整體大于部分之和

Richard Roberts

Richard Roberts.整體大于部分之和[J].中國全科醫學，2013，16(6)：1819-1820.[www.chinagp.net]

有些真理常常需要通過不同的表達方式來重復，直到我們更好地理解。最近的一次計劃開展家庭醫生共病工作坊的會議使我再次想到了這句話。會議由糖尿病和抑郁癥小組(DDD)組織，規劃會議在根特大學召開，由Jan de Maeseneer教授主持。DDD是在2007年發起的一個多學科小組，旨在改善糖尿病和抑郁癥共病患者的照顧和結局。世界家庭醫生組織(WONCA)是DDD的創始成員之一。DDD計劃為全世界的糖尿病醫生、家庭醫生、初級保健工作者、護士、精神衛生工作者提供一系列糖尿病和抑郁癥共病工作坊。

我們，來自六個國家的十幾個專家，在規劃會議上的任務是為家庭醫生工作坊制定整體框架和目標。我們代表的學科包括行為醫學、糖尿病、家庭醫學、內科學、護理學、精神病學及心身醫學。我們總結了DDD去年在非洲針對護士開展的糖尿病和抑郁癥工作坊的經驗。我們發現護士更喜歡針對當地問題的小組討論。護士工作坊的成功使我們深受鼓舞，堅信我們定會開創一種新的思維方式。我們將解決共病患者碎片式照顧的問題。我們會在一個工作坊中涉及多種疾病，工作坊將與學員相關并以學員為中心。將來，我們期待各個學科都能帶來各自的專業知識以便更加有效地滿足患者的全面需求。我們設想工作坊的開展將會促進跨學科合作進而更好地服務患者。

接下來是現實的問題。當我們開始探討工作坊具體要實現的目標時，分歧就開始出現了。我們的分歧集中于兩個問題。在對糖尿病和抑郁癥或其他共病患者的照顧中，誰、應該做什么；應該做什么才能為糖尿病和抑郁癥患者或其他共病患者提供最佳服務。聰明、細心、用心良苦的專家竟然會在這種最基本的問題上存在爭議，似乎有些不可思議。36個國家和國際指南制定小組的工作經驗告訴我，這種分歧存在于每個指南的制定過程中。30年的臨床實踐經驗也證明這種分歧每天都會發生。對于如何解決這些重要分歧，我做了以下反思。

1　誰應該做什么vs.應該做什么

我們每個人都通過自己的職業視角來審視這個世界。我們用數年時間來吸收自己學科內的語言和文化。我們當中來自相同專業的人對于自身專業在各種各樣的醫療體系中擔任的角色和應該擔任的角色看法出奇一致。在我們所擬定的指南和教授的課程中，我們會去踐行我們認為應該在醫療保健中承擔的工作。然而，我們在醫療體系中的真正角色并不由我們的想法和意志所決定，而是由資源、人口需求、其他職業、政治和其他塑造醫療體系的力量所共同決定。

一個例子便是心胸外科醫生在冠心病治療中作用的下降。在最初開展冠心病介入治療的時候，冠狀動脈旁路搭橋術是主要的介入治療方法，外科醫生在冠心病治療的討論中有絕對的話語權。隨著血管成形術和支架技術的使用，心內科醫生成為冠心病治療的主導力量。冠心病治療中外科醫生影響力的下降導致心胸外科醫生數量的減少和收入的降低。但這并不是故事的結局，外科醫生通過自身創新應對變化和競爭激烈的格局，他們發明了微創手術。

我們認為對我們的角色進行限制和修正的提案威脅著我們的職業身份和生存。多學科小組會議的大部分時間都用來向其他學科的同事介紹自身學科在醫療保健服務的提供中做什么、能做什么、應該做什么。因此，各種專業小組必將花大量時間來撰寫指南和制定課程以獲取更多權力。

