慢性阻塞性肺疾病的治療近況

趙子軍 (天津市安定醫院，天津 300222)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以進行性，不完全可逆的以氣流受限為特征的慢性炎癥性呼吸系統疾病〔1，2〕。目前普遍認為COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征。另外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡也在COPD發病中起重要作用。氣道炎癥、氣流受限、黏液纖毛功能障礙和氣道結果的改變均導致患者肺功能下降，而以藥物為主的綜合治療，是COPD的主要治療手段，以下對其治療情況進行綜述。

1 抗膽堿藥

抗膽堿藥通過與乙酰膽堿 (Ach)或M受體激動劑競爭M受體而發揮競爭性拮抗作用。抗膽堿藥阻斷膽堿能受體，改變迷走神經張力，不僅舒張支氣管，而且可以使氣道的幾何形狀趨于正常，從而改善肺功能。應用抗膽堿藥有助于降低膽堿能神經張力，抑制氣道重塑的作用〔3〕，進一步改善肺通氣功能。新近的研究表明:抗膽堿藥還具有抑制炎癥反應的作用〔4〕。Martin等〔5〕對 36例中重度 COPD 患者 (FEVl＜65%預計值)進行為期4 w的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示，異丙托溴銨能使患者夜晚平均SaO2提高，睡眠質量改善，快速眼球運動睡眠時間改善，睡前FVC和50%肺活量的流量增加。Donohue等〔6〕在隨機、安慰劑對照、雙盲、平行設計的實驗中，623例COPD患者中209例患者吸入噻托溴銨 (18 mg，1次/d);213例吸入沙美特羅 (5 mg，2次/d);201例吸入安慰劑，觀察6個月。晨起用藥前吸入噻托溴銨的患者FEV1(0.14 L)比吸入沙美特羅 (0.09 L)顯著增高;用藥后0～12 h平均FEV1吸入噻托溴銨者比吸入沙美特羅者增加0.08 L;同時吸入噻托溴銨者呼吸困難指數及呼吸問卷分數比吸入沙美特羅者高。結果表明吸入噻托溴銨 (1次/d)能產生比沙美特羅更有效地舒張支氣管、改善呼吸困難及提高生活質量的作用。

2 茶堿類藥

有研究顯示〔7〕COPD全身炎癥反應增強是其病理生理變化的一部分，CRP是機體感染的敏感反映指標，COPD患者血循環CRP水平上升是病情加重的表現，而且還發現氨茶堿治療后兩組患者血CRP水平均顯著降低，證明低劑量氨茶堿的抗炎作用，口服常規劑量氨茶堿，65歲以下COPD患者比年長病人PEFR改善更顯著，而65歲以上COPD病人癥狀減輕特別是呼吸困難感的改善更明顯〔8〕。Kanehara等〔9〕用小劑量茶堿及妥洛特羅對治療輕中度COPD患者的抗炎及臨床療效進行了隨機對照研究，結果發現小劑量茶堿組的FEV1、FEV1%、FVC、PEF、V50、V25均有顯著改善，而對照組無此種改變。Tsukino等〔10〕觀察穩定期COPD患者口服茶堿能增加患者的運動耐力，且患者的FEV1、最大氧耗量、每分通氣量均顯著改善，從而肯定了茶堿能增強COPD患者運動耐力，改善COPD患者的生活質量。

3 β2受體激動藥與糖皮質激素

糖皮質激素的治療雖不能改變COPD患者的FEV1但可以減緩COPD患者的癥狀，降低再發病加重的頻率，而且可以改善健康狀況。研究表明〔11〕COPD穩定期吸入糖皮質激素的治療可以降低患者2～3年內的病死率，而且聯合使用ICS和LABA在某些方面有協同作用，在不同環節改善COPD患者氣道炎癥和氣道阻塞，LABA減少ICS的用量，減輕長期使用ICS而產生的不良反應，從而使COPD患者穩定期長期治療變成可能。趙陽〔12〕應用布地奈德/福莫特羅吸入劑吸入治療對老年COPD治療觀察。

