三種手術治療單純性腎囊腫的療效

王 寧 李 義 王加強 廉吉虎 (吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

本文收集整理2002年1月至2011年10月我院收治的192例單純性腎囊腫的臨床資料，探討其治療方法，對三種手術的適應證，療效進行分析。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 開放性腎囊腫去頂術(第一組)49例。男31例，女18例，年齡23～72〔平均(51±19.8)〕歲。癥狀:腰腹疼痛17例，血尿4例，高血壓3例，無明顯癥狀25例。均經B超及CT檢查確診，囊腫直徑2～13 cm，平均直徑6 cm，位于腎內或腎表面的各部位，其中多發性腎囊腫33例。

經皮腎囊腫穿刺置管抽吸聯合硬化劑療法(第二組)56例。男39例，女17例，年齡37～78〔平均(62±15.9)〕歲，病程2～78個月。癥狀:腰腹疼痛43例，血尿6例，高血壓2例，無明顯癥狀5例，均經B超及CT檢查確診，囊腫位于上極者12例，中部背側26例，下極18例;直徑4～11 cm，平均7 cm，其中多發性腎囊腫11例。CT排除囊腫與腎集合系統相交通。

腹腔鏡囊腫去頂術(第三組)87例。男51例，女36例，年齡21～74〔平均(52±20.9)〕歲。癥狀:腰腹疼痛48例，血尿9例，高血壓5例，無明顯癥狀25例。經B超及CT檢查確診，囊腫直徑3～11 cm，平均直徑5.5 cm，分別位于腎前、后側，上、下極等各個部位，其中多發腎囊腫76例。

1.2 手術方法

1.2.1 開放性腎囊腫去頂術 氣管插管全身靜脈復合麻醉或連續硬膜外麻醉，十一肋間或腰部切口，顯露腎臟，游離囊腫部位，穿刺抽出部分囊液，距腎實質邊界0.5 cm處環形切除外凸變薄的囊壁，切緣電刀止血，出血明顯處，用可吸收線將切緣連續縫合。若囊壁有可疑病變，應做冰凍切片檢查，囊壁用95%乙醇、生理鹽水依次涂抹，以減少其分泌，然后用腎周脂肪填充殘留囊腔內，留置腹膜后引流管，縫合皮膚切口〔1〕。

1.2.2 經皮囊腫穿刺置管抽吸聯合硬化劑療法 患者俯臥位或健側臥位，腰部腎區墊高，局部麻醉，在B超引導下進行穿刺，經穿刺針把導管放入囊內，抽凈囊液，根據需要留取囊液送常規生化及細菌學檢查。將無水乙醇經導管注入囊腔，其注入量為抽出囊液量的1/4，一般不超過40 ml，保留10 min，反復沖洗囊腔2～3次，留置導管引流。第三日，在超聲實時動態監測下，對原來較大的囊腫或囊內有液體的囊腫再次經導管注入無水乙醇10～20 ml，保留10 min，沖洗后抽出全部液體，拔出導管，穿刺點蓋以無菌敷料〔2〕。其中2例術前發熱，腰部疼痛，抽出囊液渾濁，先行開放導管引流，細菌培養證實為感染性囊腫，應用適合抗生素，囊液轉清，體溫正常，導管引流12、14 d后再注無水乙醇。

1.2.3 腹腔鏡腎囊腫去頂術 氣管插管全身靜脈復合麻醉，健側臥位，建立腹膜后腔操作空間，放置套管，用超聲刀或電鉤沿腎表面進行分離，顯露囊腫，此后囊腫去頂操作過程同開放性腎囊腫去頂術〔3，4〕。術中只需切除外凸變薄的囊壁，切除過多易造成切緣出血。為防止集合系統及腎實質內血管損傷，應盡量避免電凝囊壁基底部。

