經皮靶點射頻熱凝聯(lián)合穿通式臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的效果

陳玉明 金格勒 (新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院VIP外二科，新疆 烏魯木齊 830054)

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科常見病、多發(fā)病，是由于腰椎間盤的纖維環(huán)退行性變性、破裂，髓核突出壓迫或刺激硬膜囊或神經根所致，常引起劇烈的腰腿疼痛、坐骨神經痛及其他神經功能障礙癥狀使患者活動受限，重者還會發(fā)生脊柱畸形而喪失勞動能力〔1〕，生活質量嚴重受損。目前LDH的治療方法較多，手術解除突出對神經的壓迫是根本性療法，但很多患者難以耐受而選擇保守治療，使病情反復，進行性加重〔2〕。近年來，膠原酶化學溶解術、射頻消融術、激光焦化等微創(chuàng)療法逐漸為患者和醫(yī)生所認可，但由于各種療法的作用機制不同，適應證不同，任何單一的療法都有其局限性〔3〕。我院采用經皮靶點射頻熱凝聯(lián)合穿通式臭氧注射治療LDH，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月我院收治的LDH患者90例。納入標準:(1)符合《腰椎間盤突出癥》診斷標準〔4〕，經CT或MRI等影像學證實有相應節(jié)段椎間盤突出;(2)無腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結核、脊柱骨折、關節(jié)炎等其他骨性疾病及甲亢、出血傾向等臭氧療法禁忌證，排除精神障礙、腫瘤、感染、凝血功能障礙、過敏體質、資料不全、治療不依從及妊娠期、哺乳期婦女;(3)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。按隨機數字表法將納入病例分為兩組，觀察組45例，男25例，女20例;年齡25～68歲，平均(46.2±7.1)歲;病程3～24個月，平均(15.3±6.5)個月;L3/4突出10例，L4/5突出26例，L5S1突出9例;后外側型38例，旁中央型7例。對照組45例，男26例，女19例;年齡24～66歲，平均(47.1±6.7)歲;病程3～25個月，平均(15.8±6.2)個月;L3/4突出11例，L4/5突出25例，L5S1突出9例;后外側型37例，旁中央型8例。兩組患者年齡、性別、病程及突出情況等比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均查血、尿常規(guī)、心電圖、凝血四項以及肝腎功能。術前0.5 h給予咪達唑侖5 mg，阿托品0.5 mg肌注，開通靜脈通道。入室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)。患者俯臥位，腹下墊枕，C型臂X光機準確定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3 ml局麻。采用22G穿刺針經小關節(jié)內側緣入路穿刺進針至椎間隙，后用21G三孔臭氧穿刺針經安全三角入路穿刺至病變椎間盤，使針尖相距＜1 cm，針尖進入椎間盤約1～1.5 cm。置入Baylis射頻疼痛治療儀，射頻電極證實安全距離后予射頻熱凝，60℃、70℃、80℃各60 s。觀察組消融結束后將濃度為60 μg/ml的臭氧注入椎間盤內，連接穿刺針的兩個注射器一個注射一個回吸，交替進行，以達到穿通使新鮮臭氧反復接觸氧化椎間盤為最佳。術后絕對臥床24 h，20%甘露醇脫水。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者腰痛及相關癥狀變化，治療前后查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，記錄惡心嘔吐、低血壓、眩暈等不良反應及神經損傷、感染性椎間盤炎、尿潴留等并發(fā)癥。采用視覺模擬評分法〔5〕(VAS法)評估兩組患者治療前、治療72 h、治療1個月、3個月的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～10分為劇烈痛。

1.4 療效評價 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》〔6〕有關LDH療效評價標準擬定。①優(yōu):腰腿痛等癥狀全部消失，直腿抬高80°以上，活動和工作恢復正常;②良:腰腿痛等癥狀基本消失，直腿抬高60°以上，活動輕度受限，恢復工作;③可:腰腿痛等癥狀有所減輕，直腿抬高進步不明顯，活動和工作有影響;④差:上述癥狀無改善或加重。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件，定性資料采用獨立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗;定量資料以s表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05);治療后72 h、1、3個月VAS評分較治療前均顯著降低(P＜0.05);兩組治療后72 h的VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05)，觀察組治療后1、3個月的VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較( s，n=45)

表1 兩組治療前后VAS評分比較( s，n=45)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

個月觀察組 7.49±2.63 1.14±0.781) 2.32±1.561)2)2.52±1.671)2)組別 治療前 治療后72 h 治療后1個月 治療后3對照組 7.48±2.57 1.23±1.011) 3.85±1.921) 4.61±2.221)

2.2 兩組近期、遠期療效比較 觀察組治療后1、6個月的優(yōu)良率均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組近期、遠期療效比較〔n(%)，n=45〕

2.3 兩組不良反應和并發(fā)癥比較 兩組患者治療期間血、尿常規(guī)以及肝腎功能均未發(fā)生明顯變化，對照組和觀察組各出現輕度頭暈2例，惡心2例，均不影響治療，未作特殊處理。兩組均未發(fā)生神經損傷、感染性椎間盤炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

