改良頸后路雙開門椎管擴大成形術治療頸2、3椎管狹窄癥的臨床觀察

安全明 顧 銳 趙建武 (吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

頸椎管狹窄癥是由先天或后天因素造成的頸椎椎管、神經根管的容量減少，導致脊髓及神經根受壓而產生臨床癥狀的一組綜合征〔1〕。多見于老年人，好發部位為中下頸椎，以4～6節段最多見，而頸2、3椎管狹窄發病率較低，文獻中報道較少。本文主要通過對我院2011年1月至2013年1月頸2、3椎管狹窄癥的病人進行療效觀察，分析改良頸后路雙開門椎管擴大成形術治療頸2、3椎管狹窄癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者22例，男17例，女5例，年齡54～77〔平均(63±8.2)〕歲，病程6 h～30年，平均1.7年，外傷后出現神經癥狀5例，其中頸椎后縱韌帶骨化2例，多節段間盤突出2例，發育性椎管狹窄1例;無外傷病人17例，其中頸椎后縱韌帶骨化10例，多節段間盤突出2例，發育性椎管狹窄4例。病例中的主要的臨床表現有:頸椎酸痛、僵硬，活動不靈活;四肢麻木疼痛麻木無力;手握力減退，精細動作差，持筷不靈活或不能持筷行走不穩，伴有“踩棉感”，上樓困難;胸腹部束帶感，會陰部感覺減退，肛門外擴約肌功能障礙，排尿、排便困難。查體時出現上運動神經元損害的體征，如四肢肌力減退，肌張力增高，髕腱反射、跟腱反射亢進或活躍，四肢、軀干淺感覺減退，髕陣攣、踝陣攣陽性，Hoffmann征陽性的癥狀。

1.2 影像學檢查 所有患者均行頸椎正側位、頸椎CT檢查，21患者行頸椎MRI檢查(其中1例病人頸動脈狹窄，帶頸動脈支架，無法行核磁檢查)，檢查發現:頸椎生理曲度減少或消失，骨質增生，椎間隙變窄，椎管矢狀徑/椎體矢狀徑≤0.75，頸2、3椎管軸位像脊髓受壓最窄處椎管前后距離為3.91～9.31 mm，平均7.92 mm。CT及MRI檢查顯示:硬膜囊明顯受壓，病變節段變形、變細，腦脊液信號中斷，其中12例后縱韌帶骨化癥，4例多節段頸椎間盤突出退變(大于3個節段)及4例及先天性頸椎管狹窄癥患者。5例外傷病人中脊髓髓內有不同程度的髓內異常信號。

1.3 治療方法及評價 對于3例急性脊髓損傷在8 h的病人給予甲潑尼龍沖擊治療，30 mg/kg在15 min內靜脈滴注，生理鹽水維持 45 min，然后按照 5.4 mg·kg－1·h－1維持 23 h，蘭索拉唑靜脈滴注保護胃黏膜。待病人生命體征平穩，完善術前檢查后及時行手術治療。

手術采用全身麻醉，患者俯臥于脊柱專用手術床，取后正中切口，沿項韌帶切開，軟組織牽開器牽開，將椎板上附著肌肉向兩側剝離，根據粗大分叉的頸2棘突為術中定位為標志。按照經典的黑川雙開門法依次完成頸3～7棘突縱割分開后，繼續行本文所述的頸椎后路雙開門椎管擴大成形術的改良操作部分。在頸2棘突后方的1/2處劃一條平行于椎管后壁的半弧形線，長約8 mm，沿脊髓的縱軸方向傾斜30°，沿半弧線用磨鉆小心的向上磨出弧形槽，深度為9 mm左右，槍鉗咬出弧形槽至椎管后壁間的骨質部分，神經剝離子分離出部分增生肥厚的黃韌帶，依次分離切除，將頸2棘突后方下緣穹窿式減壓，4號導尿管尖端沿著下穹窿深入到頸2下緣椎管內，探查頸1、2后方椎管的通暢性，待通暢后完成減壓，將T型人工骨塊交叉捆綁固定完成椎管擴大成形。術后重建肌肉止點，徹底止血，放引流管，逐層縫合切口，保持引流管通暢，觀察引流量，24～48 h后拔除引流管。應用抗生素治療1 d，激素及甘露醇治療5 d。病人術后3 d佩帶頸托下地活動。術后21例病人四肢麻木感，胸腹部束帶感減輕，2例出現軸性癥狀〔2〕，頸肩部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣。肩外展功能受限，被動鍛煉，康復治療、高壓氧、應用神經藥物后3月癥狀恢復〔3，4〕，2例病人術后5 d后出現了脂肪液化，常規換藥，2 w左右愈合，其余20例患者切口均一期愈合。

1.4 結果 22例患者均得到隨訪，隨訪時間3個月到2年，神經癥狀均有不同程度恢復，大部分病人四肢麻木、行走不穩癥狀明顯改善，JOA術前平均評分為7.54±2.42，術后平均評分為12.77±1.86，改善率為55.28%，證明手術有效。

