以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制構(gòu)建研究

雷光和

雷光和.以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1829-1832.[www.chinagp.net]

城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向上級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、上級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相互轉(zhuǎn)診[1]。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，合理的分級(jí)醫(yī)療體系及順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置及利用的關(guān)鍵，高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)之上，社區(qū)醫(yī)院用較少的資源解決大多數(shù)患者的健康問(wèn)題，三級(jí)醫(yī)院利用其高、精、尖技術(shù)來(lái)治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來(lái)的少數(shù)疑難重病患者[2]。1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。2009年新醫(yī)改方案再次提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。然而，從1997年至今已有15年余，雙向轉(zhuǎn)診一直面臨“叫好不叫座”、“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的尷尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)與約束機(jī)制[3]。本文從醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生行政部門的溝通與合作、基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益關(guān)系的調(diào)整、基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的針對(duì)性設(shè)計(jì)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合等方面梳理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合的現(xiàn)狀，并提出要加強(qiáng)組織保障、從醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)與約束兩個(gè)角度針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行設(shè)計(jì)、制定可操作性強(qiáng)的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等建議。

1　基本醫(yī)療保險(xiǎn)與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和衛(wèi)生行政部門缺乏有效溝通與合作從全國(guó)范圍來(lái)看，大部分地區(qū)的衛(wèi)生行政部門掌握著包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃和設(shè)置的權(quán)力，其有權(quán)確定機(jī)構(gòu)規(guī)模、制定人員標(biāo)準(zhǔn)、確立功能定位；少部分地區(qū)則由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如東莞。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門則掌握著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)，其有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出標(biāo)準(zhǔn)，以滿足轄區(qū)內(nèi)群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，而達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則被排除在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外。可見(jiàn)，一方擁有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體規(guī)劃?rùn)?quán)，而另一方則擁有是否將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)和決定權(quán)。衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門都有各自的部門利益，在利益的驅(qū)動(dòng)下，這兩個(gè)部門容易忽視全局和整體的目標(biāo)，雙方缺乏有效和靈活的溝通機(jī)制，最終影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，降低了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。

1.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未合理調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的逐步提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力也日益增加。但目前我國(guó)很多地方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大醫(yī)院基本采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這一支付方式的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，但是其弊端也顯而易見(jiàn)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤，因此存在誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)醫(yī)療需求來(lái)增加收入的風(fēng)險(xiǎn)。在此種支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)生必然缺乏動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)[4]。研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突是雙向轉(zhuǎn)診制度開(kāi)展不順利的主要原因之一[5]。如王子偉[6]2009—2010年在珠海的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，86.6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該首先調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突，才能解決雙向轉(zhuǎn)診中存在的問(wèn)題。

1.3基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)盡管各級(jí)政府鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，但實(shí)踐中并未見(jiàn)有足夠的針對(duì)性的有效措施設(shè)計(jì)。其中表現(xiàn)之一就是醫(yī)保政策較少針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行設(shè)計(jì)。

1.3.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)社區(qū)首診制的建立做出了有益嘗試社區(qū)首診制是雙向轉(zhuǎn)診的前提之一。目前各地的醫(yī)保政策針對(duì)社區(qū)首診制的建立做出了一些嘗試，主要有兩種做法，一是要求特定人群必須選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，如《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定該類醫(yī)保參保人必須先到社康中心就診，住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保參保人享受門診待遇的前提是綁定社康中心，但綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人則不要求綁定社康中心。廣州市要求居民醫(yī)保參保人在需要普通門診服務(wù)時(shí)，必須到綁定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；如果需要門診特定項(xiàng)目、指定慢性病，則無(wú)需綁定社區(qū)(如果選擇社區(qū)則醫(yī)保報(bào)銷比例較高)；而廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))及1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即首診機(jī)構(gòu)不一定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。二是根據(jù)病種劃分，要求接受該病種醫(yī)療服務(wù)的人必須選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，例如東莞市規(guī)定從2011年起，東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一類特定門診(針對(duì)高血壓等慢性病)參保人門診就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，須首先在所屬鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定報(bào)銷。