治療組予以布地奈德/福莫特羅吸入劑吸入治療，對照組不進行特殊治療，療程6個月，觀察肺功能、62 MWT、SF236生活質量調查表的得分對比變化。結果顯示治療組肺功能、62 MWT與對照組比較均有好轉(P＜0.05)，治療組SF236生活質量調查表的軀體功能，軀體角色，健康總體自評，生命活力，肌體疼痛、社會功能等6個方面得分高于治療前(P＜0.05)且與對照組比較有改善(P＜0.05)。而情感角色和心理健康2個方面與在治療前相比差別無統計學意義(P＞0.05)。布地奈德/福莫特羅吸入劑吸入治療是老年COPD患者穩定期有效的治療方案，長期吸入治療能延緩其肺功能的損害，提高生活質量、增加運動耐量。

4 祛痰藥

祛痰藥有利于氣道引流通暢。改善通氣，沐舒坦能調節漿液性與黏液性的分泌，活化纖毛運輸系統，還能增加抗生素在組織中的濃度，還具有促進肺泡和咽鼓管表面活性物質的合成、保護呼吸道平滑肌的作用〔13〕。陳雷等〔14〕用大劑量沐舒坦治療腹部手術合并COPD患者，比較兩組患者給藥前及給藥后第5天氧合指數、血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)水平、總抗氧化能力(T-AOC)，觀察記錄藥物不良反應和肺部術后并發癥。其結果顯示治療組與對照組在給藥前及給藥后第5天氧合指數、SOD活性、MDA、T-AOC、肺部并發癥方面沒有顯著性差異(P＞0.05)，對于給藥前氧合指數＜200 mmHg亞組的病人，給藥后第5天治療組(n=10)與對照組(n=8)比較，氧合指數改善明顯(P＜0.05)，SOD活性、MDA、T-AOC等氧化應激指標有顯著性差異(P＜0.05)。結論在合并COPD病人腹部手術后應用大劑量沐舒坦未能顯示明顯益處，但對于術后氧合指數低于200 mmHg的亞組患者大劑量沐舒坦可以改善氧合，減輕氧化應激。

5 抗氧化劑免疫抑制和調節劑

N-乙酰半胱氨酸為含羥基化合物，在體內體外均有抗氧化作用。能提高肺泡上皮GSH含量，抑制中性粒細胞釋放過氧化氫和超氧陰離子。氧化與抗氧化失衡在COPD發病中起重要作用，氧化應激可能是COPD發病機制的中心環節，因此抗氧化應激將成為新的、重要的治療措施〔15〕。

鄧文全等〔16〕在常規治療基礎上加用胸腺肽40 mg，肌內注射，每3天1次，連續3個月為1個療程，共2個療程。對照組32例接受常規治療。治療組患者在應用胸腺肽治療6個月后采用流式細胞儀檢測治療前、后T淋巴細胞亞群(CD3、CD4及CD8)，與對照組進行比較。并觀察兩組在1年內急性發作的發生次數。結果顯示治療組用胸腺肽治療前，外周血CD4及CD4/CD8下降，CD8升高，經胸腺肽治療6個月后，外周血CD4及CD4/CD8回升，而CD8下降，治療前、后及兩組間比較，有顯著性差異(P＜0.01)，而且治療組患者1年內急性發作次數較對照組明顯減少(P＜0.05)。因此說明胸腺肽可改善COPD患者的細胞免疫功能，減少COPD急性發作的次數。

6 他汀類

研究表明他汀類藥物可以降低COPD的全因病死率，還能降低CODP急診就診發生率防治肺功能減退，增加患者的運動耐力。Mortensen等〔17〕對COPD急性加重期患者進行他汀類藥物治療后顯示，他汀類藥物治療組90 d病死率12.4%顯著低于對照組(OR=0.49，95%CI0.39～0.86，P ＜0.000 1)，表明他汀類藥物能夠降低COPD的全因病死率。Lee等〔18〕以患者運動耐量及生活質量為重點前瞻性觀察普伐他汀治療COPD 6個月后的療效，生活質量采用Borg量表進行評分。結果顯示治療組運動耐量提高54%，其運動耐受時間治療前、后比較差異有統計學意義(P＜0.000 1)。治療6月后，治療組呼吸困難評分為(4.0±0.7)分，對照組為(6.9±1.0)分，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