2 討論

頸椎管狹窄癥是脊柱外科領域老年患者的常見病和多發病，頸椎管因先天或后天的因素引起一個或多個平面椎管管腔狹窄，并出現相應的脊髓受累癥狀時即稱為頸椎管狹窄癥〔5〕。雖然對于頸椎管狹窄的手術方式上，選擇前路或者后路手術有爭議，但是對于頸椎管狹窄合并多節段后縱韌帶骨化、間盤突出上，國內外學者普遍認為這種情況下選擇后路治療頸椎管狹窄癥優于前路手術〔6，7〕。

對于頸2、3椎管狹窄癥，發病率較低，報道較少，特別合并有嚴重的后縱韌帶骨化，在臨床中手術方法選擇上，文獻中報道較少，前路手術減壓及其困難，手術風險高，處理難度大，因此有必要進一步探討其手術方法，常用的后路經典雙開門椎管擴大成形術可以作為一種可以選擇的有效的方法。經典雙開門加中央植骨術式，在80年代由黑川〔8〕提成的，手術的減壓范圍在頸3-7之間。對于頸2、3椎管狹窄的病人，特別是頸2節段，考慮到經典的椎管擴大成形術無法徹底解除頸2脊髓的壓迫，于是對此種術式進行了改良。本文章病例均采用了此種改良方法，擴大了頸2后方椎管的容積，同時保留了頸2后方的棘突及后方的肌肉組織的完整性，保持了脊柱前、中、后三柱的穩定性，可一期有效地擴大頸椎椎管，充分的減壓，解除了脊髓、神經根的壓迫，使脊髓受壓后移，從而脊髓級神經根有一定的緩沖作用，達到間接減壓的目的，恢復脊髓組織的血供，恢復脊髓再生功能能，為神經功能的恢復提供一個良好的生物學環境〔9〕。

在臨床中，部分病人頸為了獲得徹底的減壓，在頸2后方切除后弓進行徹底減壓，植入金屬內固定物，重建脊柱穩定性〔10〕，但是Anderson等〔11〕研究發現在椎板成形術同時以側塊螺釘或椎弓根釘內固定融合雖然可有效降低術后頸椎后凸畸形的發生，但手術過程中的置釘技術增加了神經及椎動脈損傷的風險〔12〕，同時增加了手術時間及術中出血。植入內固定的同時植入物可能出現松動、脫位、下沉。本椎管擴大成形術中，頸2手術過程中，手術相對遠離神經及血管，過程相對安全可靠，同時未應用金屬內固定物，在一定程度上減輕了患者的負擔〔13〕，適合本國的國情，值得推廣，雖然這種手術方式證明是一種的適宜方法，但是遠期療效有待進一步探討。

本組手術無明顯嚴重并發癥及不良反應，1例病人癥狀改善不明顯，其原因:減壓未切除來自神經根管前壁的致壓物，屬于間接性減壓，考慮為減壓部位不充分。一般減壓應包括狹窄段及上下段各一個椎板。今后需要繼續總結經驗。

綜上所述，改良頸后路雙開門椎管擴大成形術可以直接擴大頸2、3椎管矢狀徑，解除脊髓壓迫，又不過多的破壞脊柱穩定性，術式相對簡單，危險性較小，無需特殊的器械就可完成，且減少金屬內固定定物的使用，療效滿意。作者結論認為:改良頸后路雙開門椎管擴大成形術方式對頸2、3椎管狹窄癥有良好的效果。

1 俞永林.頸椎管狹窄癥〔J〕.中國臨床神經科學，2001;9(1):88-9.

2 孫 宇.關于軸性癥狀〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2008;18(4):289.

3 林 陽，祝文濤，陳文堅，等.頸椎后縱韌帶骨化癥的外科治療方式〔J〕.生物骨科材料與臨床研究，2012;9(15):26-9.

4 Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy:review of the literature〔J〕.Spine，2003;28(21):2447-51.

5 許德慧，顧 銳，劉景臣，等.頸椎后路椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥92例療效觀察〔J〕.吉林醫學，2006;27(12):1458-9.

6 呂碧濤，袁 文，陳華江，等.前路手術治療頸椎管狹窄癥的療效觀察〔J〕.中華醫學雜志，2012;92(5):296-8.

7 Seichi A，Takeshita K，Ohishi I，et al.Long-term results of double-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy.〔J〕.Spine，2001;26(5):479-87.

8 黑川高秀.他.棘突起系促割法頸椎脊柱管擴大術.別冊整形外科〔M〕.東京:京都:南江堂，1982:234-40.

9 孫 宇，潘勝發，張鳳山等.頸椎管狹窄合并巨大椎間盤突出或骨贅的脊髓型頸椎病的手術治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006;16(5):346-50.

10 Resnick DK，Benzel EC.C1/C2 pedicle screw fixation with rigid cantilever beam construct;case report and technical note〔J〕.Neurosurgery，2002;50(2):426-8.

11 Anderson PA，Matz PG，Groff MW，et al.Laminectomy and fusion for the treatment of cervical degenerative myelopathy〔J〕.J Neurosurg:Spine，2009;11(2):150-6.

12 Hasegawa K，Hirano T，Shimoda H，et al.Indications for cervical pedicle screw instrumentation in nontraumatic lesions〔J〕.Spine，2008;33(21):2284-9.

13 汪 雷，李 濤，宋躍明，等.單開門頸椎管擴大成形Centerpiece鈦板內固定術治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2011;21(8):654-8.