保險行業人身殘疾標準的國際比較研究與對策分析①

孫剛，單鵬

人身殘疾保險(又稱傷殘保險)是保險行業重要服務內容，不同的保險公司對此開發了不同的保險產品。如何科學有效地評定殘疾的類別與等級，是實施保險服務的基礎。

保險行業人身保險殘疾標準是用于評定由于保險合同約定意外傷害因素引起人身殘疾程度和給付的標準。因意外導致殘疾的風險是人身保險產品的基本保險責任和給付內容，也是保險產品保障功能的重要體現。因此，殘疾給付標準的科學性和合理性，對于保險理賠評估和被保險人權益保障具有至關重要的作用。

我國現行由中國人民銀行1998年發布的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》[1]，對于統一殘疾給付標準、規范意外險市場發展、促進保險保障功能發揮起到的積極作用[2]。但伴隨保險覆蓋面不斷擴大，特別是現代殘疾觀的建立和功能與殘疾分類標準的推廣和應用，推動了殘疾標準的規范化與標準化，不同的行業建立了各自的行業標準，如國家道路交通、職業工傷殘疾評定標準。保險行業的原有標準已難以適應保險市場實際和消費者需求，經常引發保險理賠糾紛和爭議，也引起了一些媒體、律師和消費者的質疑。為此，本研究比較分析有關國家主要保險市場對于人身保險殘疾的評定標準，并就我國保險行業殘疾標準的修訂提出建議[3]。

1 有關國家和地區保險行業殘疾標準的比較

有關國家對保險合同中殘疾程度和給付比例均形成一定的市場標準，但是各國保險業殘疾標準的統一性、權威性以及內容范圍有很大差異。根據是否制定統一的殘疾給付行業標準、是否借鑒國家社會保障相關標準等維度進行分析，我們可以把各國做法大致分為三種類型。

1.1 制定統一的保險行業殘疾行業標準，未參照政府社會保障標準

這一類型主要包括我國內地(1998年央行發布)、臺灣地區以及韓國，均由國家保險監管機構制定形成行業殘疾給付規范，指導行業各家保險公司統一遵照執行，確保被保險人的利益得到有效保護。

1.1.1 中國內地 我國內地在人身保險業務經營中使用的殘疾給付標準主要依據中國人民銀行于1998年發布的《殘疾程度與保險金給付比例表》，具體分為7個殘疾等級34個殘情項目，1999年中國保監會予以轉發。但此后，特別是近些年來，隨著《中華人民共和國殘疾人保障法》的實施以及相關配套措施的完善，中國殘疾人保障事業得到了快速發展。特別是針對殘疾人各項權益保障，國家有關部委對殘疾分類及等級評定出臺了相關標準。2002年，公安部發布《道路交通事故受傷人員傷殘評定》[4-5]，將殘疾劃分10個等級、410項殘情條目，涵蓋身體11大部位；2006年，人社部發布《勞動能力鑒定，職工工傷與職業病致殘等級》[6]，將殘疾劃分10個等級、572項殘情條目，涵蓋器官損傷、功能障礙、醫療依賴、護理依賴、心理障礙5大門類。相對于上述國家標準，我國保險業殘疾標準的等級劃分跨度較大、殘情條目少、認定標準寬泛，由于與國家標準之間存在差異，經常引起殘疾鑒定爭議與訴訟；在司法審判中，往往以國家殘疾鑒定標準做出判決證據，保險業自身的殘疾標準處于被動局面。

1.1.2 中國臺灣地區 由于臺灣投保人與保險公司曾在意外險殘疾理賠認定方面產生諸多爭議，為維護被保險人的權益，最大程度地減少理賠糾紛，臺灣“行政院”金融監督管理委員會于2006年修訂并實施了《傷害保險單示范條款》及《旅行平安保險單示范條款》，特別就附表《殘疾程度與保險金給付表》進行大幅修正：由原來的6級28項修正為11級75項，總計新增殘疾項目42項，殘疾程度被進一步細分。同時，臺灣“行政院”金融監督管理委員會考慮到現行各保險公司的傷害保險及旅行平安保險的費率仍有空間覆蓋修正條款所增加的殘疾給付項目，故決定行業不調整費率。

