冠狀動脈臨界病變介入治療的新思路

陳紀林，延榮強

·述評·

冠狀動脈臨界病變介入治療的新思路

陳紀林，延榮強

冠狀動脈臨界病變與心血管不良事件有關，合理的治療臨界病變仍然是心臟科醫生的挑戰。有效預測血運重建高危的臨界病變，建立預測評分，有重要的臨床意義，有助于提前制定有效降低心血管不良事件風險的治療策略，并為冠狀動脈臨界病變介入治療提供了新思路。

冠狀動脈臨界病變；經皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈（冠脈）臨界病變是冠脈造影目測狹窄程度在 50%～70% 的病變。冠脈狹窄程度大于 50%，無論是在動物試驗還是在臨床研究中，都是引起心肌缺血的界點。很多研究提示狹窄并不嚴重的斑塊破裂或潰瘍與潛在的心血管事件相關[1，2]，學者 Manoharan 等[3]觀察了 102 例 ST 段抬高的心肌梗死患者，經過血栓抽吸后，心肌梗死靶病變的平均狹窄程度為 66%。也就是說，大部分導致心肌梗死的病變為臨界病變。但是因為臨界病變狹窄程度不夠嚴重，經常被延遲介入治療干預。這些狹窄并不嚴重的臨界病變，部分相對穩定，部分在短期內出現破裂或進展，治療上給心臟科醫生帶來很大的困惑和挑戰。當前冠脈介入技術成熟、成功率高、并發癥低、遠期預后良好，一些心臟介入醫生建議介入治療包括臨界病變在內的有可能引起心肌缺血的病變。但這樣無疑會增加介入手術相關并發癥、潛在的支架后再狹窄和支架內血栓的風險。如何有效預測有血運重建風險的冠脈臨界病變，有重要的臨床意義，有助于我們提前制定有效降低心血管不良事件風險的治療策略。

目前評價臨界病變最常用的是血管內超聲（IVUS）和血流貯備分數（FFR）。IVUS 能較準確的測量斑塊性質和狹窄程度，能評價和鑒別不穩定的薄帽纖維粥樣斑塊。FFR 能評價臨界病變的生理功能[4]，DEFER 研究[5]入選 325 例無缺血證據的臨界病變患者，根據 FFR 結果分為 3 組 : FFR＞0.75 患者中，91 例推遲行介入治療（延期組 ），90 例接受行介入治療（手術組 ）；FFR＜0. 75 的 144 例直接行介入治療（對照組 ）。延期組和手術組 2年無事件生存率相似（89% vs 83%），但明顯高于對照組（78.4%，P=0.03）。研究結果提示對沒有缺血證據的臨界病變，FFR 能鑒別從介入治療獲益的人群。DEFER 研究 5年隨訪，延期組與手術組的無事件生存率相似（80% vs 73%，P=0.52）、心源性死亡和急性心肌梗死的復合終點發生率相似（3.3% vs 7.9%， P=0.21）、心絞痛緩解比率相似。研究提示，對于冠脈臨界病變的患者，根據 FFR＞0.75 而延期行介入治療的方案是安全可行的。但該研究例數較少，結論的可靠性仍需更多的研究證實。

FAME 研 究[6]入選 了 1005 例 冠脈 多支 病變 患者， 隨機分為 FFR 指 導的 經皮 冠脈 介入 治療（PCI） 組（FFR ≤ 0.80 時置入藥物支架，n=509）和常規冠脈造影指導的 PCI組（n=496），比較了 1 年以全因死亡、非致死性心肌梗死和血運重建為復合終點的主要心血管事件發生率。研究顯示 FFR 指導的 PCI顯著降低了 1 年的主要心血管事件（13.2% vs 18.3%，P=0.02），但是在全因死亡（1.8% vs 3.0%，P=0.19）和心肌梗死（5.7% vs 8.7%，P=0.07）發生率沒有差異。FAME-2 研究[7]是繼 FAME 研究后又一個評價 FFR 指導的 PCI 在冠脈疾病中的作用。研究入選的 888 例穩定性冠脈疾病患者，均至少具有 1 處生理功能受損明顯的冠脈病變（FFR ≤ 0.80），隨機入組 PCI+ 最佳藥物治療組（PCI組，n=447）和單純最佳藥物治療組（藥物組，n=441），比較了術后 7 個月以全因死亡、心肌梗死和急性血運重建為復合終點的主要心血管事件發生率。結果顯示，和單純藥物組相比，PCI+ 最佳藥物治療組顯著降低了以全因死亡、心肌梗死和急性血運重建為復合終點的主要心血管事件（4.3% vs 12.7%，P＜0.001）。這種差異主要緣于單純藥物治療增加了急性血運重建的發生率（11.1% vs 1.6%，P＜0.001）。但值得注意的是，PCI+ 最佳藥物治療并沒有降低 7 個月全因死亡（0.2% vs 0.7%，P=0.31）和心肌梗死（3.4% vs 3.2%，P=0.89）的發生率。以上兩個研究均為 FFR 指導的非臨界病變介入策略的研究。