1.3.2基本醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)上轉(zhuǎn)的政策現(xiàn)狀如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行設(shè)計(jì)，則很容易增加患者通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的成本，或者沒(méi)有很好地降低患者通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的成本(上轉(zhuǎn)意味著患者所花費(fèi)的時(shí)間更多，直接關(guān)系到其工作收入等問(wèn)題)，這樣勢(shì)必會(huì)影響社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的合理性、正當(dāng)性和居民對(duì)這兩項(xiàng)制度的接受度和認(rèn)可度。但目前我國(guó)針對(duì)上轉(zhuǎn)專門進(jìn)行醫(yī)保政策設(shè)計(jì)的地方并不多，醫(yī)保政策未能對(duì)直接赴大醫(yī)院就診并住院的患者與通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院住院的患者施行有激勵(lì)效應(yīng)的差別化報(bào)銷政策，也較少考慮住院起付線實(shí)際操作的問(wèn)題。如目前很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)部門仍要求每次住院包括轉(zhuǎn)院均自付本次住院的起付錢，這就在客觀上造成患者從社區(qū)向上轉(zhuǎn)診住院時(shí)，需多次支付起付線。

1.3.3基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未針對(duì)下轉(zhuǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)盡管部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)行按人頭平均費(fèi)用或者病種費(fèi)用付費(fèi)，并且規(guī)定在社區(qū)看病的患者的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例高于醫(yī)院，但是這些支付方式尚無(wú)以激勵(lì)和約束醫(yī)院將恢復(fù)期和康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲也缺乏強(qiáng)有力的制約作用。從整體而言，針對(duì)下轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策比針對(duì)上轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策更加匱乏，很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)很少針對(duì)引導(dǎo)下轉(zhuǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，既沒(méi)有區(qū)別康復(fù)期在醫(yī)院就診和下轉(zhuǎn)到社區(qū)就診設(shè)計(jì)不同的報(bào)銷比例、采取起付線取消或降低的措施、取消兩次住院間隔天數(shù)的要求，也沒(méi)有將下轉(zhuǎn)后的費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)行門診基金和住院基金的區(qū)別。目前大部分地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然規(guī)定患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例要高于三級(jí)醫(yī)院，但是差距不超過(guò)10 個(gè)百分點(diǎn)。這些都妨礙著下轉(zhuǎn)的順利推進(jìn)。

以深圳為例，深圳規(guī)定勞務(wù)工醫(yī)保門診每人每年限額800元，在現(xiàn)有規(guī)定下，如果一個(gè)住院患者進(jìn)入康復(fù)期，只需要接受門診治療，但這樣下轉(zhuǎn)到社區(qū)后，其在社區(qū)發(fā)生的費(fèi)用必須從其門診基金中支出，也就是占用其每人每年800元的門診報(bào)銷額度，這樣就產(chǎn)生了以下問(wèn)題：(1)目前深圳勞務(wù)工醫(yī)保綁定醫(yī)院及社康中心的超支情況嚴(yán)重，社康中心“服務(wù)越多，虧損越大”[7]，門診基金缺口大，而住院基金則大量結(jié)余，而住院患者下轉(zhuǎn)到社康中心以后的費(fèi)用是從門診基金進(jìn)行結(jié)算，因此醫(yī)院和醫(yī)生并沒(méi)有動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)。(2)從患者的角度而言也不愿意下轉(zhuǎn)，因?yàn)橄罗D(zhuǎn)后的費(fèi)用占用其門診基金，《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》中的勞務(wù)工指的是與企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的非深圳戶籍員工，不包括超過(guò)國(guó)家法定退休年齡的人員，也不包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)機(jī)構(gòu)、團(tuán)體等及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，即勞務(wù)工基本是外來(lái)務(wù)工人員，大部分是青年，大多是小病、常見(jiàn)病，以到門診接受治療為主，因此對(duì)于勞務(wù)工而言，門診基金比住院基金更有意義，住院可以報(bào)銷，但下轉(zhuǎn)到社康中心之后就要占用他們的門診報(bào)銷額度，因此也不愿下轉(zhuǎn)。

