胃轉流手術治療2型糖尿病的進展

董 鵬 滿 珂 劉 斌 萬廣穩 徐廣甍 喬士興 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

眾所周知，2型糖尿病(T2DM)的治療一直以內科治療為主，治療方法包括改變不健康的生活習慣、加強鍛煉、控制飲食、口服降血糖藥物及注射胰島素等。Pories等〔1〕在實施胃轉流手術(gastric bypass，GBP)治療肥胖癥時，發現合并T2DM的患者術后體重明顯下降，同時血糖也恢復了正常，某些患者甚至不再需要使用降血糖藥物治療。隨后，Ferchak等〔2〕經對照研究后發現，肥胖癥合并T2DM患者在接受GBP治療肥胖癥后，不需要藥物控制血糖且血糖水平長期保持正常的例數遠多于非手術組。基于以上事實及研究，外科手術治療T2DM被越來越多的人熟知和接受。國際糖尿病聯盟(IDF)發表正式聲明，承認以GBP為代表的代謝手術可作為治療T2DM的方法〔3〕。

1 GBP的術式方法

首先以直線切割閉合器離斷胃體，近端保留的小胃囊容積約為20 ml左右，在距屈氏韌帶約50 cm處離斷空腸，近端小胃囊與空腸遠端吻合，近端空腸在距胃-空腸吻合口遠端50～150 cm處與空腸行端側吻合。隨著腹腔鏡技術的進步和逐漸成熟，現 GBP可在腹腔鏡下完成，即腹腔鏡胃轉流術(LRYGB)。LRYGB的特點為手術創傷小，恢復快，并發癥少，相對于開腹手術，患者更易于接受，且術后經隨訪證實降血糖效果與傳統開腹手術無明顯差異。現已在臨床上廣泛開展，逐步取代開腹手術成為手術治療T2DM的主要術式〔4〕。

2 GBP的治療效果

GBP的減肥及降血糖效果均較好，術后1年過多的體重可下降80%左右。Cummings等〔5〕經研究后發現，3568例實施LRYGB的T2DM患者，82% ～98%術后血糖恢復到了正常水平，幾乎100%的糖耐量減低患者術后血糖恢復正常。Schauer等〔6〕報道，發現越早和病情越輕微的T2DM患者接受GBP治療的效果越好。Alfonso等研究表明，117例T2DM合并肥胖癥的患者在實施LRYGB后，隨訪1年約有74%患者停用降血糖藥后空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)恢復正常水平，其他患者也明顯減少了降血糖藥物的用量，HbA1c平均下降了1.7%。

3 GBP的適應證、禁忌證和并發癥

3.1 GBP的適應證 美國糖尿病協會(ADA)在糖尿病診療指南中建議體重指數(BMI)＞35 kg/m2的T2DM成人，特別是通過系統內科治療很難控制血糖或伴隨糖尿病相關疾病的患者可考慮減肥手術〔7〕。但隨著研究的不斷深入，許多BMI在25～35 kg/m2，甚至BMI＜25 kg/m2的非肥胖T2DM患者在接受GBP術后也能有效地控制血糖。因此，把GBP劃歸于單純的減肥手術已不恰當。最新的觀點認為，胰島細胞殘存功能在決定手術控制血糖效果上比BMI發揮更重要的作用。年齡＜60歲，糖尿病病程＜15年，胰島功能有一定儲備(空腹血清C肽高于正常水平的1/2，并且餐后2 h C肽水平較基礎水平升高1倍以上)，使用藥物控制血糖不佳的患者，即使BMI處于25～35 kg/m2仍具有較強的手術指征。

3.2 GBP的禁忌證〔8〕①明確診斷為1型糖尿病的病人;②BMI＜28 kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病病人;③胰島β細胞功能已基本喪失的T2DM病人;④合并出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術者;⑤濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的病人，及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的病人;⑥ 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術治療的范圍之內。

3.3 GBP的并發癥 來自272個美國減肥外科手術協會認證的減肥手術治療中心的研究數據顯示，GBP術后30 d和90 d的死亡率分別為0.29%和0.35%。LRYGB術后的早期并發癥主要有感染、切口愈合不良、吻合口瘺、胃癱、胃腸道出血、內疝、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、呼吸系統并發癥等，遠期并發癥主要是營養不良，其中包括缺鐵性貧血、葉酸、維生素B12缺乏等，少數患者可出現切口疝、膽囊結石。GBP、RYGB的早期并發癥與其他胃腸道手術相比并無特殊性，但是因為胃和小腸曠置部分較長，故營養不良發生率較高。外科手術雖然有風險，但這些風險只有與糖尿病的損傷比較才有意義。糖尿病相關的并發癥主要包括下肢潰瘍、截肢、末梢神經病變、糖尿病腎病等。研究顯示糖尿病的遠期并發癥所帶來的風險將遠遠高于接受手術治療所承擔的風險。

