霉酚酸酯治療原發性腎病綜合征40例

張 艷 李元春 何 靜 (齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

原發性腎病綜合征(PNS)主要的臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫，對患者生活質量有較大的影響。近年來研究發現，霉酚酸酯可以通過選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖，對免疫反應起到抑制作用，且其細胞毒性作用弱，研究已證實，霉酚酸酯在治療器官移植、狼瘡性腎炎等腎臟疾病中療效顯著〔1～3〕。本研究通過對霉酚酸酯治療PNS的治療效果進行評價，為臨床治療提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年1月就診于我院并確診為PNS的40例患者，其中男23例，女17例，年齡23～59〔平均(41.3±6.5)〕歲。所有患者均經臨床表現，實驗室檢查及病理學檢查確診，符合中華醫學會相關診斷標準。

1.2 研究方法 采用潑尼松和霉酚酸酯聯合治療方法對入組患者進行治療，霉酚酸酯劑量為1.0～2.0 g/d，治療3個月后逐漸減量，治療時間不小于6個月;潑尼松給予20～60 mg/d，每日最大量不超過60 mg。對所有入組患者進行定期隨訪，觀察并記錄臨床變化，治療6個月后，對血漿白蛋白、24 h尿蛋白含量變化進行比較。

療程滿6個月時，對治療效果進行判定。如果尿蛋白定量轉陰，血清白蛋白升至正常，定為完全緩解;如果尿蛋白下降至原來的50%及以上，血漿白蛋白雖未升至正常，但較治療前升高，定為部分緩解;如果尿蛋白下降未超過原來的50%定為無效。所有入組患者均按照知情、同意、自愿原則，簽署入組知情同意書。排除繼發性腎病綜合征、遺傳性疾病家族史、急性感染性疾病及其他合并癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，數據資料以±s表示，采用兩樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后患者血漿白蛋白、24 h尿蛋白含量的變化 治療6個月后，血漿白蛋白〔(34.7±5.7)g/L〕、24 h尿蛋白〔(1.3±2.7)g/24 h〕均與治療前〔(23.5±6.8)g/L，(8.2±1.4)g/24 h〕相比有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 臨床治療療效評定 完全緩解24例(65%)，部分緩解10例(25%)，無效6例(15%)。

3 討論

大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為PNS的主要臨床表現，由于系膜細胞增生及免疫循環復合物的沉積、基底膜增厚等，腎小球基底膜通透性增高，血漿白蛋白通過基底膜丟失，當丟失量超過沖吸收率時，尿中蛋白增多，如果病情繼續發展，會導致腎小球硬化及腎間質纖維化，最終引起慢性腎功能衰竭。引起PNS的腎小球疾病其發病機制主要涉及免疫反應，與免疫機制異常有關，因此，治療PNS主要是通過抑制免疫反應來達到治療效果。在臨床上常用的藥物有糖皮質激素和環磷酰胺等。根據對激素治療的反應情況，可以將PNS分為激素敏感性、激素依賴型和抵抗型。其中激素依賴型、激素抵抗型及對激素治療反應差者稱為難治性腎病綜合征，常見的病理類型包括膜性腎病、局灶性節段性硬化、膜增殖性腎小球腎炎等，臨床實踐證實單獨應用激素治療效果不佳。對難治性腎病患者進行長期隨訪發現，聯合應用皮質激素和環磷酰胺在改善患者的生存質量、預后方面具有顯著的作用。但是這兩種藥物長期應用均可以帶來不良反應。如皮質激素長時間應用可導致骨質疏松、股骨頭壞死、滿月臉、向心性肥胖等，而環磷酰胺能抑制骨髓造血，導致白細胞減少，易并發感染等。

有研究采用霉酚酸酯聯合中等劑量的糖皮質激素對PNS治療，發現在治療后第3個月，患者的治療效果最為明顯。霉酚酸酯經口服用后，在體內迅速進行水解為霉酚酸，霉酚酸是霉酚酸酯的活性代謝產物，在體內具有免疫抑制作用，可以可逆性的抑制鳥嘌呤核苷酸經典合成途徑中的限速酶——次黃嘌呤核苷酸脫氫酶，但是對補救途徑無影響〔4〕。次黃嘌呤核苷酸脫氫酶不能正常發揮其作用，將會影響鳥嘌呤核苷酸的合成，作為級聯反應，DNA和RNA合成也會受到干擾。淋巴細胞需要的嘌呤核苷酸的合成具有兩種途徑:經典途徑和補救途徑，淋巴細胞所需要的嘌呤核苷酸主要是通過前者合成，而中性粒細胞等其他細胞可以通過兩條途徑合成所需的核苷酸，因此，霉酚酸酯的免疫抑制作用主要是通過抑制淋巴細胞的嘌呤核苷酸形成而實現的〔5〕。

霉酚酸酯由于其生物利用度高、特異性強，副作用小〔6〕，得到了廣泛的應用。在治療器官移植、狼瘡性腎炎等腎臟疾病中都有較好的療效。對霉酚酸酯和環磷酰胺在治療狼瘡性腎炎中的作用進行評價發現，環磷酰胺治療狼瘡性腎炎的總誘導緩解率比霉酚酸酯療效要差，而且霉酚酸酯治療組感染、白細胞減少、閉經等情況較環磷酰胺組發生比例低〔7，8〕;研究還發現，在腎移植術后，及時應用足量的霉酚酸酯，可有效減少環孢素A(CsA)的用量、降低CsA的全血濃度，使其毒副反應發生率降低，并使移植腎功能的到顯著的改善，在預防急性排斥反應具有良好的效果〔9〕。

綜上所述，霉酚酸酯治療PNS，可有效的減低蛋白尿，提升血漿白蛋白水平，發揮保護腎功能作用。進一步探討其使用指征，解決長期使用產生的耐受性問題，將使霉酚酸酯在治療PNS中發揮更好的作用。

1 安玉玲，蔡常潔，張婷婷，等.霉酚酸酯用于肝移植術后慢性腎功能損害患者的療效分析〔J〕.中華肝膽外科雜志，2011;17(11):894-7.

2 劉志紅，黎磊石.霉酚酸酯在重癥狼瘡性腎炎中的應用〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2002;11(6):537-8.

3 王小琴，王長江，袁 軍，等.霉酚酸酯治療特發性膜性腎病的薈萃分析〔J〕.中華腎臟病雜志，2010;26(2):91-4.

4 沈 琪，盧思廣，趙 彤，等.霉酚酸酯治療原發性腎病綜合征的系統評價〔J〕.中國全科醫學，2006;9(24):2009-14.

5 劉 浩.新型免疫抑制劑雷公藤內酯醇及霉酚酸酯藥理機制的研究〔D〕.南京:南京大學，2000.

6 劉光陵.小兒腎病綜合征的免疫治療〔J〕.中國全科醫學，2006;9(6):443-5.

7 陳明玉，孫樂棟，趙 佳，等.霉酚酸酯與環磷酰胺治療彌漫增生性狼瘡腎炎的Meta分析〔J〕.西安交通大學學報(醫學版)，2008;29(5):549-55.

8 楊 蓉，李向培，陶金輝，等.環磷酰胺與霉酚酸酯治療狼瘡腎炎的療效及不良反應評價〔J〕.中華風濕病學雜志，2010;14(11):783-5.

9 霉酚酸酯聯合低劑量環孢素A對改善移植腎功能及預防急性排斥反應的作用〔J〕.中華器官移植雜志，2008;29(4):100-1.