阿司匹林預防心房顫動患者卒中的地位下降

王輝，劉震宇

阿司匹林預防心房顫動患者卒中的地位下降

王輝，劉震宇

心房顫動（AF）顯著增加卒中及血栓栓塞的風險，預防血栓栓塞是 AF 治療的重點之一。以往的指南推薦，對于只有一項卒中次要危險因素的中危 AF 患者和無卒中危險因素的低危 AF 患者，可使用阿司匹林用于卒中預防（Ⅰ類推薦，B 級證據）。但最新的 2012年歐洲心臟學會（ESC）的 AF 指南更新版中，抗凝治療得到更積極的推薦，除了“真正的低?！被颊?，所有無禁忌證的 AF 患者均應接受抗凝（而非阿司匹林）治療。“真正的低危 ”患者指年齡 ＜ 65 歲的孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=0 分 ）或年齡 ＜ 65 歲的女性孤立性 AF 患者（CHA2DS2-VASc=1 分）。這些患者不推薦任何抗栓（包括抗凝和抗血小板）治療。而阿司匹林僅被推薦用于存在抗凝指征、但拒絕使用抗凝藥物的AF患者（Ⅱ a 類推薦，B 級證據 ）[1,2]。

ESC 的 AF 指南為什么降低了阿司匹林預防 AF 患者卒中的地位？

支持阿司匹林可降低 AF 卒中風險的證據主要來自Hart 等的薈萃分析。該薈萃分析的總體結果顯示，阿司匹林可使卒中風險降低 19 % （95 % CI：1%～35 %），但結果未達到統計學意義。在納入該薈萃分析的 7 項研究中，僅 1 項研究（SPAF -1 試驗）的結果達到統計學意義，但SPAF-1 試驗卻存在多項缺陷。首先，SPAF-1 試驗所使用的阿司匹林劑量為 325 mg 而非常規劑量，而其他使用阿司匹林 75 mg 的研究均未能證實阿司匹林可降低 AF的卒中風險。其次，SPAF-1 試驗存在顯著的內源異質性。入選該試驗的患者根據是否適合接受抗凝治療被分為適合抗凝組和不適合抗凝組。在適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比使卒中風險降低了 94% （P＜0.001）（結果好得令人難以相信）；而在不適合抗凝組中，阿司匹林與安慰劑相比卻未能降低卒中風險（P=0.75）。再次，SPAF - 1試驗顯示阿司匹林不能降低年齡 ≥ 75 歲 AF 患者的卒中風險。最后，SPAF-1 試驗最終因發現華法林的療效顯著優于阿司匹林而被提前終止?？梢?，根據 SPAF-1 試驗得出阿司匹林可降低 AF 患者卒中風險的結論可能存在一定的偏倚，阿司匹林用于 AF 的卒中預防尚缺乏肯定的證據。相比之下，抗凝治療在 AF 卒中預防中的證據則更加可靠。9 個臨床試驗直接比較了華法林和阿司匹林在 AF 卒中預防方面的療效，結果顯示，華法林與阿司匹林相比使卒中的相對風險降低了 39 %，療效顯著優于阿司匹林。那么，對于卒中風險較低的“低?！?AF患者，是否可采用阿司匹林代替抗凝治療呢？近期發表的兩項研究對此給出了否定的答案。這兩個試驗顯示，對于 CHADS2=1 分的 AF 患者，阿司匹林與安慰劑相比并不能降低卒中風險；而華法林卻仍可顯著降低卒中風險?？梢?，這些所謂的“低?！被颊卟⒎钦嬲臀?，而阿司匹林對于此類患者的卒中預防并無療效。因此，即使對于存在 1 個卒中危險因素的所謂“低?！被颊咭矐x擇抗凝治療，阿司匹林不能替代抗凝治療。

一些醫生認為阿司匹林較抗凝治療的出血風險更低、更加安全，常將其用于出血風險高的老年 AF 患者的卒中預防。為此，Jonathan 等在年齡 ＞ 75 歲的 AF 患者中進行了 BAFTA 研究。該試驗比較了阿司匹林 75 mg 和根據 國際標準化比值（INR） 調整劑量的華法林對卒中的預防效果，結果顯示，華法林組與阿司匹林組相比使卒中等主要終點事件的發生率降低了 52 %，而兩組在大出血的發生率上并無顯著差異，提示阿司匹林用于老年 AF 患者的卒中預防不僅療效不如抗凝治療，而且也并不比抗凝治療更安全。

阿司匹林作為抗血小板藥物，在動脈血栓預防中療效肯定。目前，有些醫生也將阿司匹林用于AF的卒中預防，且認為阿司匹林與抗凝治療相比出血風險更低、更加安全。因此，對于低危、老年或出血風險高的 AF 患者常優先選擇阿司匹林用于卒中預防。但根據 ESC 的 AF 指南更新版，阿司匹林用于 AF 卒中預防的療效和安全性均缺乏充分的證據，AF卒中預防中的地位下降。臨床醫生應積極對AF患者進行卒中和出血風險評分，選擇合適的抗凝策略。

[1]Lip GY. The role of aspirin for stroke prevention in atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol， 2011，8: 602-606.

[2]2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal， 2012，33: 2719-2747.

2013-01-20）

（編輯：梅平）

100730 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫院 心內科

王輝 主治醫師 主要從事心血管病研究 Email: wanghui7@medmail.com.cn 通訊作者 : 劉震宇 Email: pumch_lzy@yahoo.com.cn

R541.4

C

1000-3614（2013）02-0159-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.025