1.4部分社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍目前納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目還不多，一些極具社區(qū)特色而又是居民必需的社區(qū)項(xiàng)目，如家庭病床、老年病、慢性非傳染性疾病的監(jiān)控和管理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等尚未納入。特別是家庭病床，雙向轉(zhuǎn)診的設(shè)計(jì)是將康復(fù)期的患者或癌癥晚期的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)治療，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的床位無(wú)法滿足患者的需求，而家庭病床可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題，既節(jié)約了醫(yī)療資源，又降低了醫(yī)療費(fèi)用，但是目前家庭病床尚未納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，這在相當(dāng)程度上阻礙了一部分患者的下轉(zhuǎn)。課題組在深圳的調(diào)研也發(fā)現(xiàn)家庭病床沒(méi)有很好的建立，成為了部分康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)治療的阻礙。

1.5轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)缺失使得各方主體沒(méi)有行為依據(jù)，制約醫(yī)療保險(xiǎn)指揮棒作用的發(fā)揮我國(guó)很多地方衛(wèi)生部門在2008年左右就制定了上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)指南，但這些指南大多不夠細(xì)化。如深圳市2008年出臺(tái)的《深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理辦法》中規(guī)定的醫(yī)院向社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的指征包括：(1)醫(yī)院門診或出院后需要進(jìn)行跟蹤、隨訪、康復(fù)、衛(wèi)生宣教和建立家庭病床的病例，而且社區(qū)健康服務(wù)中心有能力處置；(2)診斷明確的慢性非傳染性疾病患者病情穩(wěn)定需要維持治療的病例；(3)一般常見(jiàn)病、多發(fā)病病例；(4)其他應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診且社區(qū)健康服務(wù)中心有能力處置的病例。這些綱領(lǐng)性的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)可操作性不強(qiáng)，醫(yī)生具有很大的自由裁量權(quán)，給下轉(zhuǎn)工作的開(kāi)展帶來(lái)很多問(wèn)題。

1.5.1缺乏可操作性強(qiáng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法對(duì)醫(yī)生和患者形成約束不僅醫(yī)院和醫(yī)生的行為存在濫用醫(yī)療資源的情況，如果制度設(shè)計(jì)得不好，患者也會(huì)濫用醫(yī)療資源。在現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)體制下以及醫(yī)保政策缺乏對(duì)下轉(zhuǎn)行為的激勵(lì)和約束的背景下，醫(yī)院、醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)，而患者出于嫌麻煩等各種因素不愿下轉(zhuǎn)。缺乏操作性強(qiáng)的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)使得醫(yī)院和患者不下轉(zhuǎn)的行為有了更大的空間。

1.5.2下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的缺失使得醫(yī)保部門沒(méi)有監(jiān)督依據(jù)，從而制約著醫(yī)保指揮棒作用的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)指揮棒作用發(fā)揮的重要前提就是有可操作性強(qiáng)、利于執(zhí)行和監(jiān)督的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有監(jiān)督的依據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門就無(wú)從評(píng)價(jià)、監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生和患者的轉(zhuǎn)診行為，醫(yī)保指揮棒的作用也就無(wú)法有效發(fā)揮。沒(méi)有操作性強(qiáng)的下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，同樣意味著衛(wèi)生部門沒(méi)有具體可行的監(jiān)督依據(jù)去監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生和患者的下轉(zhuǎn)行為，那么監(jiān)管就會(huì)成為一句空話，成為權(quán)力尋租的溫床。

2　對(duì)策與建議

“法律和政府的根本目的是實(shí)現(xiàn)人類的幸福和美滿”[8]。而保護(hù)公民的生命權(quán)和健康權(quán)是任何一個(gè)政府的最基本的職責(zé)。醫(yī)療活動(dòng)直接作用于人體，具有侵入性，因而容易對(duì)公民的生命權(quán)和健康權(quán)造成侵害,而且這種侵害結(jié)果大多是無(wú)法通過(guò)事后監(jiān)督和事后處罰的方式加以彌補(bǔ)[9]。因此，在社區(qū)未有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力的情況下，強(qiáng)行要求下轉(zhuǎn)和強(qiáng)推社區(qū)首診制一樣，都不具有倫理上和法律上的正當(dāng)性。因此，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的前提必須是該地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平已達(dá)到一定程度。和社區(qū)首診制的建立一樣，我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度的構(gòu)建必然是以地方政府(尤其是市一級(jí)政府)為主體，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前的服務(wù)水平和有限的接納能力決定了其建立路徑必然是由各個(gè)地方根據(jù)自身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況采取由點(diǎn)到面、逐步擴(kuò)大覆蓋面的方式，例如根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件水平，首先針對(duì)某些病種進(jìn)入康復(fù)期以后的下轉(zhuǎn)進(jìn)行政策設(shè)計(jì)。