4 GBP治療T2DM的機制

4.1 降糖機制源于減肥 T2DM患者約有90%為體重超重或肥胖〔9〕，手術后胃的容積減小，故攝食減少，能量攝入減少，術后早期即可增加機體的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗〔10〕。同時消化道解剖結構改變，消化吸收的腸袢縮短，吸收不良導致血糖降低。研究顯示當體重指數下降30%時，胰島素敏感性可增加約50%。Hamza等〔11〕研究顯示:過剩體重的減輕程度，是GBP術后糖尿病緩解的獨立預測因素。但研究同時發現，肥胖患者GBP術后體重的下降與血糖的降低并不同步，術后早期體重下降并不明顯時，血糖降低即明顯出現(通常小于1 w)，術前沒有肥胖的患者術后血糖的降低也是非常明顯的〔12〕。此研究結果提示體重的下降和攝食的減少是GBP治療T2DM的機制之一，但不是主要機制。

4.2 對GBP術后T2DM患者胃腸道激素改變的研究發現:GBP術后早期體內胃腸道激素的改變早于體重的下降。使研究者把術后血糖降低機制的研究開始轉向胃腸道激素〔13〕。

4.2.1 上消化道轉流機制學說(前腸學說)認為 胃遠端、十二指腸及空腸上段的消化道黏膜分布有大量“K”細胞，“K”細胞經食物刺激會產生“胰島素抵抗因子”使機體產生胰島素抵抗，成為T2DM的發病原因。GBP術后不經過前腸，此病因消失或減弱導致血糖降低，而且攝食量減少，使T2DM得以緩解。Rubino等〔14〕對T2DM大鼠分別行十二指腸-空腸旁路術和胃空腸吻合術，兩者主要區別在于十二指腸-空腸旁路術完全曠置了十二指腸和近端空腸，而胃空腸吻合術后仍有部分食物可通過十二指腸和近端空腸。結果，接受十二指腸-空腸旁路術組大鼠的T2DM比后者獲得了更明顯的緩解。將十二指腸-空腸旁路術組的T2DM大鼠再次手術，改行胃空腸吻合術，已明顯改善的糖耐量異常再次受到損害，血糖水平明顯上升。該實驗的結果支持了前腸學說。

4.2.2 中下消化道內分泌改變學說(后腸學說)認為 GBP術后食物提前進入中下消化道即后腸(遠段回腸及結腸)，刺激遠端回腸及結腸黏膜“L”細胞分泌相應的腸道激素如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)、多肽YY(PYY)等增多。GLP-1可抑制胰高血糖素分泌，同時和PYY抑制胃排空及近端小腸向遠端傳送食物，產生抑制食欲、增加飽腹感、減少攝食的作用。此外，GLP-1還能促進糖原的合成、促進β細胞增殖并抑制其凋亡、增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成。在以上后腸因素作用下血糖得以降低，此即后腸學說〔15〕。Kindel等〔3〕對自發T2DM大鼠行十二指腸空腸旁路術，術后T2DM大鼠體重明顯下降、糖耐量異常顯著改善，并且GLP-1均顯著升高，再用GLP-1拮抗劑處理后糖耐量異常的改善作用消失，此項研究結果提示十二指腸空腸繞道可能主要是通過升高GLP-1改善糖耐量異常。

4.2.3 其他激素的改變諸如腸-腦軸神經內分泌學說、炎癥因子學說、脂肪-胰島素軸學說等方面的研究均認為GBP治療T2DM與相關激素水平的變化相關。GBP術后炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、瘦素及脂聯素、C反應蛋白(CRP)等激素水平均被證實發生了明顯變化。如Hindle等〔16〕發現肥胖T2DM患者脂聯素的表達水平較非糖尿病者下降約1.5倍，而接受GBP后脂聯素的表達上升約2.79倍，已經接近正常對照組水平。脂聯素水平的升高，可以增加外周組織對胰島素的敏感性，肥胖人群低脂聯素血癥與胰島素抵抗的產生密切相關。Edwards等〔17〕發現，GBP術后瘦素表達下降，故認為瘦素水平的降低可能是與肥胖相關的胰島素抵抗恢復正常的機制之一。

5 小結與展望

以GBP為代表的胃腸道外科手術第一次使糖尿病由不可治愈的疾病成為可以根治，翻開了糖尿病治療新的一頁。國內外的文獻證實，GBP治療 T2DM是一種可行的、有效的方法〔18〕。腹腔鏡微創技術的不斷發展和廣泛應用，極大減輕了患者的痛苦，提高了成功率，對手術治療T2DM也起到了積極的推動作用，甚至可能改變其基本的治療原則。隨著基礎和臨床研究的不斷深入，將為T2DM的外科治療打開一個全新的視野，相信外科手術治療T2DM必將被越來越多的糖尿病患者所接受。

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