如果認為科學是解決專業爭端的客觀仲裁者，那必然是要失望的。對于應該為每個患者做些什么的科學闡述少之又少，可以說是驚人的欠缺。而對于誰應該做什么的科學闡述更是一片空白。從患者或旁觀者的角度來看，這些專業權力的爭奪是沒有科學必要性的自私自利行為。最終，只有在應該做什么的問題上達成一致才能最好地服務于患者和人群。當確定應該做什么之后，由誰來做就不會引起那么大的爭議了。

2　應該做什么，由誰來決定

決定應該做什么是一件頗有難度的事。從人群角度來講，即便是最具影響力的研究成果也僅在少數情況下準確適用。從個別患者角度來講，情況就更糟糕。除非患者本身是研究受試者，否則我們永遠無法確定所研究人群的人口學特征、研究背景和研究發現與那個患者相關。

更讓人煩惱的是，對于患者最看重的健康結局目前仍莫衷一是。例如，死亡是不受歡迎的結局，但是與嚴重致殘的卒中相比，很多人更傾向于前者。更讓人不安的是，各種治療結局的價值通常由某種疾病的專家來決定。他們對于某種疾病的專業知識賦予了他們對患者價值觀和偏好的專業發言權，但他們的看法往往是錯誤的。

有人可以輕易地反駁說，憑借和患者的長期交往和對他的全面了解，家庭醫生可以很好地了解這個患者的價值觀和情況。當針對一種疾病的治療方案和針對一個患者的全方位照顧發生沖突時，往往精細取勝。因為與無法用數字衡量的綜合照顧(尊重患者不想再受疾病困擾的意愿)相比，視角越狹窄，越容易造成可實現精確度的假象(如使80%的糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平降到7%以下)。

3　附加vs.替代或綜合

當確定了應該做什么、由誰來做后，接下來的工作就是如何最好地執行這些決定。按慣例，這些治療建議應該是附加在原有建議基礎上的，而不是替代或者綜合原有建議。換句話說，當為糖尿病和抑郁癥共病患者推薦最佳治療方案時，專家小組通常將現有的糖尿病治療建議附加到抑郁癥治療建議之上。這往往導致初級保健醫生有一長串的任務清單，而這些任務可能并不符合患者的價值觀，也有可能自相矛盾(例如對糖尿病合并嚴重抑郁癥的治療中使用新型非典型抗抑郁藥物，結果可能對血糖控制不利)。

4　結論

要想成功地對家庭醫生開展共病培訓，需要注意許多因素。過程中不可避免地會反映職業偏見和地方情況。對于個別患者的照顧總是缺乏科學依據。尤其應該注意的是，所制定的臨床指南應該是綜合原有指南而非附加于原有指南。

我們規劃小組最終達成了幾項決議。首個家庭醫生工作坊將于2013年10月在根特舉辦。主要目的是改善共病癥患者的照顧和結局(如糖尿病和抑郁癥患者)。工作坊將促進以疾病為導向到以目標為導向的照顧的轉變。工作坊的形式主要是參會者與邀請的患者之間的討論，而非專科專家的講座。小組會議將針對如何使患者做出更好的決定及培養目標設定和共同決策技能開展培訓。計劃從2014年開始，以已經成功開展的工作坊為基礎，在世界范圍內開展一系列相似的工作坊。

在規劃會議上，我學到了很多。對于共病癥患者的照顧，我們需要一個新的典范。我們應該考慮更多的不是疾病而是目標。要幫助人們確立并實現他們的目標，我們需要培養更完善的技能。當我們的想法改變時，我們的語言也會隨之改變。我們將從探討疾病(如《國際疾病分類》，ICD)轉移到探討目標和功能(如《國際功能分類》，ICF)。我也再次體會到這個顛撲不破的真理：整體大于部分之和。

(Roberts RG.The whole is greater than the sum of its parts[EB/OL].http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)

(本文翻譯：中國全科醫學雜志社 邵鈞)