以患者為中心是治療穩(wěn)定缺血性心臟病的關(guān)鍵——美國(guó)新版穩(wěn)定性缺血性心臟病指南解讀

顏紅兵

穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）通常是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少引起心肌缺血為特征的一種疾病，可伴有心絞痛、心肌缺血、心肌重構(gòu)、心力衰竭和心律失常，最終死亡。2012-11-19美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合在線發(fā)表了《SIHD診斷和治療指南》（J Am Coll Cardiol,2012,60:e44-e164.）， 對(duì) 10 年 前 發(fā) 表 的指南進(jìn)行了全面和重大的修訂。新版指南適用于確診或疑似穩(wěn)定性缺血性心臟病（SIHD）的成年患者，包括新發(fā)胸痛（即風(fēng)險(xiǎn)較低的不穩(wěn)定性心絞痛）、穩(wěn)定的疼痛綜合征（stable pain syndromes）成年患者，如具有與心絞痛等同癥狀者，即活動(dòng)相關(guān)的呼吸困難或臂痛。該指南也適用于接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療的患者，指南不適用于血管重建后6個(gè)月內(nèi)胸痛的患者。新版指南重點(diǎn)闡述了6個(gè)方面的問(wèn)題。

1 患者知情的極端重要性

患者參與診斷和治療決策有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，因此醫(yī)療服務(wù)提供者必須征求和尊重患者對(duì)治療的選擇。應(yīng)當(dāng)以通俗易懂并且問(wèn)與答的形式為患者提供疾病的過(guò)程以及包括預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)在內(nèi)的全部診療方法的相關(guān)信息，鼓勵(lì)患者從其他途徑（包括互聯(lián)網(wǎng)）獲得補(bǔ)充信息，確保患者能夠理解現(xiàn)有手段的近期和遠(yuǎn)期優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。在適當(dāng)?shù)牡胤胶洼p松的氣氛下與患者充分討論，使其能夠認(rèn)真考慮。診斷性策略的目標(biāo)是盡可能準(zhǔn)確地明確患者是否患有缺血性心臟病，同時(shí)最大程度減少所有檢查或操作帶來(lái)的花費(fèi)和不適合等，避免那些可能產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果的操作，或不必要或不適當(dāng)?shù)牟僮鳌Ｔ谝环N策略與其他策略相比沒有明顯優(yōu)點(diǎn)時(shí)，尤其要強(qiáng)調(diào)治療方案的目的。對(duì)于多數(shù)患者，治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是最大程度提高存活，同時(shí)迅速和完全（或近乎完全）消除心絞痛，恢復(fù)正?；顒?dòng)。例如，對(duì)一個(gè)原本健康活躍的人，治療目標(biāo)通常是完全消除胸痛并且恢復(fù)較強(qiáng)的體力活動(dòng)。相反，有嚴(yán)重心絞痛和有幾種嚴(yán)重合并性疾病的老年患者，對(duì)能夠減輕限制其日常生活的癥狀，可能會(huì)感到滿意。應(yīng)當(dāng)幫助患者糾正常見的誤解。例如，許多患者確信，無(wú)論其他解剖和臨床因素如何，開通部分阻塞的動(dòng)脈自然能夠預(yù)防心臟病發(fā)作和延長(zhǎng)壽命。在血運(yùn)重建治療改善存活期望甚微時(shí)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者。當(dāng)證據(jù)顯示血運(yùn)重建治療或藥物治療均可能獲益時(shí)，應(yīng)當(dāng)討論哪一種治療對(duì)某一例具體患者是最佳的手段。此外，應(yīng)當(dāng)盡可能告訴患者獲得治療效果所需要的相對(duì)時(shí)間。

2 SIHD的診斷

2.1 胸痛患者的臨床評(píng)估：在初始診斷為SHID的胸痛患者，需進(jìn)行全面詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查，評(píng)估缺血性心臟病的可能性。對(duì)于急性心絞痛的患者需首先區(qū)分是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性心絞痛，對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛的患者需進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層（高危、中危、低危）。對(duì)沒有明確非心原性原因的胸痛患者，均做靜息心電圖檢查。需要與非缺血性心血管、肺、胃腸、胸壁和精神性5個(gè)方面的疾患鑒別。臨床評(píng)估缺血性心臟疾病的可能性結(jié)束之后，需要決定是否進(jìn)一步檢查，通常施行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2.2 診斷缺血性心臟病的無(wú)創(chuàng)檢查：在有中度可能性患缺血性心臟疾病能運(yùn)動(dòng)的患者，可行標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)心電圖檢查；如不能運(yùn)動(dòng)，則行藥物負(fù)荷核素心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查。在有中到高度可能性患缺血性心臟疾病能運(yùn)動(dòng)的患者，如果心電圖無(wú)陽(yáng)性提示，可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷核素心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查；若無(wú)法檢查，可行冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

