特發性室性早搏的射頻消融治療

張雪蓮 張廣成 王 鑫 白 玫 劉和平 (吉林省人民醫院心內科，吉林 長春 130021)

單形性室性早搏(VPC)是臨床上常見的心律失常之一，導管消融治療快速心律失常已經成為常規的質量手段之一。對于頻發室早，藥物治療效果較差或患者不耐受藥物治療的室早，射頻消融術已逐漸成為主要治療方法。本研究收集室性早搏的射頻消融治療病例資料，探討其起源部位、心電圖特點及射頻消融治療的臨床評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇31例室性早搏接受射頻消融治療的患者，其中男17例，女14例，年齡36～68〔平均(40±13)〕歲，病程3個月～10年。31例患者多有心慌、胸悶、頭暈等癥狀，藥物治療效果不佳。入院后常規行生化、胸片、西點頭、心彩超、動態心電圖等檢查。其中2例合并高血壓，其余29例未發現器質性心臟病。所有患者術前24 h動態心電圖檢查室早均在10 000次以上。

1.2 方法 所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期以上。根據體表12導聯心電圖大致定位，估計室早的起源部位。表現為右束支傳導阻滯(RBBB)者起源于左室;左束支傳導阻滯(LBBB)者起源于右室;Ⅱ、Ⅲ、avF導聯以R波為主者起源于流出道;以S波為主者起源于心室膈面或心尖部。經股靜脈途徑送入6F四極電極至右室心尖部，或根據需要經股靜脈途徑送入高位右房或希氏束電極等。將7F消融電極經股靜脈送入右心室(早搏起源于右心室或右室流出道)，或經股動脈送入左心室(早搏起源于左心室或左室流出道)。如果室早頻繁，移動消融導管尋找靶點，如無室早，需右室或標測導管行程控刺激，必要時需靜脈滴注異丙腎上腺素誘發。標測采用激動順序標測與起搏標測的方法。激動順序標測是根據標測導管記錄到的局部電位與早搏QRS波起始之間的時間關系，逐點標測，直至尋找到最早的心室激動點。有效靶點的局部電位至少領先早搏QRS波起始點20 ms以上，單極導聯呈QS型。起搏標測是消融電極導管在可能的起源部位進行起搏以奪獲局部心肌，起搏QRS波形與自發早搏的QRS波形相比較，要求12個導聯的QRS波的電壓、形態完全符合。其中2例室早，合并有陣發性室速發作病史患者應用三維標測系統Ensite標測。對左冠狀動脈竇內及主動脈竇下起源的早搏，在每次消融前應行冠脈造影明確靶點與冠狀動脈的位置關系。選擇溫控消融導管，功率25～50 W，溫度55℃ ～60℃，消融成功靶點時間120～240 s。消融電極導管于消融靶點部位放電消融時監測心電血壓變化，X線下透視觀察導管的部位，導管一旦移位，即停止消融。室早在放大過程中逐漸減少至消失;反復多部位，多程序刺激均不能誘發出與消融前形態一致的早搏;靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發室早;觀察20～30 min，無自主出現的室早，則判定消融成功。消融后3 d內復查24 h的12導聯動態心電圖，術后3個月、6個月、1年內隨訪。

2 結果

室早起源于右室流出道25例(80.6%)(其中1例右室流出道與左室流出道對吻消融成功);左室流出道6例(19.3%)(主動脈瓣上4例，瓣下2例)。1例因左室消融導管在冠狀動脈左主干標測到室早的最早V波(領先體表心電圖QRS波30 ms)而放棄消融;1例起源于左心室下后間隔左后分支分布區，消融后原自發早搏消失，而出現與其形態不一致的頻發、持續性早搏，于希氏束區域激動標測到最早的激動電位，放棄繼續消融。

