影響正常壓力性腦積水V－P分流術療效的因素分析

黃傳江 葛鵬飛 羅毅男 喬趙娜(吉林大學第一醫院神經外科，吉林 長春 3002)

正常壓力性腦積水(NPH)，又稱作交通性腦積水、隱性腦積水，它是指雖然腦積水引起腦室擴大，但是腦脊液壓力仍在正常范圍內的一類腦積水癥候群。NPH仍是臨床上的常見病和多發病。目前腦室腹腔分流術(V-P分流術)仍是治療該病的主要手術方法。盡管分流裝置不斷改進，但是術后常見的并發癥直接關系到手術的療效與成敗。Kesde等〔1〕回顧性研究發現:V-P分流術后1年內各種并發癥發生率達40%，2年內高達50%，各種并發癥中，常見的是分流管梗阻、術后感染〔2〕，其他并發癥如顱內出血、過度分流或分流不足、腸粘連、腸梗阻、腹腔假性囊腫等發病率相對較低。因此，分析并總結影響NPH患者行V-P分流術后的療效的因素，并給予有針對性的改正方法，對改善患者的預后仍具有重要的意義。

1 選擇合適的引流管

根據Bol等的意見，V-P分流術后并發癥的發生與引流管的動力學作用選擇不當有密切的關系。由于引流管的壓力太高不能很好地引流過多的腦脊液，而過低又有使腦脊液引流過度的風險〔3〕。以上情況我們認為主要源于對顱內壓了解不夠深刻，由顱腦損傷、蛛網膜下腔出血、腦膜炎等病因引起的正常壓力性腦積水，腦脊液在基底池中的循環通路發生障礙而導致腦室系統壓力暫時性逐漸增高，這種情況會使腦室逐漸擴大，這就為吸收腦脊液提供了相對更大的吸收面，引起顱內壓下降至正常范圍內。若腦脊液的壓強再度超過了腦室壁的彈性張力時，腦室可再度擴大，引發惡性循環〔4〕。另外，分流的管選擇要考慮有無減壓窗，由于腦脊液的分流量多少不僅與分流管有關，也與顱內壓高低有關，所以因顱骨缺損對顱內壓增高的緩沖作用會降低顱內壓，從而會影響分流管的選擇。

現在主要有兩種意見，一些專家主張正常壓力性腦積水應采用低壓管，亦有很多專家主張采用中壓管。臨床研究與患者預后統計提示低于140 mmH2O采用中壓分流管無明顯療效，選用低壓管效果較好，反之則采用中壓管較好。另外，可以使用可調壓式分流管，它不僅避免了術前估計顱內壓高低的不確定性，而且可以根據在術中測得的顱內壓調整閥門壓力。術后還可以根據臨床癥狀及頭顱CT/MRI所示腦積水緩解情況對閥門壓力設定值進行重新調整，避免腦脊液分流不足或分流過度出現的并發癥，能夠更好地減輕腦積水癥狀〔5，6〕。

2 積極預防分流管堵塞

導致V-P分流術分流管堵塞的原因一般分為以下兩點:(1)分流管顱內端留置不當引起堵塞。對于交通性腦積水，在臨床上最常發生分流管堵塞，以顱內端堵塞多見。究其原因我們認為主要以下幾點:①V-P引流管腦室端被脈絡膜包裹。②腦室端過長刺入腦室壁或對側腦室。③腦脊液蛋白含量較高。(2)腹部有并發癥等引起腹腔端被腹腔大網膜包裹堵塞。需手術的并發癥有導管末端大網膜包裹性囊腫并扭轉、游離導管穿破空腔臟器或突出體外等，這類并發癥罕見。

2.1 腦室段尖端堵塞原因分析與解決辦法 據報道〔6〕V-P分流管腦室段尖端位置是引起梗阻的主要原因之一，其位于側腦室額角區、體部、三角區的阻塞率自后向前遞減。究其原因，有研究認為管子對脈絡叢和腦室壁的刺激引起脈絡叢絨毛的延展和膠質血管反應性增生，加之腦脊液流出時的抽吸作用致使脈絡叢絨毛或和反應性膠質血管進入尖端的排放孔內使其堵塞。為避免以上因素的影響，可以行右側腦室額角穿刺，因為該區域相對為腦功能亞區，可以避免因腦損傷引起的功能缺陷〔7〕，提高患者生活質量，而且方便術后患者自行按壓閥門。為使尖端能準確放置在額角，從枕部穿刺時應嚴格掌握穿刺方向使其與腦室縱軸平行，待出現腦脊液后即拔針芯，將軟管送達預定深度，以8.5 cm為宜。從額角穿刺時可在穿刺流出腦脊液后拔出針芯，再將軟管進2～3 cm放置在額角內，管子尖端距穿刺點顱骨外板的距離以6～7 cm為宜〔8〕。筆者體會減少堵塞應注意以下幾個方面:(1)術前腦脊液蛋白、細胞數應正?；蚪咏?。(2)盡量選擇腦室額角穿刺，長度應適宜。(3)應避免分流管損傷或扭曲〔9〕。(4)腦室端穿刺的時候，應盡量避免穿入腦室側壁或對側腦室。

