急性有機磷農藥中毒的急救與康復

詹海鷗 徐彩霞 (麗水市青田縣人民醫院急診科，浙江 青田 323900)

有機磷農藥屬有機磷酸酯類化合物，可經消化道、呼吸道、皮膚黏膜侵入人體，在體內與膽堿酯酶(CHE)結合形成較為穩定的磷化膽堿酶，而失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成Ach在體內大量蓄積，導致膽堿能神經與部分靶神經過度興奮，繼而轉入抑制，出現一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經系統中毒等癥狀和體征〔1，2〕。急性有機磷農藥中毒(AOPP)是基層醫療機構急診常見病癥之一，如搶救不及時或治療不當，患者可迅速死亡〔3〕。本文就在急診科對AOPP患者快速、徹底清除體內殘留毒物，及早、正確、適量地使用阿托品和復能劑，并配合周密詳盡的護理措施的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2009年8月至2011年6月我院急診收治的AOPP患者68例，均有有機磷農藥接觸或口服史及中毒的癥狀與體征，急診化驗顯示全血CHE活力下降，血、胃內容物或大便中檢出有機磷。68例AOPP患者中，男27例，女41例;年齡16～80〔平均(48.5±9.2)〕歲;中毒至急診入院時間為20 min～3.0 h，平均(1.5±1.0)h;毒物種類:對硫磷(1605)中毒9例，氧化樂果中毒18例，敵敵畏中毒16例，辛硫磷中毒9例，氧化樂果與辛硫磷混合中毒16例;中毒途徑:經皮膚吸收中毒22例，口服中毒46例;依據急診檢測血液CHE活力分類:輕度中毒20例，中度中毒32例，重度中毒16例。

1.2 急救方法

1.2.1 徹底清除毒物 ①洗胃:對口服中毒者，凡24 h內入院，均予以及時、反復、徹底的洗胃。對于神志清楚、服毒量小、中毒時間1 h內、肯合作者可以溫水口服洗胃，刺激患者咽喉部發生嘔吐;對于神志不清，服毒量大、中毒時間超過6 h者，插入胃管洗胃。洗胃可反復進行，直至嘔吐物無有機磷農藥味為止，按先出后入、快出快入、出入平衡的原則。控制洗胃速度，每次注入300～500 ml洗胃液，總量一般不超過30 000 ml，以免造成胃擴張或胃穿孔。洗胃后可保留胃管12～24 h，必要時予以繼續清洗〔4〕。②清潔皮膚:對經皮膚接觸中毒者，迅速將患者脫離有毒環境，脫去患者衣物，立即使用清水、肥皂水或小蘇打液反復徹底清理污染部位，避免使用酒精、熱水。③導瀉:予以硫酸鎂(上海易利生物科技有限公司生產，批號20090726)20～30 g導瀉，若30 min內未成功導瀉，加水500 ml重復導瀉。

1.2.2 合理應用阿托品 在清除毒物的同時，早期、足量、反復，持續應用阿托品(河南許昌華仁制藥有限公司生產，批號20090620)，輕度中毒者肌內注射2 mg，每隔2 h 1次;中度中毒者靜滴 10 mg，15 min/次;重度中毒者靜滴 30 mg，10 min/次;阿托品化后立即減量或延長給藥間隔間。阿托品化的指征主要包括:患者瞳孔散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失，體溫升高達 38℃ ～39℃，心跳加快達 120 次/min 等〔5，6〕。出現上述情況時提示已達阿托品化，改用維持量，防止過量中毒。因此，在應用阿托品時，應細心觀察、少量增減、縮短間隔、逐步撤藥。查見阿托品中毒征象時，如患者煩躁、體溫升高、尿潴留等，立即通知醫師，及時處理。