3 討論

頻發的VPC臨床較為多見，好發于中青年患者，無明顯特別差異。如果發生在沒有明確器質性心臟病且心功能正常的患者，其預后一般是良好的，無需藥物治療。僅在出現較明確的臨床癥狀，精神上受較大影響，且藥物療效不佳或患者不愿用藥的情況下，才推薦導管消融治療〔1〕。但隨著醫療技術的進步及人們對高水平醫療質量的追求，加之既往臨床上難以判斷的室早起源現已明朗化。近年國內一些單位開展了右心室及左心室流出道室早的導管射頻消融治療并取得了明顯療效〔2～4〕。射頻消融治療的適應證也相應調整〔5〕:①頻發的 VPC癥狀明顯，經藥物治療無效或不愿意接受長期藥物治療的患者(Ⅱa類適應證);②頻發的VPC引起心功能障礙(Ⅱa類適應證);③形態相同的室性早搏誘發的室性心律失常風暴者(Ⅱb類適應證);④頻發的無癥狀性室性早搏可以考慮進行消融以避免進展為心動過速依賴性心肌病(Ⅱb類適應證)。

本組患者射頻消融治療的方法與大多數有關報道一致，即以起搏標測與激動順序標測相結合的方法〔6〕。對于某些部位室早的射頻消融需根據具體情況決定消融方法，本研究中，其中1例右室流出道起源室早經對吻消融成功。其室早心電圖特點是Ⅰ導聯呈RS型或呈小Q波型，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波全部呈單向高R形態，avR和avL導聯QRS波全部呈QS形態。其消融特點是在進行右心室流出道消融過程中，術者可見到胸前導聯V2、V3的R波較術前逐漸增高，室早在消融過程中減少至消失后，又開始逐漸出現，這時應注意行左心室流出道的標測和消融，或兩側同時進行消融，才可能取得射頻消融治療的成功。左室流出道瓣上早搏，其消融需注意安全性，尤其是消融左冠狀動脈竇早搏前，要行選擇性冠狀動脈造影，以避免損傷冠狀動脈。起源于左后分支的早搏，心電圖表現為相對較窄的QRS波，右束支傳導阻滯型，V1導聯以R波為主，V6導聯呈rS型，下壁導聯倒置。本例消融后出現左后分支阻滯，術前體表12導聯心電圖記錄的室早未出現，而出現與其形態不一致的頻發、持續室性早搏，于希氏束區域激動標測到最早激動電位，放棄繼續消融。起源于左后分支的折返性室速多有報道，其折返機制多起源于室間隔希氏束-浦肯野纖維系統，并且部分左后分支參與折返。但關于室早的消融少有報道，本例消融后出現左后分支阻滯，但早搏形態改變，未能消融終止，與左束支-浦肯野纖維網結構復雜，可能與一些非特異性因素所致的局部心肌改變而導致的心電學異常有關，明確其病理和電生理機制尚需進一步研究。三維標測系統Insite有助于標測，只需一個VPC就能確定VPC的大致起源部位，節省標測時間，但由于費用較高，僅用于特殊部位或室速的標測。

目前大多數特發性室性心律失常可以通過射頻消融根治，其并發癥發生率低，成功率高，患者癥狀改善明顯，射頻消融治療特發性室早是安全、有效的。對于無手術禁忌證的患者，尤其是起源點穩定，早搏形態單一，藥物治療無效，室早發作頻繁的患者可行射頻消融術根治。

1 Yee R，Connolly S，Noorani H.Clinical review of radiofrequency catheter ablation for cardiac arrhythmias〔J〕.Can J Cardiol，2003;19(11):1273-84.

2 楊平珍，吳書林，陳純波，等.起源于主動脈竇內反復單形室性心動過速/或頻發室性早搏的心電圖特征及射頻消融治療〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005;19(5):338-40.

3 梁錦軍，黃從新，楊 波，等.射頻導管消融治療室性早搏的臨床評價〔J〕.中華心律失常學雜志，2005;9(5):337-40.

4 姚 焰，張 澍，張奎俊，等.起源于左心室游離壁的單形室性心動過速和早搏的射頻導管消融〔J〕.中華心律失常學雜志，2004;8(2):71-4.

5 European Heart Rhythm Association，Heart Rhythm Society，Zipes DP，et al.ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(5):247-346.

6 馬長生，王建安，董建增，等.室性早搏的經導管射頻消融評價〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001;15(1):11-3.