衛生管理者對醫師多點執業認知的調查研究

林凱程，林海波，田 柯，耿仁文，李夢茹

廣東省作為我國改革開放的前沿陣地，衛生改革同樣備受關注，且作為全國醫師多點執業首個試點的省份，其探索的成果也成為業界的焦點。由于目前醫師多點執業的配套制度、措施不到位，公立醫院的管理者因擔心自身的利益受損而普遍持反對意見，很大程度上導致了醫師多點執業推行阻力較大，效果不明顯。本研究通過對廣州市大型公立醫院的衛生管理者和高等醫科院校從事衛生政策研究的專家進行調研，得出目前廣東省醫師多點執業的現狀，分析政策執行過程中存在的問題，并提出合理化建議。

1　對象與方法

1.1調查對象以南方醫院、廣東省人民醫院、珠江醫院、廣州軍區總醫院、廣東省武警醫院、廣州市第一人民醫院、廣州醫學院第一附屬醫院、廣州醫學院第二附屬醫院、廣州醫學院第三附屬醫院、廣州市胸科醫院10家公立醫院的管理者(主要為醫務處或醫務科管理者)以及南方醫科大學、廣州醫學院2所高等醫科院校從事衛生政策研究的專家(主要為衛生管理專業教授)為調查對象。

1.2調查方法于2011年9—10月自行設計調查問卷，進行預調查和修改問卷，并對管理者和專家進行現場調查。調查內容包括其對醫師多點執業的態度、意愿、利弊分析以及期望等。共發放問卷130份，回收125份，回收率為96.2%，有效問卷119份，有效率為95.2%。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況119人中男54人(占45.4%)，女65人(占54.6%)；醫院管理者89人(占74.8%)，高等醫科院校衛生政策研究者或管理者30人(占25.2%)；30歲以下 37人(占31.1%)，30～39歲54人(占45.4%)，40～49歲20人(占16.8%)，50～59歲5人(占 4.2%)，60歲及以上3人(占2.5%)。

2.2衛生管理者對廣東省醫師多點執業態度及評價贊成醫師多點執業的衛生管理者53人(占44.5%)，不贊成的36人(占30.3%)，不表態的30人(占25.2%)；認為醫師多點執業與醫師“走穴”的本質是相同的16人(占13.4%)，不相同的79人(占66.4%)，表示不清楚的24人(占20.2%)。

廣東省醫師多點執業從2010年1月試點開始至2011年10月本課題調研結束，認為其效果比較好的衛生管理者僅2人(占1.7%)，一般的51人(占42.9%)，差的14人(占11.8%)，非常差的6人(占5.0%)，表示不清楚的46人(占38.6%)；對醫師多點執業的前景表示樂觀的42人(占35.3%)，一般的58人(占48.7%)，不樂觀的19人(占16.0%)。

2.3衛生管理者對醫師多點執業的支持度分析認為醫師多點執業選擇執業的第二醫療機構應由衛生行政部門統一規劃的61人(占51.3%)，由衛生行業協會(醫學會、醫師學會、醫院協會)統一規劃的33人(占27.7%)，由醫師本人自行決定的14人(占11.8%)，由所在醫院自行決定的10人(占8.4%)，其他的1人(占0.8%)。希望醫師的第二執業地點選擇在一級醫療機構的41人(占34.4%)，二級醫療機構的49人(占41.2%)，三級醫療機構的29人(占24.4%)。就醫療機構的性質，希望醫師的第二執業地點選擇在公立醫院的85人(占71.4%)，民營醫院的26人(占21.9%)，合資醫院的8人(占6.7%)。

認為醫師多點執業會與其在本院的本職工作相沖突的衛生管理者55人(占46.2%)，不會的18人(占15.1%)，不好說的46人(38.7%)。認為本院會支持醫師在其他醫療機構進行執業的25人(占21.0%)，不會支持的39人(37.8%)，不好說的55人(占46.2%)。

認為醫師多點執業會沖擊所在醫院的醫療秩序和管理的73人(占61.3%)，不會沖擊的10人(占8.4%)，不好說的36人(占30.3%)。認為醫師多點執業會增加醫療風險的58人(占48.7%)，可能會的51人(占42.9%)，不會的2人(占1.7%)，可能不會的6人(占5.0%)，表示不清楚的2人(占1.7%)。

統計分析結果還顯示，衛生管理者“是否贊成醫師多點執業”與“醫師多點執業是否會沖擊所在醫院的醫療秩序和管理”間差異有統計學意義(χ2=20.165，P=0.000)；“醫師多點執業是否會與在本院的本職工作相沖突”與“本院是否會支持醫師在另外醫療機構的工作”間差異亦有統計學意義(χ2=29.484，P=0.000)。

2.4衛生管理者對醫師多點執業過程中利益相關者的評價42.0%的衛生管理者認為醫師多點執業的最大受益者是醫師，77.3%認為醫師多點執業最大的損益者是所在醫院，見表1。

2.5衛生管理者對醫師多點執業的利弊評價針對“醫師多點執業的好處”的調研發現，70.6%的衛生管理者認為醫師多點執業可以促進人才的合理流動，盤活醫療資源；58.8%認為醫師多點執業有助于醫療機構間建立合作關系，擴大市場份額；56.3%認為醫師多點執業方便患者，有助于緩解群眾“看病難，看病貴”的問題；50.4%認為可以實現醫生的自我價值，見表2。同時針對“醫師多點執業的弊端”的調研發現，89.1%的衛生管理者認為醫師多點執業會影響醫療秩序，增加醫院管理難度；71.4%認為會增加醫療風險，影響醫療質量；68.9%認為會加大政府的監督難度；54.6%認為會助長醫生的趨利行為，見表3。