1.1.3 韓國 在韓國，由于壽險公司與非壽險公司使用的殘疾給付表不一致，導致消費者在購買、理賠時候感到困擾。于是韓國保險監管部門出面進行協調，并于2005年頒布了統一的給付表。自此無論壽險公司還是非壽險公司都統一使用該給付表。新修訂的給付表較之2005年之前使用的給付表更為詳盡，包含了眼、耳、鼻、咀嚼、言語、毀容、背部、骨骼、胸腹臟器和泌尿生殖系統、上肢、下肢、足、指、趾、神經和精神系統障礙等十多個項目。在韓國，保險客戶也曾投訴保險業的殘疾標準與韓國其他國家殘疾標準存在諸多不同，但韓國保險業仍然堅持商業原則和行業自有標準，與政府頒布的其他方面(如工傷、交通意外)的法定殘疾標準及等級設置均差異較大。

1.2 未制定統一的保險行業殘疾行業標準，公司參照政府社會保障標準自行擬訂

這一類型的保險市場盡管沒有完全統一的殘疾標準給付表，但各家商業保險公司使用的殘疾給付標準相互之間差異不大，并且與一些商業保險以外領域，特別是政府出臺的關于工傷殘疾評定標準較為接近。主要代表是新加波和中國香港地區。

1.2.1 新加坡 新加坡的很多保險公司都是比照該國的工傷賠償法令中關于工傷等級的標準，制定公司保險合同中涉及的人身殘疾給付規定，一般包括視、聽、語言、肢、手、足等部位的20多項。因此，即使未制定行業統一標準，各公司間差異也不大。此外，新加坡普通人身意外傷害保險的條款中都包含有一張保險利益給付表。表中通常包括三部分保險利益的給付比例：意外死亡、意外全殘和意外部分殘疾；其中，意外全殘相當于我國原《殘疾表》中的第一級，而意外部分殘疾相當于二～七級的殘疾程度。1.2.2香港特別行政區 香港特區政府勞工法的雇員補償條例對工傷的損傷等級進行了詳細分類，政府有關交通意外殘疾的評定也是參照該條例的損傷類別表。總體來說，香港各保險公司制定的殘疾標準與政府頒布的損傷類標準，在分類和比例上的相似程度很高。香港雇員補償條例對工傷的損傷等級共分48項，每一項還會細分子項，但保險公司殘疾給付表的條目數量均少于政府的上述標準。當地保險業采取相互學習參考的模式，并隨著業務實踐和時間的推移，公司間差異越發不明顯。主要分為視、聽、語言、肢、手、足等項目，部分項目再細分為數小項，基本在20余項。

1.3 保險公司不參照國家社會保障標準獨立擬定殘疾給付標準

一些國家和地區保險監管機關并未制定行業統一標準，各保險公司也不具體參照國家社會保障標準的情況，主要代表是日本、德國和北美。

1.3.1 日本 日本的社會保障體系較為成熟，同時也比較復雜，在不同領域往往使用不同的殘疾等級標準，并且相互之間存在較大差異。例如國民年金的等級共有2級17項，而工傷的等級則多達14級128項。在壽險領域，盡管沒有任何權威機構頒布統一的人身險殘疾給付表，但是基本上所有的壽險公司所使用的給付表都是相同的，并且許多年來該給付表也沒有明顯變化，均包含6級43項。

1.3.2 德國 德國的社會保障體系十分成熟，對于工傷和其他情況造成的殘疾均制定了完善的法規制度。德國政府設立了專門的殘疾鑒定部門，根據醫生的報告把殘疾程度分為20～100級：100級為最嚴重等級，包括智商(IQ)在60以下，嚴重言語障礙、上肢和下肢缺失等；20級為最輕等級，包括視力喪失(最佳矯正視力為0.1～0.4)等。上述殘疾分級與商業保險公司所使用的保險殘疾標準相差甚遠，相對于保險公司更加復雜，覆蓋面更廣。德國各家保險公司之間殘疾標準差異不大，均包括上肢、上臂、前臂、手、拇指、示指、其他手指、大腿、小腿、足、第一足趾、其他足趾、眼、聽覺、嗅覺、味覺等部位以及具體的比例。

1.3.3 北美地區 在美國和加拿大等北美市場上，政府制定了統一的雇員工傷損害賠償標準，而保險公司的意外傷害保險的賠付比例表，在結構和內容上都與政府的標準存在較大差異，相互間的參考意義不大。同德國市場一樣，美國和加拿大的意外傷害保險市場賠付標準也不存在統一的認定標準，但多數保險公司都在使用類似的賠付比例表，一般為10～20項主要殘疾項目。