3.1 臨床評(píng)估：包括人口社會(huì)學(xué)特征、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、合并性疾病、合并的心血管疾病、社會(huì)心理特征、健康狀況、心絞痛頻率和心臟疾病嚴(yán)重程度8個(gè)方面。目前相對(duì)缺乏對(duì)于SIHD患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式的資料。

3.2 進(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖是最常用的靜息評(píng)估手段，可評(píng)估左心室收縮和舒張功能以及心肌、心瓣膜和心包異常。在能夠活動(dòng)的患者，可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估，核素心肌灌注成像或超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用于有左束支傳導(dǎo)阻滯或心律失常者。在不能運(yùn)動(dòng)的患者，采用藥物負(fù)荷核素心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估。但對(duì)于無(wú)法得到確切結(jié)果的患者，可考慮應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CTA。

3.3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：應(yīng)用于經(jīng)歷心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常后生存者和出現(xiàn)心力衰竭癥狀或體征者。還應(yīng)用于臨床表現(xiàn)和無(wú)創(chuàng)性檢查結(jié)果提示SIHD風(fēng)險(xiǎn)較高并且進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影利大于弊的患者。冠狀動(dòng)脈造影可顯示冠狀動(dòng)脈解剖、腔內(nèi)血栓、側(cè)支循環(huán)和血流。

4 治療

4.1 成功治療的定義：最高目標(biāo)是最大程度降低死亡的可能性，同時(shí)改善心臟功能。具體目標(biāo)包括：①減少心血管疾病的早期死亡；②預(yù)防直接或間接影響患者健康的并發(fā)癥（包括非致死性急性心肌梗死和心力衰竭）；③維持或恢復(fù)患者的活動(dòng)水平、功能儲(chǔ)備以及患者滿意的生活質(zhì)量；④完全或近似完全消除缺血癥狀；⑤減少醫(yī)療費(fèi)用，尤其是通過(guò)減少檢查和治療帶來(lái)的可避免的副作用，減少住院以及減少非必需的檢查和治療。

4.2 一般治療原則：應(yīng)盡可能采用降低死亡率的方法。對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)針對(duì)改善癥狀和功能，并且僅通過(guò)藥物治療即可控制癥狀時(shí)，無(wú)需進(jìn)行導(dǎo)管檢查。如癥狀持續(xù)存在，可考慮PCI或CABG。對(duì)伴有嚴(yán)重左主干狹窄的患者，血運(yùn)重建治療可有效提高生存率，如果僅僅是為了降低死亡風(fēng)險(xiǎn)而考慮進(jìn)行血運(yùn)重建治療，應(yīng)提醒患者慎重考慮在提高生存率的同時(shí)伴隨的潛在風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)和其他后續(xù)治療的費(fèi)用。

4.3 患者教育：應(yīng)當(dāng)制訂個(gè)體化的教育計(jì)劃，包括：①堅(jiān)持藥物治療的重要性；②根據(jù)患者的理解能力、閱讀能力和種族，講解藥物治療方案和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的治療措施；③綜合分析所有治療方案；④評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)水平，建議每天堅(jiān)持適當(dāng)水平的體力活動(dòng)；⑤介紹評(píng)估方法；⑥介紹識(shí)別心血管癥狀惡化的方法和采取適當(dāng)措施的知識(shí)。還應(yīng)當(dāng)解釋控制體重、控制血脂、控制血壓、控制血糖和戒煙以及避免吸入二手煙在改善預(yù)后中的意義。教育方式有個(gè)別咨詢、群組教育、自我監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)教育和掌上電腦、手機(jī)以及其他的便攜設(shè)備。

4.4 指南指導(dǎo)的藥物治療：控制危險(xiǎn)因素的措施涉及控制血脂、血壓管理、糖尿病管理、體育活動(dòng)、體重管理、戒煙咨詢、心理因素的治療、酒精消費(fèi)和避免暴露于空氣污染等。緩解癥狀的藥物治療包括：①抗缺血藥物的應(yīng)用，可選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、雷諾拉嗪、尼可地爾、依伐布雷定和曲美他嗪；②在頑固性心絞痛患者可選治療有增強(qiáng)型體外反搏、脊髓刺激和針灸治療。