所以我們應該看到 FFR也存在一定的局限性。其無法有效判別斑塊的穩定性，無法評價斑塊的進展風險；從經濟學考慮，不是常規檢查，增加了介入手術的復雜性；另外，FFR 指導的介入治療在心臟性死亡等硬終點上有無獲益仍然不是很清楚[6，7]。

我們回顧性分析了 465 例臨界病變（519 處病變）患者，平均造影隨訪時間為 11 個月。156 例患者的 182處臨界病變中，162 處進展并接收了血運重建治療（血運重建組，152 例介入治療，4 例搭橋）。309 例患者的 337 處臨界病變沒有明顯進展，未接受血運重建（未血運重建組）。我們分析了臨界病變進展并接受血運重建的危險因素，并相應的建立危險因素評分。缺血驅動的造影隨訪在血運重建組更常見（82.7% vs 48.9%，P＜0.001），平均 11 個月造影隨訪中，血運重建組臨界病變狹窄程度平均進展（24±12）%，未血運重建組平均進展 [-10，10]。血運重建組心肌梗死的發生率要高于未血運重建組（2.6% vs 0.3%， P=0.045）。血運重建組 8 例患者（5.1%）的臨界病變進展為完全閉塞病變，未血運重建組臨界病變無閉塞病變發生。多因素回歸分析顯示，在入選的11個危險因素中（糖尿病、吸煙、冠心病家族史、高血壓、未用他汀藥物、病變部位、女性、體重指數≥ 28 kg/m2、低密度脂蛋白膽固醇 ＞3.64 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇 ＜0.91 mmol/L、復雜病變 ），未用他汀藥物［比值比 （OR）=3.355， 95% 可信區間（CI）: 1.455～7.740， P=0.005 ］， 復雜病變（B2/C）（OR=2.743， 95%CI: 1.805～4.168，P＜0.001）， 近端病變 （OR=1.635， 95%CI: 1.056～2.533， P=0.028），和糖尿病 （OR=1.616， 95%CI: 1.058～2.470，P=0.026） 是臨界病變進展并接受血運重建的獨立危險因素。每個獨立危險因素定義的危險評分為 1 分，我們重新分析所有 519 處臨界病變，臨界病變危險評分為 0 分、1 分、2 分、3 分和 4 分的接受血運重建的比例為 20.1%、25.6%、43.6%、76.7% 和 66.7%?！?1 分的臨界病變，接受血運重建的比例為 23.3%，而≥ 2 分的臨界病變接受血運重建的比例為 50.7%。

在冠脈造影后決定是否介入治療臨界病變，我們的數據提供了新的思路。我們的評分對判斷血運重建高危的臨界病變提供了重要參考依據。我們的評分中，≥ 2 分的臨界病變，在 11 個月的平均隨訪中，50.7% 接受了血運重建。臨界病變的破裂和斑塊狹窄進展是導致心肌缺血癥狀及心臟不良事件的主要原因，冠脈介入治療高危的臨界病變，不單純是緩解患者的癥狀，更重要的是減少將來臨界病變導致的心血管事件。危險因素評分為≤ 1 分的臨界病變，斑塊破裂或進展并接受血運重建的風險較小（23.3%），建議藥物保守治療?！?2分的臨界病變，建議強化藥物治療的同時，適時行介入治療。

另外，臨界病變是否需要介入治療，我們還要強調血管和血管節段的重要性。我們的數據提示，近端病變是血運重建高危臨界病變的預測因子，所以在重要血管如前降支的近端病變，無論有無缺血癥狀，其危險評分≥2分，建議行介入治療，以減少近端病變引起的大面積心肌缺血事件。非左主干及非近端的臨界病變，其危險評分≤1分，建議首選藥物治療。

［1］Arbustini E， Dal Bello B， Morbini P， et al. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart，1999，82:269-272.

［2］Burke AP， Kolodgie FD， Farb A， et al. Healed plaque ruptures and sudden coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression. Circulation，2001，103:934-940.

［3］Manoharan G， Ntalianis A， Muller O， et al. Severity of coronary arterial stenoses responsible for acute coronary syndromes. Am J Cardiol， 2009，103:1183-1188.

［4］Pijls NH， Sels J-WEM. Functional measurement of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol ，2012，59:1045-1057.

［5］Bech GJW， De Bruyne B， Pijls NH， et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation ，2001，103: 2928-2934.

［6］Tonino PA， De Bruyne B， Pijls NH， et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med， 2009，360: 213-224.

［7］De Bruyne B， Pijls NH， Kalesan B， et al. fractional flow reserve guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med， 2012，367:991-1001.

2013-01-29）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

陳紀林 碩士 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email: jilin.chen@263.net 通訊作者：陳紀林

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1000-3614（2013）02-0081-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.001