原發性甲狀腺淋巴瘤1例

張祺悅 賈姣源 李景賀 徐 文 王秀麗 (吉林大學第二醫院腫瘤血液科一療區，吉林 長春 130041)

1 臨床資料

患者，女，60歲，1年前發現頸部腫物，2個月前出現聲音嘶啞，因呼吸困難，不能平臥加重2 d入院。20年前曾因甲狀腺左葉腫物行甲狀腺左葉切除術。查體:頸前不對稱，雙側可見腫物隆起，甲狀腺左葉及右葉分別可觸及直徑約2.0 cm×2.0 cm及2.0 cm×3.0 cm大小腫物，質硬，表面光滑，無壓痛，活動度欠佳。輔助檢查:甲狀腺彩超(2012-05-07):甲狀腺右葉厚2.9 cm，左葉厚3.6 cm，峽部厚0.8 cm，甲狀腺體積明顯增大，內部回聲明顯不均勻，甲狀腺左葉內部回聲減低，可見條索樣略強回聲。彩色多普勒血流圖(CDFI):血流信號略增多。甲狀腺右葉失去正常形態，呈結節感，為多個光團融合而成，邊界不清，內部及周邊可見血流信號。甲狀腺彌漫性回聲異常。甲功八項(2012-05-07):TT3:0.37nmol/L，甲狀腺素12.03 nmol/L，游離 T3:1.99 pmol/L，游離 T4:4.16 pmol/L。甲狀腺超聲下穿刺病理:彌漫大B細胞淋巴瘤，CD20(+)，CD79a(+)，CD2(－)，CD3(－)，CD30(－)，Bcl-2(+)，Bcl-6(－)，CD21(－)，CD10(－)，Ki67(陽性率80%)，多發性骨髓瘤癌基因蛋白1(MUM1)(－)。頭部、肝、膽、脾及盆腔CT均未見異常。因患者入院后呼吸困難明顯無法平臥，故骨髓常規及骨髓病理未能檢查，血乳酸脫氫酶(LDH)升高(375 U/L)、血常規、肝、腎功能正常。綜合上述檢查結果，病人明確診斷為原發性甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，Ⅱ期A，國際預后指數(IPI)評分2分低中危。該患MUM1(－)，BCL-4(-)，DLBCL為非生發中心型。因CD20(+)，〔R-CHOP〕為目前標準治療方案。但患者入院前2 d出現呼吸困難，不能平臥，肺CT未見異常，考慮呼吸困難原因為甲狀腺腫物壓迫氣道所致，為避免應用美羅華所致氣道痙攣等過敏反應及細胞溶解綜合征，給予〔CHOP-E〕方案(環磷酰胺 1 000 mg，d1;長春新堿 2 mg，d2;表阿霉素50 mg，d1、d2;潑尼松60 mg，d1 ～ d7;依托泊苷 100 mg，d5～d7)，第1個周期化療后患者呼吸困難癥狀明顯減輕，甲狀腺腫物明顯縮小，復查甲功八項未見異常?；颊邭獾缐浩劝Y狀消失，故給予〔R-CHOP〕方案化療2個周期(美羅華600 mg，d1;環磷酰胺 1 000 mg，d2;表阿霉素 50 mg，d1、d2;潑尼松60 mg，d1～d7)，療效達到PR。第3個周期化療后患者出現夜間陣發性呼吸困難，心率持續90次/min以上，心臟彩超示:射血分數(EF)66%、心臟舒張功能略減退，心肌酶正常，B型腦鈉肽(BNP)正常，考慮阿霉素類藥物對心臟的影響，待病人癥狀緩解，第4個周期應用〔R-CVP〕方案(美羅華600 mg，d1;環磷酰胺 1 000 mg，d2;長春新堿2 mg，d2;潑尼松 60 mg，d1 ～ d7)，第5、6周期選用〔R-CTOP〕方案(美羅華 600 mg d1，環磷酰胺1 000 mg d2，長春新堿 2 mg d2，吡柔比星 30 mg d3、d4，潑尼松60 mg d1～d7)，因病人不同意放療，隨后應用美羅華600 mg單藥治療2個周期，療效仍為部分緩解(PR)。病人治療后無明顯不適主訴，查體頸前雙側未見腫物隆起，雙側甲狀腺Ⅰ°腫大。甲狀腺彩超:甲狀腺左葉術后，甲狀腺右葉厚2.1 cm，左葉大小1.5 cm×1.2 cm×2.5 cm，峽部厚0.1 cm。雙側甲狀腺內部回聲不均勻減低，左葉未見占位性病變，CDFI:未見異常血流信號。甲狀腺右葉下極近被膜處探及大小約0.6 cm×0.4 cm的實質略強回聲光團，邊界欠清，周邊可見血流信號。雙側頸部未見腫大淋巴結回聲。甲功八項未見異常?，F隨訪13個月，患者病情穩定，無復發。

2 討論

原發性甲狀腺淋巴瘤(PTL)非常少見，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6% ～5%，在結外淋巴瘤中所占比例＜2%〔1〕，其病理類型以DLBCL最為多見。該患者既往有甲狀腺切除病史，考慮可能存在后續的免疫功能紊亂導致淋巴細胞激活及基因突變。PTL初次診斷方法以細針穿刺細胞學為主，應多方位、多點穿刺，同時輔以超聲引導效果更佳。但手術切除組織的病理檢查仍是診斷甲狀腺淋巴瘤最可靠的方法。免疫組織化學有助于進一步明確惡性淋巴瘤的組織類型〔2〕?，F手術已不是治療甲狀腺淋巴瘤的首選方案，單純手術治療，局部復發率高達82%〔3〕，手術治療目的是解除局部壓迫癥狀。PTL目前治療方法主要選擇化療+放療。美羅華(R，rituximab，利妥昔單抗)是一種特異性作用于CD20(+)B細胞的鼠/人嵌合型單克隆抗體，該抗體與縱貫細胞膜的CD20抗原特異性結合，并引發B細胞溶解的免疫反應。一般放療適用于早期及局部大腫物化療后。但病人拒絕放療，所以應用美羅華單藥繼續治療2個周期鞏固療效〔4〕。該患發病1年后，出現氣道壓迫癥狀方來就診，導致首次化療不能應用美羅華，雖然經過系統治療取得良好療效，但始終未達到CR。此病例分析的目的是提高臨床醫生對甲狀腺淋巴瘤的重視。出現甲狀腺腫物應盡早做細針穿刺細胞學及免疫組化檢查早期明確腫物性質〔5〕。

1 Derringer GA，Thompson LD，Frommelt RA，et al.Malignant lymphoma of the thyroid gland a clinicopathologic study of 108 cases〔J〕.Am J Surg Pathol，2000;24(5):623-39.

2 李 媛，鐘定榮，崔全才.原發性甲狀腺淋巴瘤研究進展〔J〕.中國醫學科學院學報，2006;28(5):724-9.

3 楊煥軍，陳忠偉，稽慶海.原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤臨床生物特點及預后因素分析〔J〕.上海醫學，2005;28(6):490-4.

4 Vose JM，Link BK，Grossbard ML，et al.Long-term update of a phase II study of rituximab in combination with CHOP chemotherapy in patients with previously untreated，aggressive non-Hodgkin's lymphoma〔J〕.Leuk Lymphoma，2005;46(11):1569-73.

5 王大鵬.甲狀腺腫物200例臨床病理分析〔J〕.醫學信息(上旬刊)，2010;23(11):4286-7.