2.2 腹腔段堵塞原因分析與解決辦法 行V-P分流術后早期分流管腹腔段堵塞的原因一般是大網膜受刺激產生短暫的無菌性炎癥反應，分流管腹腔端被腹腔大網膜包裹、堵塞甚至形成包裹性積液〔10〕。需手術的腹部并發癥有導管末端大網膜包裹性囊腫并扭轉、游離導管穿破空腔臟器或突出體外等。

為避免腹腔段堵塞，要嚴格遵從手術的適應證，特別是腹腔、頭頸或胸腹部手術區內皮膚感染者禁忌手術。手術過程中打開腹腔時，應避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔引起腹腔端堵塞。手術時應盡量保留腹腔段有足夠長度，一般腹腔端置入20 cm以上且游離，以防止大網膜包繞，或將其置于肝臟膈面以減少堵塞機會。有報道證實，腹腔鏡下人工氣腹能使肝膈間隙顯露良好，手術操作空間大，使分流效果更加滿意〔11〕，在手術過程中打開腹腔時，應使術野盡量干凈，避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔，以減輕術區無菌性炎癥與管周粘連〔12〕。

2.3 分流管穿透胃腸道 分流管穿透胃腸道以小兒多見。一般發生在分流術后約1個月，腹腔段游離的導管穿破腸腔由肛門突出體外。究其原因:(1)導管硬度相對過大，末端尖頭長期刺激而穿破腸腔。(2)對于小兒，由于分流管一般過長，在使用的過程中需要剪去一部分，剪端處理不夠圓鈍更容易導致腹腔段游離的導管穿破腸腔。(3)患者體弱，腸壁較薄，易于被導管刺穿。

3 防治分流管過度分流

引流管過度分流主要表現為硬膜下積液、慢性硬膜下血腫、裂隙狀腦室。硬膜下積液是由于過度分流使大腦半球過度塌陷導致腦外間隙相對擴大。慢性硬膜下血腫是因為過度分流使顱內壓急劇下降，大腦皮層過度下陷，導致皮層表面的血管斷裂引起出血產生。裂隙狀腦室綜合征的發病率較低，文獻報道〔13〕為16%，產生這種現象的原因主要是手術選擇的壓力閥與顱內壓不匹配。

目前腦脊液過度分流仍是臨床難題，通過選擇恰當的分流管能明顯減少過度分流的發生。如果患者術后出現低顱壓狀態，可以通過采取臥床、逐步過渡體位和多進鹽水等措施緩解病情，顱骨缺損的患者，主張盡量在分流術同期完成顱骨成形修補術。另外，選擇可調壓式分流管能夠很好地避免該并發癥的發生率。

4 積極防治感染

感染是V-P分流術后最嚴重的并發癥，且是造成分流管梗阻的原因之一，直接影響手術效果。因此，預防術后感染是手術成功的關鍵。V-P分流術后感染的發生機會較前減少，現在感染的發生率大約5%～18%。為減少感染的發生，需要在加強術者外科手術中無菌觀念、提高手術技能以縮短手術時間，注意提高患者的免疫力等方面下功夫。