1.2.3 合理應用復能劑 予以氯解磷定(上海旭東海普藥業有限公司生產，批號20090809)0.5～2.0 g，30 min/次，靜脈注射，視病情及CHE活性情況重復3～4次，其后以0.5～1.0 g/h速度，維持有效血藥濃度。使用過程中，注意觀察有無藥物外漏，避免刺激局部組織，避免靜滴過快引起頭暈、眼花、惡心，甚至抑制呼吸等副作用，根據病情酌情減藥或停藥。

1.2.4 對癥支持治療 根據患者的不同癥狀，給予及時對癥治療。及時吸痰，防止嘔吐物阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，吸氧，預防逆行感染，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，及時糾正休克、心力衰竭、心律紊亂等，以維持生命體征的平穩。檢查有無尿潴留，必要時導尿。防治肺水腫、腦水腫和呼吸中樞抑制所致呼吸衰竭。對有呼吸麻痹征象的患者，予以氣管插管，應用呼吸機輔助呼吸。對于昏迷患者，早期應用甘露醇進行腦復蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織。必要時可安排床邊血液灌流加血液透析治療，股靜脈置入雙腔導管，建立血管通路，然后行碳酸氫鹽透析，透析液流量為500 ml/min，血流量200～300 ml/min，1 w后可改用血液透析。

1.3 護理措施

1.3.1 基礎護理與處置 密切觀察患者生命體征的變化，每隔10 min測1次血壓、體溫、呼吸、脈搏;有目的地觀察患者的神志狀態、瞳孔大小、肺部聽診音、尿量等。治療過程中，床頭略抬高，患者取側臥位，防止嘔吐物誤吸導致窒息。做好口腔、皮膚及導尿、導瀉的清潔護理，嚴格無菌操作，預防院內或交叉感染。做好患者的安全護理，防止墜床、意外拔出治療管道，對情緒極低落、反常者注意保護，以免再次發生不測。

1.3.2 靜脈通道護理 接診AOPP患者后，應同步建立兩條靜脈通道，一條靜脈推注阿托品，另一條靜脈滴注復能劑或其他搶救藥品〔7〕。根據醫囑、藥物性能、患者病情調節輸液速度，及時補充液體，保持輸液通暢，避免出現心力衰竭、腦水腫、休克等。

1.3.3 并發癥的觀察與護理 ①預防呼吸衰竭:在早期使用復能劑及呼吸興奮劑的基礎上，持續有效的給氧，必要時氣管插管或使用呼吸機，正壓通氣。②預防腦水腫:當患者出現煩躁不安、嘔吐、抽搐、球結膜水腫等顱內壓升高的表現時，應早期應用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，物理降溫以20 min為宜，間隔60 min后可再次使用。③預防AOPP反跳:若治療過程中，患者突然出現胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗，面色灰暗，精神不振或突然昏迷，呼吸表淺或呼吸抑制應判斷為AOPP反跳〔8〕，迅速聯系醫生組織搶救。④對留置尿管者，指導鍛煉膀胱收縮功能;對長期臥床者，指導肢體肌肉功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成。

1.3.4 心理護理 AOPP患者多因多種因素的刺激產生過激的想法，口服農藥自殺者占較大比例。在救治過程中，患者多不配合治療;經搶救清醒后仍有不少患者存在輕生的消極情緒。因此，在急救的同時，護理人員要以真誠的態度和語言安慰、開導患者，根據患者的心理狀態，采取個體化的方法疏導患者，解除其心理壓力，建立正確的生活態度，防止患者再次作出過激的行為。

1.3.5 飲食護理 AOPP患者，因毒物對胃黏膜的強烈刺激作用，以及洗胃可能導致的損傷，飲食不當容易引起反跳現象。一般禁食1～2 d，然后從流食開始，選擇低糖、低脂、適量蛋白質的飲食，按照由少到多，由流質、半流質逐漸過渡到普食，禁食辛辣、油膩、生冷等刺激食物，減少對胃腸黏膜的刺激。

