腦鈉素在心血管疾病中的作用及研究進展

周 希 李法琦 岳瑞華 (重慶市急救醫療中心心內科，重慶 40004)

腦鈉素(BNP)是在心血管疾病中起重要作用的利鈉肽激素，是繼心鈉素(ANP)后發現的心臟利鈉肽系統的又一成員，是1988年首先由日本學者Sudoh等〔1〕從豬腦中分離純化而得名。經研究證實，人體心臟是貯存和分泌BNP的主要器官，BNP具有排鈉、利尿和擴張血管等作用，可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的收縮作用，可抵御容量負荷過重及高血壓。

1 BNP的來源與生理作用

BNP由32個氨基酸組成，廣泛分布于心、肺、腦、脊髓等組織中其中以心臟含量最高。腦部BNP主要集中于腦干、嗅腦與下丘腦，血管組織中亦有少量存在。心臟內BNP主要存在于左、右心房，其中右心房為左心房的3倍，心室的含量不足心房的1/20。心室含量少是因為BNP不儲存在心室中，只有當室壁張力升高時才迅速BNP基因表達大量合成分泌入血。心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力、壓力負荷過重等均刺激BNP的合成分泌釋放。BNP與心血管調節有關的生理作用包括:利鈉、利尿、擴張血管、降低肺循環及周圍循環的血管張力，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統與抗利尿激素的作用。

BNP作用于腎小球及髓內集合管系統，抑制腎素及醛固酮的分泌，使腎上腺細胞喪失對血管緊張素I的反應性，間接導致利鈉和利尿作用。可作用于腎上腺細胞，提高腎小球濾過率，間接地起利尿排鈉作用。BNP可直接作用于血管平滑肌細胞產生弛張效應，同時BNP作用于下丘腦，可抑制血管緊張素及血管加壓素對下丘腦的作用，抑制由血管緊張素Ⅱ介導的血管收縮反應，間接地降低血壓，亦可作用于腎組織，抑制腎素分泌，而起降低血壓作用。

2 BNP在臨床心血管疾病中的應用

2.1 BNP與心力衰竭 血液中BNP水平高低是評估充血性心力衰竭預后和危險分層的重要標志物。此外，BNP還可用大規模人群篩查，以發現無癥狀的左心室功能不全達到早期診斷和早期治療的目的。

心力衰竭的早期診斷一直是臨床的一個難點，心功能指標異常(如LVEF＜50%)的患者可能無臨床癥狀，而臨床有心力衰竭癥狀者可能 LVEF在正常范圍，尤其是后者，其癥狀是否由心力衰竭造成的，抑或是單純舒張功能不全有時難以斷定。Redfield等〔2〕證實，心衰時 BNP濃度可比正常對照組高300倍，并很少受年齡、性別、腎功能的影響。BNP在歐洲已經成為心衰診斷的客觀指標之一。Emily等〔3〕對294例患者進行了心臟彩色多普勒和血BNP水平檢測，發現舒張性心力衰竭組的平均血BNP水平較正常對照組明顯增加。因此，當患者有心功能不全表現而心臟收縮功能正常時，BNP水平升高可提示舒張性心力衰竭。提示BNP是診斷舒張性心力衰竭較好的指標。Maisel等〔4〕認為，在診斷充血性心力衰竭和左心室功能不全時，BNP檢測準確率可達98%，認為對超聲波檢查困難的患者BNP對無癥狀舒張性心力衰竭診斷很有幫助，但對于無癥狀性舒張性心力衰竭患者BNP并不是特異性診斷工具，雖然血循環中BNP主要來自心臟，但許多心外疾病尚可使 BNP濃度升高，如腎衰竭〔5〕、肝硬化〔6〕等，尚需結合臨床、超聲心動圖進行綜合評價。

2.2 BNP與急性冠脈綜合征(ACS) Jiang等〔7〕研究發現，對于BNP＞80 pg/ml的ACS病人在急性心肌缺血癥狀出現6 h內接受經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療能夠降低死亡率和心力衰竭的發生率，從而改善預后，而對于BNP＜80 pg/ml者，早期接受PCI治療對預后幾乎沒有影響。可見測定BNP水平可能成為ACS病人早期接受PCI治療的依據。Inoue等〔8〕對80例急性心肌梗死病人進行BNP連續監測，發現急性心肌梗死后6 h內未實現血管再通組病人 BNP水平顯著升高，4、24、48 hBNP均顯著高于急性心肌梗死后6 h內實現血管再通組病人。認為血漿BNP水平變化可以反映冠狀動脈早期再通情況，從而提示動態監測血漿BNP水平可以作為一種新的溶栓再通指標指導診療。BNP還可以預測梗死面積，評估梗死后左心室收縮功能，可作為急性冠脈綜合征獨立的預后預測指標〔9〕。有人通過對急性心肌梗死患者進行4 w血漿BNP連續監測發現AMI患者急性期BNP動態演變有2種類型:單峰曲線與雙峰曲線構型，在雙峰曲線中前壁AMI及心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級均多于單峰組(P＜0.01)，CK-MB最高水平雙峰型顯著增高(P＜0.01)，提示AMI早期BNP明顯升高，故測定AMI時BNP可預測梗死面積、左心室功能。