LDH主要表現為腰痛，牽涉一側下肢放射性疼痛，其病理是突出部位的水腫、粘連，無菌性炎癥壓迫神經根引起的疼痛麻木。其機制主要為突出、變性的髓核刺激和壓迫鄰近組織的神經根，髓核內糖蛋白、β蛋白等生物物質溢出，釋放大量的組胺等化學物質，產生化學性神經根炎，引起慢性腰腿痛;同時，還會壓迫椎管內膜及靜脈，使靜脈回流受阻，加重神經周圍組織缺血，酸性代謝產物以及炎性物質堆積作用而使癥狀加重〔7，8〕。

目前LDH的治療方法較多，開放性手術雖能解除突出對神經的壓迫，但創(chuàng)傷大，破壞了腰椎的正常生理結構，易引起腰椎不穩(wěn)、神經損傷等嚴重并發(fā)癥;牽引、按摩、抗炎等保守療法，可一定程度消除炎癥，減少其對神經根的刺激，緩解疼痛，但起效較慢，治標不治本，病情容易反復。微創(chuàng)介入起效快，無骨結構破壞，創(chuàng)傷小，無嚴重并發(fā)癥，術后恢復快，大量研究證實較保守治療和傳統(tǒng)開放手術療法具有顯著優(yōu)越性〔9，10〕，已成為近年的發(fā)展趨勢。但LDH臨床表現復雜，微創(chuàng)介入方法又很多，各有千秋，單一微創(chuàng)療法并不能治愈所有不同病程、不同類型的腰椎間盤突出癥。

靶點射頻熱凝是在C型X光機下準確定位下直接把突出部位的髓核變性、凝固，從而減小椎間盤體積，解除壓迫，消除臨床癥狀;同時，溫熱效應對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經根、椎管內的炎性反應起到良好的減輕作用〔11〕。靶點射頻熱凝的治療電極只有0.7 mm，不會傷及正常的髓核組織，同時又修補了纖維環(huán)的破裂、滅活了盤內新生病變超敏的神經末梢;而且由于治療時間和溫度可精確控制，避免了治療后的感染和熱損傷，安全性高，但對于比較大的突出物有一定的局限性〔12〕。

在靶點處注射少量高濃度的臭氧治療LDH的療效已得到公認，國外文獻報道有效率為68% ～79%〔13〕，其機制為臭氧可直接氧化突出髓核內的蛋白多糖及髓核細胞，降低椎間盤內壓力，減輕神經壓迫;此外，臭氧還具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用〔14〕。筆者將經皮靶點射頻熱凝與臭氧注射結合治療LDH，療效明顯優(yōu)于單一靶點射頻熱凝，這與申幫利等〔15〕的報道相符。筆者在臨床實踐中采用雙側穿刺注射，相比以往的單側注射，新鮮臭氧與髓核組織更充分接觸、彌散并融合，作用得到充分發(fā)揮。總之，兩者結合具有協(xié)同作用，不僅能對突出椎間盤直接消融，解除對神經根的壓迫;而且可快速消退受壓神經根的炎癥、水腫，提高療效，值得臨床推廣應用。

1 盧世壁，坎貝爾.骨科手術學〔M〕.山東:山東科技出版社，2001:2987.

2 張福明，王春江，任 怡，等.腰椎間盤突出癥的治療進展〔J〕.內蒙古醫(yī)學雜志，2010;42(2):198-201.

3 吳 燾，楊杰山.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療進展〔J〕.中國矯形外科雜志，2010;18(3):238-40.

4 胡有谷.腰椎間盤突出癥〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:362.

5 王姝南，高 遠，黃 穎，等.腰椎間盤術后疼痛分析及護理〔J〕.護理研究:中旬版，2008;22(11):2925-6.

6 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則〔S〕.2002:252-4.

7 郭 波.淺談腰椎間盤突出癥發(fā)病原因〔J〕.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2010;6(6):106-7.

8 曾祥宏，劉 兵.腰椎間盤突出癥的病因及其機制分析〔J〕.長江大學學報:醫(yī)學卷，2010;11(2):72-3.

9 劉方偉，張小海，劉田福.射頻靶點熱凝椎間盤修復術治療椎間盤突出癥200例〔J〕.陜西中醫(yī)，2008;29(7):822-3.

10 趙 波，解曉梅.臭氧治療腰椎間盤突出癥126例臨床分析〔J〕.醫(yī)藥前沿，2011;1(8):46.

11 趙資堅，鄒育才，劉夢璋，等.CT引導下射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;18(1):1421-2.

12 Gautam S，Rastogi V，Jain A，et al.Comparative evaluation of oxygen-ozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency thermoco-agulation for the treatment of lumbar disc herniation〔J〕.Pain Pract，2011;11(2):160-6.

13 Velio B.Oxygen-Ozone therapy:a critical evaluation〔M〕.Dordrecht:Kluwer Academic Publishers，2002:241-324.

14 文昌玉，潘建國，唐功成.臭氧治療腰椎間盤突出癥198例臨床分析〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2011;18(20):127-9.

15 申幫利，占恭豪，許 峰，等.經皮靶點射頻熱凝結合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床研究〔J〕.中國疼痛醫(yī)學雜志，2009;15(3):137-9.