1.3.6 健康教育與出院指導 向AOPP患者，特別是因噴灑農藥不當而中毒者講解有機磷農藥中毒的有關知識，如毒物侵入途徑、安全操作規程、中毒癥狀的識別與急救措施等。出院時向患者及家屬交代注意事項，繼續休息2～3 w，堅持帶藥治療，遇有不適及時復診。

1.4 觀察項目與指標 觀察患者的治愈、死亡情況。記錄AOPP患者M樣癥狀的平均消失時間，治療前、治療1 h及24 h后分別檢測全血CHE活動時間、用藥總量、用藥次數、平均治愈時間。隨訪觀察1個月，觀察患者有無反跳惡化。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療效果 68例AOPP患者，搶救治療3～10 d，其中59例治愈出院，9例出現反跳，其中5例繼續使用復能劑和阿托品維持治療4～6 d后治愈出院，余4例患者死于呼吸衰竭。64例治愈患者治療 1 h〔(45.8±9.8)U/L〕、24 h后〔(57.9±12.1)U/L〕，與治療前〔(15.6±3.0)U/L〕CHE 活力比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，24 h后均達到停藥觀察標準。M樣癥狀消失時間(0.5±0.1)h，平均用藥頻次(5.0±1.0)次，治愈率94.12%。

2.2 隨訪結果 64例治愈患者出院后隨訪1個月，失訪6例，成功隨訪58例，均存活，未發生反跳及死亡。

3 討論

AOPP多發于農村地區、城鄉結合部，多見于噴灑農藥的季節。患者有毒物接觸史、典型臨床表現及全血CHE活性下降是診斷AOPP的主要依據〔9〕。AOPP具有起病急、病情危急，且變化快的特點，因此，及時有效的搶救、嚴密觀察病情與系統的護理措施是搶救患者生命的關鍵〔10〕。

在治療和護理方面，及時徹底的清除毒物和對癥處理是治療AOPP的關鍵，若清除毒物不徹底，一方面導致毒物不斷地吸收，另一方面也難以掌握阿托品及復能劑的使用;其次是盡早使用CHE復能劑與抗膽堿酯能藥物阿托品;再次是嚴密觀察以預防反跳。本研究中，主要通過徹底清除毒物、合理應用阿托品與復能劑，以及對癥支持治療等急救措施，在護理方面主要通過加強基礎護理、靜脈通道護理、并發癥的觀察與護理，并注重心理護理、飲食護理，有意識地進行健康教育，出院時予以指導。在及時有效的搶救基礎上，通過科學規范的急救護理，可以減少急救時護理工作的盲目性和隨意性，通過嚴密的護理觀察與快速反應，進行有效的生命支持，對提高AOPP患者的救治水平與生存率具有重要的意義。

1 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:963-4.

2 連玫香，王建秀，任 崗.急性有機磷中毒中間綜合征的搶救與護理〔J〕.中華護理雜志，2002;37(6):415-6.

3 孫 純，周衛紅，楊麗萍，等.45例急性有機磷中毒患者的觀察與護理〔J〕.中華醫學論壇雜志，2005;3(2):75-6.

4 陳興元.急性有機磷中毒遲發性猝死九例臨床分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2010;18(8):1152-3.

5 史加強，呂 瑋.長托寧聯合阿托品治療重度有機磷農藥中毒療效觀察〔J〕.長治醫學院學報，2010;24(3):196-8.

6 蘇艷華，朱愛珍.有機磷農藥中毒致神經損傷機制的研究進展〔J〕.中國實用醫藥，2010;2(19):234-6.

7 韓培信，王傳民.常見急性中毒的診斷與治療〔M〕.天津:天津科學技術出版社，2006:40-2.

8 劉愛軍.急救護理學〔M〕.北京:北京醫科大學出版社，2004:213-5.

9 郭感恩.急性有機磷農藥中毒阿托品化指標探討〔J〕.實用臨床醫學，2006;7(4):33-5.

10 劉玉珍.洗胃加高位灌腸用于有機磷中毒的效果評價〔J〕.齊魯護理雜志，2006;12(2):244-5.