2.3 BNP與 左心室肥厚及原發性高血壓 Nishigaki等〔10〕曾報道高血壓病人的血漿BNP濃度比臨界高血壓者顯著增高，其中左室肥厚者又高于無左室肥厚者。Kohno等〔11〕報道31例高血壓病人，血漿BNP水平與左室質量指數及相關室壁厚度密切相關，而與收縮壓、舒張壓及平均壓無關，故BNP升高與心肌肥厚有關，而與高血壓程度無關。所有服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)藥物1年后，血漿BNP下降幅度與左室質量指數減少程度密切相關，而與血壓下降無關，進一步說明血漿BNP的高低與左室肥厚程度密切相關。Suzuki等〔12〕檢測了54例原發性高血壓病人和28例正常對照的BNP水平，并用超聲心動圖評價左室功能。隨訪評價時發現，基礎檢查中BNP濃度升高的高血壓組左室重量指數、左室相對室壁厚度均明顯增加，左室中壁縮短分數和 E/A比率明顯減少。BNP濃度正常的高血壓病人中上述指標在隨訪過程中均無明顯變化。故高BNP水平可鑒別進行性心臟肥大的原發性高血壓病人。血漿BNP水平可能是高血壓患者靶器官損害的一項早期指標。BNP可望成為評價高血壓預后的指標。

2.4 BNP與心律失常 多項研究證實心房纖顫AF患者的BNP高于非AF患者。Ohta等〔13〕25在對有器質性心臟病的AF患者與健康者對照研究中發現AF組的BNP濃度明顯高于健康組。經復律并維持竇性心律達7 d后AF組的BNP濃度明顯下降與復律前對比差異有統計學意義。

另有報道BNP能預測慢性心衰患者AF復發，預測VVI起搏后的發生AF的危險。Horie等〔14〕對99例植入VVI起搏器的患者進行平均5.1年的隨訪發現有19例發生了房顫，其血漿BNP水平明顯高于未發生房顫的80例，且證實了植入起搏器后血漿BNP 99.0 ng/ml是發生房顫的獨立預告因子。植入VVI起搏器1～3個月后測定BNP水平可預測房顫的發生危險。對于行VVI起搏治療的病竇綜合征患者，BNP水平可預測房顫的發生，不同的起搏治療模式下BNP水平不同，以生理性起搏模式AAI最低而VVI模式最高。

綜上所述，BNP是一種由心室合成分泌的心臟激素，對于心力衰竭、心血管疾病預后及治療效果的評估已展示了好的前景，但要注意BNP并不是特異性診斷指標，血漿BNP升高并不一定由心力衰竭引起，某些心臟病、腎衰竭、肝硬化等也可引起血漿BNP升高。BNP作為心力衰竭診斷指標和指導藥物治療的手段只能起到參考作用，不是唯一指標。

3 展望

近年來，國內外人工合成的BNP(rhBNP)已問世并應用于臨床，取得了較為滿意的治療效果。rhBNP可以降低肺毛細血管楔壓(PCWP)，增加心排量及尿量，改善心衰癥狀。有研究認為BNP對改善失代償性充血性心力衰竭患者的血流動力學功能和一些全身狀況較硝酸制劑更有效。同時認為BNP在治療失代償性充血性心力衰竭患者時，其副作用比其他血管擴張劑、利尿劑、強心劑更小，常見的有低血壓〔15〕、頭痛、心律失常等。最常見的是劑量依賴性低血壓(2%)。隨著研究深入，BNP在心血管疾病方面的臨床價值將越來越受到重視。

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3 Emily L.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparision with Doppler velocity recording〔J〕.Circulation，2004;105(5):595-601.

4 Maisel AS，Koon J，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide as a rapid，point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction〔J〕.Am Heart J，2001;141(3):367-71.

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