表1 相關國家和地區保險行業殘疾給付標準比較

2 國際或區域性保險行業殘疾標準比較對我國制定新的保險行業人身保險殘疾標準的啟示

通過上述相關國家和地區性保險殘疾標準的比較分析，我們可以得出如下的啟示。

由于各國市場需求、經營歷史、社會習慣與國家社會保障標準等因素的差異和綜合作用，盡管2001年世界衛生組織頒布了新的功能和殘疾分類標準——《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[7]，并建立了統一的殘疾術語和基于身體結構與功能、活動和參與以及環境因素的殘疾模式[8]，但該模式如何應用于保險行業仍有待于進一步研究[9]。

各國在應用ICF的理論與方法時，采取因地制宜原則，根據具體情況制訂具體的標準細則。這些細則的最低標準各不相同，需要分析各國的政治、經濟以及社會發展的狀況以及文化習慣和社會保險水平[10-11]。

以保險行業而言，有關國家或地區保險機構參照國家法律或者法規，制定商業性的保險殘疾標準，這些標準仍然與國家的保障性標準有著巨大差異。這說明保險行業的殘疾標準與保障性的殘疾標準具有本質的差異性，商業保險中運用的殘疾標準具有特殊性。

各國均將明顯的、易于鑒定和識別的、且發生率較高的殘疾項目納入保險服務的范圍，但并非采用國家社會保障領域殘疾標準中采用的全覆蓋原則。這種做法，符合保險作為社會保險補充的性質，也將更加有利于理賠實踐與產品定價[12]。

3 我國1998年版保險行業殘疾標準存在的主要問題分析

1998年由人民銀行發布的《人身保險傷殘程度與給付比例表》執行十多年來，在承保、理賠和法務實踐上遇到了諸多問題；事實上，世界各國在此項行業標準的應用上也曾經或仍然面臨著諸多爭議和討論。我國現行的保險業殘疾標準以及未來的修訂主要面臨兩個核心問題。

3.1 有關殘疾的內容無法適應保險市場的現實需求

1998年版人身險殘疾給付標準強制要求保險公司使用。但隨著社會保險制度的迅速普及和保障程度的提升，特別是國家《勞動能力鑒定，職工工傷與職業病致殘等級》(以下簡稱“工標”)和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(以下簡稱“道標”)的實施，首先導致商業保險領域的團體人身保險產品及條款殘疾責任無法滿足市場需求。因此，多數公司采取特別約定、放松核賠標準或開發以上述標準為基礎的新產品，來滿足企業客戶的現實需求。為此，一些公司不得不在一定程度上違反監管規定開展業務；另一方面，在后期的理賠操作中不得不采取通融、協議賠付的形式解決由于目前殘疾責任不足產生的矛盾，因此在日常經營中處于不利的地位。

3.2 與國家社會保障性殘疾標準較大差異且易引發理賠糾紛和客戶爭議

與上述通用“道標”、“工標”等國家社會保障性殘疾標準相比，目前保險業使用的人身險殘疾給付標準在等級設置和給付項目上存在巨大差異。目前我國人身保險殘疾標準只有7個等級34項，而“工標”和“道標”都為10級，給付項目均超過100，經常出現“工標”評定為某個等級的殘疾，但根據人身險殘疾給付標準不能評殘的情況。由于國家標準的全面普及和客戶對一般殘疾的認識，極易引發理賠糾紛。常見的索賠爭議主要集中在功能部分喪失，未達到條款“完全喪失”的約定，例如各大關節喪失50%～70%功能、單個手指斷裂后再植功能部分喪失、中樞神經傷害造成的運動及功能障礙等，這些殘疾屬于“工標”的八級、九級、十級殘疾，但目前的人身險殘疾給付標準中未包括上述殘疾項目[13]。

4 中國保險行業殘疾標準制訂應注意的問題

結合我國1998版殘疾標準存在和面臨的核心問題，我國保險監管機關和保險行業協會正在積極推動相關修訂工作，修訂工作勢在必行。參考國際發展的經驗，我國保險行業殘疾標準的修訂應該注意如下問題。

4.1 注意殘疾保險與國家社會保障性殘疾標準的本質區別

是否應與國家社會保障標準保持一致，是多方關注的焦點和我國人身保險殘疾評定工作不能回避的問題。實際上，除香港地區和新加坡由保險公司參照國家有關標準自行制定行業殘疾標準外，臺灣地區、日本、德國以及北美保險市場殘疾標準與國家有關標準均無可比性。商業保險與國家社會保障殘疾標準在評定目的、適用范圍、原則和方法上均有本質差別，根本的原因在于兩者分別遵循著商業保險風險定價原則和國家社會福利保障原則，兩者的差異需要業內外和廣大消費者客觀認識和正確理解。保險作為社會保障的補充，相關的重點保險項目與保險程度應該與社會保障性項目有所區別，并相互補充[14]。