2 結果

三種手術方法術后B超或CT隨診3、6、12個月 第一組隨診分別48例、45例、40例，囊腫消失，皆治愈率100%。術后有一定并發癥，大多數癥狀較輕，傷口部皮膚裂開1例，術后心肌梗死1例，經治療緩解，無傷口感染、出血、漏尿、敗血癥等并發癥。有2例腹膜后引流液略多，經觀察逐漸減少，未測其肌酐水平，評估引流液來源，術后8、10 d，24 h引流液＜10 ml時拔除引流管，其余皆術后第2～3天拔除。平均手術時間90 min，術后平均住院8 d。

第二組隨診分別54、52、43例，囊腫消失，治愈率分別80%(43/54)、75%(39/52)、72%(31/43)。注射無水乙醇后出現暫時性腰腹脹痛13例，未做特殊處理，自行緩解。治療期間未出現發熱、感染、出血、漏尿等嚴重并發癥。術后3～4 d出院。

第三組隨診分別為83例、79例、72例，囊腫消失，治愈率100%。術后24 h即可起床活動，第三天恢復正常生活。術中無腹膜損傷、術后皮下氣腫2例，自行消退，無出血、漏尿等并發癥。腹膜后引流管皆術后2～3 d拔除，手術時間平均55 min，術中平均失血約40 ml左右。術后平均住院6 d。

3 討論

單純性腎囊腫是指發生于腎內或腎臟表面的散發囊腫，屬非遺傳性腎囊性疾病，又是最常見的良性腎囊性病變。一般為單側和單發，也可多發，雙側發生，多見于中老年〔5，6〕。其確切的發病機制未完全闡明，囊腫起源于腎小管、腎小管梗阻及血運障礙，腎小管壁囊狀擴大，逐漸形成有液體積聚的囊腫。

單純性腎囊腫可見腎臟各個部位，多向腎表面生長，呈圓形或橢圓形，輪廓清楚，囊壁薄，內襯單層扁平或立方上皮細胞，囊內含有清亮液體，也可能伴有出血、感染〔7〕?；颊咭话銦o癥狀，囊腫增大時，才引起癥狀，主要表現為腹部疼痛，少數可引起血尿、腎臟缺血導致高血壓，也可引起腎集合系統梗阻等。進行超聲檢查，以診斷單純性腎囊腫，如有分隔、邊緣不規則、鈣化、可疑組織等，應該進一步行CT檢查。CT平掃囊腫呈圓形或橢圓形，低密度病灶，壁薄而光滑，邊界清晰，囊內密度均勻，CT值－15～20 HU，類似水樣密度，增強掃描無強化〔8〕。

為了判斷何種囊腫適宜手術和非手術治療，Bosniak在1986年提出囊腫分類系統，利用CT影像學表現，區分良性腎囊腫和有潛在惡性特征的囊腫，將腎囊腫分Ⅰ～Ⅳ類〔9〕。Ⅰ類囊腫代表單純性腎囊腫，接近80%的腎囊腫屬于此類;Ⅱ類被認為是良性囊腫，但是對于診斷存在疑慮的ⅡF類應定期隨訪;Ⅲ類囊腫病變更加復雜，影像學不能除外惡性囊性疾病，表現為分隔較多，囊壁廣泛增厚或不規則鈣化等，可在B超引導下穿刺做細胞學檢查或根據情況手術探查;Ⅳ類囊腫是含有明顯非囊性成分的復雜性腫物，將其當做惡性腫瘤來對待，需要切除腎臟〔10，11〕。

單純性腎囊腫的治療依賴于準確的診斷和評估患者的癥狀。手術治療適應證包括:(1)直徑≥4 cm單發或多發腎囊腫，伴有腰或腹部疼痛。(2)囊腫壓迫腎集合系統導致梗阻，腎積水和腎功能下降。(3)囊腫壓迫腎實質或侵犯血管引起腎缺血導致高血壓。(4)合并感染時首先應用合適的抗生素治療和超聲引導下穿刺引流，最終需要更具創傷性的治療方法，如開放手術，腹腔鏡囊腫去頂術。(5)囊腫存在惡性特征時需要手術治療。絕大部分接受治療的主要目的是緩解疼痛〔9，12〕。

