皮膚的淋巴管增生，說明其選擇作用在機體確實存在。

Yoon等發現，單次注射VEGF-C即能逆轉動物模型中慢性淋巴水腫所造成的組織形態畸形[34]。Liu等將VEGF-C基因腺病毒載體注入，治療動物繼發性淋巴水腫，也證實效果顯著；并且體外實驗證實，其促進淋巴管增殖的作用可維持30 d，基本滿足體內新生淋巴管網構建時間[35]。在體外用VEGF-C誘導骨髓干細胞向淋巴管內皮細胞分化增殖成功，有望用于淋巴水腫的治療[36]。但這一療法的體內效果尚未證實,是否會影響原發腫瘤的治療效果亦有待研究。

3.4.3 中成藥靜脈注射 樊曉濱采用復方丹參注射液靜滴，如并發癥癥狀較重，增加丹參注射液12 ml，同時加服血府逐瘀口服液，治療16 d，療效優于使用抗生素對照治療[37]。黎漢忠等用電針配合復方丹參注射液治療，總有效率為86.4%，對照組口服雙氫克尿噻、安體舒通，總有效率為45.0%[38]。

4 小結及展望

乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫是乳腺癌術后康復治療中的熱點和難點，目前已經形成了早期、長期、聯合、個體化治療的共識。根據患者淋巴腫脹的程度以及引起淋巴腫脹的原因，以中西醫聯合治療為主，在早中期可以物理療法加中藥口服、外敷，后期腫脹嚴重可行手術或中藥靜脈注射為主，而頑固的水腫在以上治療方法無效下可以嘗試介入化療、二線或三線化療、基因治療、分子靶向治療(視免疫組化情況)等。

單一的治療方法很難讓患者獲益，根據患者的體質進行中醫辨證，綜合應用物理療法、手術加上中藥湯劑能最大限度地解除患者痛苦，提高患者生存質量。

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