5 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療

5.1 血運(yùn)重建治療決策中的心臟團(tuán)隊(duì)：在無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病的患者，采用由介入心臟病專家和心臟外科醫(yī)師組成的心臟團(tuán)隊(duì)方法來(lái)進(jìn)行血運(yùn)重建治療，并且計(jì)算STS和SYNTAX評(píng)分。該團(tuán)隊(duì)要評(píng)估患者的醫(yī)療條件和冠狀動(dòng)脈解剖，確定PCI和（或）CABG在技術(shù)上的可行性和合理性，并且與患者討論選擇血運(yùn)重建治療。

5.2 血運(yùn)重建治療提高存活：在嚴(yán)重左主干冠狀動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)用CABG提高生存率。但在與PCI操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低和長(zhǎng)期預(yù)后良好相關(guān)的解剖條件（SYNTAX評(píng)分≤22和左主干開口或體部病變）、同時(shí)臨床特征預(yù)示不良外科預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（STS評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)≥5%）的患者，可應(yīng)用PCI。

5.3 血運(yùn)重建治療改善癥狀：在單支或多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和愿意接受血運(yùn)重建治療并且同時(shí)伴隨下列之一者可以應(yīng)用CABG或PCI改善癥狀：①應(yīng)用指南指導(dǎo)的藥物治療后仍有嚴(yán)重心絞痛；②由于藥物禁忌證或不良反應(yīng)不能進(jìn)行藥物治療；③既往CABG。

5.4 CABG與現(xiàn)代藥物治療比較：雖然外科技術(shù)和藥物治療已經(jīng)有了本質(zhì)上的改善，但目前缺乏令人信服的研究結(jié)果。

5.5 PCI與藥物治療比較：迄今沒有研究表明在SIHD患者進(jìn)行PCI可以提高生存率，但PCI可降低心絞痛發(fā)生率，可能會(huì)增加心肌梗死的短期風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)降低心肌梗死的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

5.6 CABG與PCI比較：比較CABG與球囊血管成形術(shù)或置入金屬裸支架的研究顯示：①1年和5年生存率相同；②隨機(jī)后5年的心肌梗死發(fā)生率相同；③CABG操作相關(guān)的卒中比PCI更常見；④隨機(jī)后1年和5年CABG心絞痛的緩解比PCI更有效；⑤ 隨機(jī)后第1年和第5年，CABG后進(jìn)行再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率低于PCI后。CABG與藥物洗脫支架（DES）的比較研究顯示，兩組死亡和心肌梗死事件相似，但DES組再次血運(yùn)重建率高4倍。

5.7 左主干病變：CABG與藥物治療比較，CABG可明顯降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，獲益可持續(xù)10年。還沒有比較PCI和藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。PCI與CABG比較，1年主要臨床事件以及1、2、5年死亡率相似，但PCI組靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建治療率明顯高于CABG組。盡管CABG是金標(biāo)準(zhǔn)，但是PCI也已成為那些經(jīng)仔細(xì)選擇病例的一種治療方式，例如在左主干開口或體部病變。

5.8 左前降支近段病變：CABG生存獲益大于同時(shí)代藥物治療策略。PCI和CABG對(duì)左前降支近段病變患者的效果相似。

5.9 可能影響選擇血運(yùn)重建治療的臨床因素：包括完全血運(yùn)重建的程度、左心室收縮功能、既往CABG和對(duì)雙重抗血小板治療的依從性。

5.10 冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建治療：適用于經(jīng)典CABG受限，如主動(dòng)脈近段嚴(yán)重鈣化或靶血管條件差不適宜CABG但可PCI，和（或）缺乏合適的移植血管，和（或）左前降支不適宜PCI（例如嚴(yán)重迂曲或慢性完全閉塞）。

6 患者隨訪

首要目標(biāo)是再評(píng)價(jià)癥狀持續(xù)或惡化（非不穩(wěn)定）人群的殘余或新發(fā)缺血。目的包括：①在積累科學(xué)證據(jù)和尊重患者意愿的基礎(chǔ)上，繼續(xù)評(píng)估對(duì)治療方案的依從性和有效性，包括臨床反應(yīng)、不良事件情況和治療目標(biāo)；②評(píng)估危險(xiǎn)因素（如運(yùn)動(dòng)性高血壓）干預(yù)的有效性；③評(píng)價(jià)并存的可能直接或間接影響SIHD治療的慢性疾病。為此，應(yīng)至少每年進(jìn)行1次定期隨訪，包括臨床評(píng)價(jià)和超聲心動(dòng)圖檢查。