4.1 早期感染的原因及其預防 V-P分流術后感染的病例中，一般早期感染與手術相關:術者術中無菌觀念不強、分流裝置消毒不規范、術后患者觸碰刀口或顱內原有感染未徹底治愈、傷口污染等都是早期感染的重要原因。所以預防早期感染重在手術這一關，術前需嚴格控制手術適應證，必須進行腦脊液檢查，確保徹底治愈顱內原有感染，患者在良好狀態下實施手術。術中嚴格無菌操作是預防分流術后顱內感染的關鍵步驟，另外術中不要過早拆除分流裝置包裝，避免其過早暴露于空氣中吸附空氣中的灰塵、細菌，使用前可用萬古霉素鹽水浸泡，術前2 h預防性靜脈使用敏感抗生素。充分術前準備，盡量減短術中操作時間。術前通過CT標出個性化腦室穿刺線路，以避免穿刺位置不當或反復穿刺。腹腔端放置分流管時，通過腹腔穿刺裝置穿刺腹腔隧道，然后把分流管放入腹腔內可明顯縮短手術時間〔14〕，減少術中感染機會。Kulkarni等〔15〕建議減少分流裝置接觸手套的次數以避免、降低感染的機會。Tulipan等〔16〕研究發現術中采用雙層手套能明顯降低感染率。對于可疑感染或者已感染的患者，必須早期有針對性的選用敏感抗生素。早期感染的致病菌以革蘭陽性球菌為主，多見表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌。有研究報道，應用克林霉素和利福平浸泡側V-P分流管可以減少在動物模型中感染的發生，臨床試驗也暗示此方法有良好的應用前景〔17〕。再者，術后必須告知患者對頭部、腹部以及分流管道等處要加強自我防護意識以進行自我保護。由于感染的病原菌主要來自患者的皮膚，因此針對患者的護理工作應該小心，以便去除可能發生感染的潛在因素，隨時注意清潔刀口，以便及時發現癥狀并有針對性的處理。

4.2 晚期感染的原因及其預防 晚期感染(一般指術后超過一個月的感染)其致病因素一般認為與以下因素有關:(1)患者機體免疫力低下。(2)部分病人搔抓皮膚致分流管外露，引起感染。(3)較瘦的患者或者小孩，由于患者皮下脂肪少，分流管及其閥門容易摩擦或受壓引起使皮膚缺損、分流管外露而感染。(4)腹部炎癥致顱內逆行感染。少數抵抗力低下的患者可出現原發性腹膜炎，腹腔內炎癥極易逆行引起顱內感染。晚期感染致病菌范圍較廣，多為腸道內細菌，預防原則主要在于提高患者的抵抗力。Bayston〔18〕報道，年齡＜6個月和＞61歲的患者其發病率分別為20%和16.7%，明顯高于平均值。該項研究間接證明，免疫力低下的患者，感染的發生率明顯高于平均值。

腦積水分流術后感染一旦發生則應立即予以積極救治，早期大劑量選用能通過血腦屏障的廣譜抗菌素，最好在腦脊液培養+藥敏結果指導下選用，必要時聯合應用抗菌素，若抗菌素治療能盡快地控制感染擴展，則可保留分流管，若感染不能在短時間內控制，則需拔除分流管，有研究〔19〕表明，分流術后感染的患者中出現反復感染的幾率為19.2%，反復感染時致病菌在分流管上增殖形成生物膜，保護其免受抗生素的殺害，所以反復感染的患者需要拔出分流管。每日腰椎穿刺引流炎性腦脊液及鞘內注入稀釋的抗菌素是治療分流術后感染的主要手段，必要時將導管置于腰大池內，持續引流腦脊液同時鞘內注入抗菌素直到椎管內腦脊液白細胞計數正常為止。對重癥腦室炎患者，可采取腦室內留置雙腔套管，用配有抗菌素的生理鹽水24 h持續沖洗，直到腦室內CSF白細胞計數正常為止〔20〕。

5 其他并發癥

5.1 顱內岀血與顱內積氣 顱內出血、積氣的主要原因為手術時穿刺次數過多及分流術后顱內壓驟降。所以手術時應盡量一次性穿刺成功，避免反復多次穿刺。硬膜切口要盡量小，避免短時間內過多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能的分流裝置時，不宜過頻地按壓閥門。術后患者避免劇烈運動及頭部碰撞，如條件允許可應用可調壓分流管。有新鮮岀血者，不能使用常規分流裝置，可改用單根分流管。

5.2 癲癇 V-P分流術后癲癇的主要原因為腦室穿刺時損傷皮質引起，特別是操作過程中反復穿刺。為避免術后癲癇的發生，術前應嚴格制定腦室穿刺方案，手術定位更準確以減少穿刺次數，減少對腦皮質的損傷。

5.3 分流管脫落 此項并發癥一般認為是分流管的構造不同引起的。齊平建等〔21〕分析認為直筒金屬式接頭的分流管固定欠牢固，一旦有張力，分流管便很易脫落;而構造為硅膠接頭的進口分流管呈紡錘型，固定更容易且牢固，有張力時不易脫落。

6 結論

引起V-P分流術并發癥的原因是多方面的，要求臨床工作者提高自身手術、醫療水平的同時根據不同患者的具體情況，選擇合適的分流裝置，積極預防感染，并且努力降低已出現的并發癥的危害，提高患者生活質量。

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