4.2 根據社會經濟活動的發展適當擴大殘疾覆蓋范圍是修訂的必然要求

根據我國保險市場和相關司法實踐的客觀情況，基于商業保險作為我國基本社會保障重要補充的定位，在堅持商業保險經營規律和特質的原則下，一定程度上比照國家有關標準進行殘情條目設置，合理對接國家道路交通、職業工傷殘疾評定標準，以盡量避免由此產生理解偏差和理賠糾紛，成為科學完善和有效執行人身保險殘疾評定標準的客觀選擇。新標準應當以“人的全面風險保障”為工作方向和出發點，切實擴大保險傷疾覆蓋門類和條目，細化原有殘疾分類和描述方法，在殘疾等級上進一步延伸至8～10級，在有效控制風險的前提下，適當拓展神經系統、皮膚等殘疾門類。

4.3 殘疾標準的執行和推廣需要建立一系列配套措施

保險殘疾標準將主要應用于意外傷害保險業務，標準的推廣和執行將作為整個意外險市場標準化建設的一個重要組成部分。需要進一步加強行業基礎數據積累、規范和應用，切實提高意外險行業標準化管理水平，特別是要著力推廣理賠管理規范化。行業協會應研究制定殘疾評定實施細則和操作規范，探索建立殘疾評定爭議協調機制，開展全行業各層級和條線的培訓宣導。加強對第三方鑒定機構和法醫系統人員的培訓與推介，促進新標準的廣泛認可，減少由于第三方的認定標準差異而產生的糾紛和訴訟成本。在全行業建立和推廣使用統一的殘疾賠付編碼技術，提高殘疾理賠口徑的標準性和數據的規范性，為未來研究意外險殘疾發生率、加強產品檢測和評估、完善意外險產品定價機制建立堅實的基礎。

此外，針對處于放開市場狀態的意外險產品個性化充足、標準化程度低的情況，探索研究能為主要類別意外險制定示范條款，推動產品通俗化和標準化，提升保險消費者權益，提高廣大人民群眾對意外險產品的認知和知識普及[15]。

[1]莊洪勝,戴曉明,張穎.人身保險殘疾程度與保險金給付比例表[M].北京：人民法院出版社,2005.

[2]翁小丹.人身意外傷害和健康保險[M].北京：中國財政經濟出版社,2007.

[3]楊立雄,蘭花.中國殘疾人社會保障制度[M].北京：人民出版社,2011.

[4]莊洪勝,劉志新,吳立濤.交通事故侵權責任損害鑒定與賠償[M].北京：中國法治出版社,2010.

[5]國家技術監督局.道路交通事故受傷人員傷殘評定[S].GB18667-2002.

[6]國家技術監督局.勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘程度鑒定[S].GB/T16180-2006.

[7]世界衛生組織.國際功能、殘疾和健康分類[S].日內瓦：世界衛生組織,2001.

[8]邱卓英.《國際功能、殘疾與健康分類》研究總論[J].中國康復理論與實踐,2003,9(1)：2-5.

[9]邱卓英,丁相平.《國際功能、殘疾和健康分類》應用指導(四)[J].中國康復理論與實踐,2003,9(4)：278-281.

[10]邱卓英,張愛民.《國際功能、殘疾和健康分類》應用指導(一)[J].中國康復理論與實踐,2003,9(1)：20-34.

[11]邱卓英,張愛民.《國際功能、殘疾和健康分類》應用指導(三)[J].中國康復理論與實踐,2003,9(3)：171-175.

[12]Cieza A,Stucki G.張靜,陳迪,邱卓英,等,譯.國際功能、殘疾與健康分類：發展過程和內容效度[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1)：11-16.

[13]李沁燚,邱卓英,董向兵.基于ICF的殘疾標準內容分析與比較研究[J].中國康復理論與實踐,2013,19(1)：22-25.

[14]邱卓英.國際社會有關殘疾發展的重要文件——世界衛生組織、世界銀行共同發布首份《世界殘疾報告》[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6)：508-511.

[15]劉志新,孫秀君.人身傷殘鑒定賠償法律適用[M].北京：人民法院出版社,2005.