表1衛生管理者對醫師多點執業過程中各利益相關者的受益和損益看法〔n(%)〕

Table1Views from health managers to profit and loss of various stakeholders in the process of physician multi-sited license

多點執業最大受益者多點執業最大損益者所在醫院1(0.8)92(77.3)第二執業機構26(21.8)7(5.9)醫師50(42.0)8(6.7)患者41(34.6)9(7.6)政府機構1(0.8)3(2.5)

表2衛生管理者對醫師多點執業好處的看法〔n(%)〕

Table2Views of health managers on benefits of physicians multi-sited license

提高醫生知名度實現醫生自我價值提升醫院品牌擴展市場方便患者盤活醫療資源發展社區醫療機構是52(43.7)60(50.4)25(21.0)70(58.8)67(56.3)84(70.6)53(44.5)否67(56.3)59(49.6)94(79.0)49(41.2)52(43.7)35(29.4)66(55.5)

2.6衛生管理者對制約廣東省醫師多點執業因素的評價衛生管理者認為目前制約醫師多點執業推進的因素主要包括：相關法律法規不完善(85.7%)、準入制度不明朗(75.6%)、缺乏有效監督(69.7%)、醫療風險不清晰醫師利益得不到保障(68.9%)等，見表4。

關于衛生管理者對推行醫師多點執業政策的建議：91.6%的衛生管理者建議應該制定醫師多點執業相關法律法規；81.5%建議應該明確醫療風險責任主體，保障醫療質量；81.5%建議應該建立醫療機構間的合作協議，理順權利義務關系；80.7%建議應該完善雙向轉診制度和措施，見表5。

表4　制約醫師多點執業推進的因素〔n(%)〕

表3衛生管理者對醫師多點執業弊端的看法〔n(%)〕

Table3Views of health managers on disadvantages of physicians multi-sited license

影響醫療秩序,增加管理難度增加醫療風險,影響醫療質量增加基層患者醫療費用加大政府的監督難度助長醫生趨利行為是106(89.1)85(71.4)25(21.0)82(68.9)65(54.6)否13(10.9)34(28.6)94(79.0)37(31.1)54(45.4)

表5　衛生管理者對推行醫師多點執業政策的建議〔n(%)〕

3　討論

3.1衛生管理者的支持力度是醫師多點執業取得成效的關鍵大醫院的醫師已經在超負荷運轉，醫生在本院已經承擔了這么大的工作量，實在很難再有精力去多點執業[1]，多數醫院的管理者認為在這樣的背景下，讓醫師出去多點執業，不僅打亂了醫院正常的工作秩序，還容易出現醫療糾紛。本調查結果也顯示大部分的衛生管理者不贊成醫師多點執業，且多數衛生管理者對醫師多點執業的前景不是很看好。這表明，醫師多點執業的推行必須爭取衛生管理者的支持，除了要加大宣傳力度之外，還應該設法使優質人才資源下沉到基層醫療機構，分流部分病情較輕的患者，最終使大醫院專注疑難危重疾病的診療，提高科學研究能力，使大醫院充分認識到多點執業可助力醫院內涵建設發展。

3.2要正確處理好本單位與其他執業醫療機構的關系調查結果說明大部分衛生管理者不支持醫師多點執業，主要是擔心多點執業的醫師會影響其在本院的本職工作，沖擊本院正常的工作秩序和管理，以及增加醫療糾紛的可能。因此，在實施多點執業之前，醫療機構間應充分溝通，明確界定雙方醫療機構以及醫師之間的權責，制定因多點執業產生醫療糾紛的處理程序和規定，如涉及科研成果歸屬問題，要充分進行確認。只有建立責權清晰對等的合同約定，才有可能使衛生管理者給予支持，否則當意外發生，就會沖擊本院的管理。

3.3建立和完善相關配套政策，提供優惠條件強化正向激勵衛生管理者認為多點執業的推行需要完善相關的配套政策與措施，諸如制定醫師多點執業相關法律法規，明確醫療風險責任主體，保障醫療質量，建立醫療機構間的合作協議，理順權利義務關系，完善雙向轉診制度和措施，明確監督機構和完善相應的監督機制，明確醫生的利益，建立持續激勵機制，改革目前醫院的人事制度等。另外，應該建立醫師多點執業的考核指標體系，指標體系中要充分體現幫扶基層醫療機構發展的效果考核，并使考核與大型公立醫院的等級考評、優質醫院評審等重要事項相結合，正向激勵公立醫院主動支持醫師多點執業。同時，政策損益補償規律指出，在一項政策中受到損害的利益，應由其他的政策予以相應補償，以保持社會利益關系的平衡[2]。這提示，在醫師多點執業的推進過程中，應該注意評估各利益相關者的關系，尤其對損益者應提供相應的補償激勵機制，從而使政策推行的阻力減少到最小。

3.4加強公立醫院內部管理，營造尊重人才的文化氛圍醫師多點執業是新醫改的主要內容，公立醫院要主動適應新形勢新環境，結合醫院發展的內外環境，轉變服務方式，制定完善的醫師管理制度，并在醫院內部積極探索注冊醫師多點執業的運行機制[3]，為人才的成長、發展提供平臺和條件，營造尊重人才的文化氛圍，充分調動醫師的積極性，同時吸引更加優秀的人才通過多點執業等形式加盟醫院，以強大的科研和臨床診療技術，提高解決疑難危重疾病的能力。

1韓璐.調動醫務人員積極性還需發力[N].健康報,2011-12-30.

2梁萬年.衛生事業管理學[M].北京：人民衛生出版社，2003.

3林凱程,耿仁文.從公立醫院角度探討注冊醫師多點執業[J].中國醫院管理,2011，31(12):4-5.