治療單純腎囊腫有多種方法，微創治療技術出現以前，開放手術腎囊腫去頂術是主要方法。絕大部分的單純性腎囊腫無癥狀，發展緩慢，可以等待觀察，不需要治療。有癥狀的可以采用多種方法治療，選擇主要基于囊性腎疾病的類型和患者的個體因素。手術目的是緩解由于囊腫壓迫所產生的癥狀。大多數學者推薦經皮穿刺抽吸聯合硬化療法作為最初的治療〔9，13〕。此方法適合B型超聲定位經腰部直接穿刺到腎后側或上下極的囊腫，定位準確、操作簡單、安全、效果可靠，經治療大多可以治愈，更適合老年人及不愿手術患者，但有一定復發率。單次穿刺抽液加硬化劑注射，治療較大囊腫，有時囊腫不能完全消失，采用置管引流方法，可根據情況多次注入硬化劑，破壞囊壁上皮細胞的分泌功能，明顯降低復發率，療效良好而無嚴重并發癥。值得指出的是在操作時需注意硬化劑有可能被吸收而影響腎實質而引起并發癥。另外腎盂周圍囊腫不能應用此法，因囊腫鄰近腎集合系統，應用硬化劑存在潛在損傷。而單純囊腫穿刺抽吸常不能避免囊腫液的重新積聚和癥狀的復發，所以目前已不采用。

傳統開放腎囊腫探查是治療位于腎前方的囊腫和多發囊腫最有效的方法，也是治療BosniakⅡF和Ⅲ類復雜性腎囊腫的首選方法。手術治愈率可達100%，但是手術損傷大，有一定的并發癥，住院和恢復時間較長〔9〕。

應用腹腔鏡可以治療所有可以看到的囊腫及經皮穿刺針抽吸聯合硬化療法后復發并引起癥狀的囊腫。腹腔鏡囊腫去頂術可以采用經腹腔或腹膜后途徑，為了預防復發，應切除部分囊壁，并且需檢查囊腫的基底部。本文采用腹膜后途徑，可以預防細菌擴散至腹膜腔?？紤]惡變可能，對于腹腔鏡是否應用于BosniakⅢ類腎囊腫存在爭議，如果被證實為囊性腎癌，應用腹腔鏡囊腫去頂術有腫瘤種植的可能性，傳統上，對這類病變最安全的治療還是行開放性手術〔9〕。隨著腹腔鏡治療在泌尿外科的廣泛應用，優勢愈加顯著，安全、創傷小、恢復快、并發癥少，減少了住院時間，開放手術明顯減少。

1 梅 驊，陳凌武，高 新.泌尿外科手術學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2008:105.

2 王法成，李善軍，牛志宏，等.經皮穿刺置管引流加硬化劑注射治療單純腎囊腫〔J〕.中華泌尿外科雜志，2004;25(1):20.

3 孫穎浩.中國腔道泌尿外科手術視頻圖譜〔M〕.上海:第二軍醫大學出版社，2010:143.

4 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2008:45.

5 吳階平.吳階平泌尿外科學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社，2011:1715.

6 郭應祿，周利群，譯.坎貝爾·沃爾什泌尿外科學〔M〕.北京:北京大學醫學出版社，2009:3519.

7 那彥群，郭震華.實用泌尿外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2009:145.

8 王霄英，蔣學祥.中華影像醫學——泌尿生殖系統卷〔M〕.北京:人民衛生出版社，2012:69.

9 郭應祿，李學松主譯.Smith腔內泌尿外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2011:257.

10 王 杭，王國民，郭劍明，等.Bosniak腎囊性病變分類的臨床應用價值〔J〕.中華泌尿外科雜志，2009;30(8):525.

11 王志偉，孫 光，呂 錚，等.Bosniak分類在復雜性腎囊腫病變診療中的應用價值〔J〕.中華泌尿外科雜志，2013;34(1):72-3.

12 陳香美.臨床技術操作規范.腎臟病學分冊〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2009:23.

13 徐 穎，劉修恒，吳愛順，等.經皮穿刺腎囊腫內注射復方鋁溶液遠期療效觀察〔J〕.中華泌尿外科雜志，2003;24(12):812-4.