7 中西醫結合治療

孫德才〔19〕在西藥的基礎上根據中醫辨證分型用藥。結果治療組總有效率為93.75%，對照組為75.00%，治療組的療效優于對照組(P＜0.05);治療后兩組患者FVC明顯提高，FEV1、FEV1%升高極為顯著，兩組相比較，治療組FEV1、FEV1%顯著高于對照組(P＜0.05)。治療組在退熱、緩解咳嗽、咳痰、喘息及肺濕啰音減少或消失時間方面均優于對照組(P＜0.05)。說明中西醫結合療法治療COPD療效顯著，而且無明顯副作用。

8 肺康復訓練

運動訓練可改善COPD患者呼吸困難的癥狀以及健康相關生活質量的提高，是COPD綜合治療中必不可少的內容〔20〕。Collins等〔21〕對COPD患者進行了通氣反饋結合運動訓練的研究。患者分為運動訓練組，通氣反饋訓練組，和運動訓練結合通氣反饋組(綜合訓練組)，每周參加3次訓練。運動訓練分為18次運動自行車訓練和18次運動平板訓練。研究發現運動持續時間在運動訓練組、綜合訓練組較單純通氣反饋組明顯延長;綜合訓練組與單純的運動訓練相比較，有延長運動耐力時間的趨勢。呼氣時間在采用通氣反饋訓練的患者中明顯延長，綜合訓練組延長36%(P＜0.001)，比單純運動訓練明顯延長;同時呼吸頻率也比單純運動訓練組明顯減少。綜合訓練組減少23%(P＜0.05)，單獨通氣反饋系統組減少15%(P＜0.01)，而運動訓練組的變化無顯著差異。對于COPD疾病嚴重程度不同的患者，從綜合訓練中獲益的程度也有所不同，FEV1≤50%的患者運動持續時間改善52%，FEVl＞50%患者改善15%，提示這項綜合訓練可能對氣道阻塞程度較嚴重者的康復更為有利。陳瑞等〔22〕應用踏車鍛煉對COPD患者進行12 w的運動訓練，其結果顯示踏車訓練后CODP患者的運動持續時間(T)(t=7.357，P＜0.001)和峰運動功率(Wrpeak)(t=3.614，P＜0.05)顯著增加;最大吸氣壓 MIP(t=4.754，P ＜0.001)和最大用力吸氣峰流速PIF(t=2.440，P＜0.05)顯著增加;CODP患者在等時間點潮式呼吸吸氣峰流速和呼氣峰流速均較前顯著下降(P＜0.05)，最大吸氣流速儲備較前顯著增加(P＜0.05)。受試者下肢鍛煉后MIP、PIF和等時間點最大吸氣流速儲備的增加分別與運動持續時間的增加呈顯著正相關(P＜0.05)。實驗結果顯示下肢運動訓練可改善COPD患者的吸氣肺功能指標，增加運動耐量。

9 氧療及雙水平氣道正壓通氣

長期家庭氧療(LTOT)目的是減慢病變的進展，延長患者的生存期，減輕心臟負荷，提高生活質量，降低病死率，LTOT并不是用來改善患者的癥狀而不能因癥狀的好轉而減少吸氧時間。英國醫學研究委員會和美國國立健康研究所進行了兩項著名的長期氧療實驗，證明了每日15 h以上2 L/min流量的吸氧治療可使COPD患者5年生存率提高一倍以上，在健康狀況、生存質量和運動耐力等方面也有明顯的改善〔23〕。李小琳等〔24〕對照組給予常規抗感染、平喘、祛痰和低濃度氧療，治療組除了常規治療外，加無創機械通氣(BiPAP)治療，觀察治療前后動脈血氣中pH值、PaO2、PaCO2的變化。結果治療后治療組和對照組pH、PaO2均升高，PaCO2下降，與治療前相比，差異有統計學意義(P＜0.05);但治療組治療前后PaO2升高與PaCO2下降的差值均高于對照組。差異有統計學意義(P＜0.05)。結論BiPAP通氣可作為COPD并呼吸衰竭的重要治療手段。

綜上所述，COPD需要以藥物為主的長期的綜合治療，通過針對性的個體化治療可以改善患者的肺功能、增加運動耐量，減少發病頻次，提高生活質量，從而實現降低COPD患者發病頻次和病死率的最終目標。

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