2.1組織保障方面

2.1.1由市級(jí)層面相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出日益增多。雙向轉(zhuǎn)診可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，降低基金的風(fēng)險(xiǎn)，提高基金的穩(wěn)定性，進(jìn)而可以提高社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的滿意度，因此醫(yī)保部門具有很高的意愿去推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診以控制醫(yī)保費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。但醫(yī)療行為專業(yè)性極強(qiáng)，分工越來(lái)越細(xì)，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員大多缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制了解不夠。在缺乏醫(yī)療知識(shí)的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)法制定符合該地方實(shí)際的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和患者的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行有效監(jiān)督，也很難對(duì)醫(yī)療費(fèi)用做出準(zhǔn)確的評(píng)估。而在標(biāo)準(zhǔn)制定、醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估方面，衛(wèi)生行政部門顯然具有優(yōu)勢(shì)。但因?yàn)樾l(wèi)生行政部門與醫(yī)院的關(guān)系，在社會(huì)普遍的質(zhì)疑聲中衛(wèi)生行政部門也很難獨(dú)立充當(dāng)裁判角色。加之兩個(gè)部門存在各自的部門利益，因此要整合、協(xié)調(diào)這兩個(gè)部門在雙向轉(zhuǎn)診的建立上形成合力，必須要高于這兩個(gè)部門的一個(gè)組織機(jī)構(gòu)來(lái)牽頭，因此雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)應(yīng)當(dāng)是在市一級(jí)的層面啟動(dòng)。

目前正值新醫(yī)改推行之際，很多地方在地方政府層面成立了醫(yī)改辦公室或醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，建議由該機(jī)構(gòu)牽頭推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，利于協(xié)調(diào)各部門，調(diào)動(dòng)各部門的資源，也能和其推出的醫(yī)改實(shí)施方案形成整體性和系統(tǒng)性。也有的地方由其他的市級(jí)層面機(jī)構(gòu)牽頭推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作，如2011年長(zhǎng)沙市政府辦公廳牽頭，下發(fā)了《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案(試行)》(長(zhǎng)政辦函[2011]122號(hào))。而后不久，長(zhǎng)沙市勞動(dòng)與社會(huì)保障局就下發(fā)了《關(guān)于認(rèn)真貫徹執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案的通知》，對(duì)該市住院醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診工作中的上轉(zhuǎn)免除社區(qū)的起付線、下轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%等進(jìn)行了重申。

2.1.2醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立雙向轉(zhuǎn)診工作小組，由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)要求在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都要成立雙向轉(zhuǎn)診工作小組，并由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，這樣利于雙向轉(zhuǎn)診工作在微觀層面的推進(jìn)。

2.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)與約束機(jī)制目前社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可還很有限，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件也存在許多有待提高的地方。生命權(quán)和健康權(quán)作為自然人最基本的兩種權(quán)利，國(guó)家與法律對(duì)此負(fù)有根本職責(zé)，因此目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平還較低的階段，無(wú)論是社區(qū)首診制還是雙向轉(zhuǎn)診，更多的應(yīng)該考慮引導(dǎo)性的政策，而非強(qiáng)制性的政策。在具體做法上，建議醫(yī)療保險(xiǎn)政策在初始階段以激勵(lì)為主，約束為輔。其中激勵(lì)主要針對(duì)患者進(jìn)行設(shè)計(jì)，約束則主要針對(duì)醫(yī)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院的約束促使醫(yī)院管理醫(yī)生的行為。

2.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)措施根據(jù)奧爾森的集體行動(dòng)理論，“只有一種獨(dú)立的和‘選擇性’的激勵(lì)會(huì)驅(qū)使?jié)撛诩瘓F(tuán)中的理性個(gè)體采取有利于集團(tuán)的行動(dòng)。在這種情況下，集團(tuán)行動(dòng)的實(shí)現(xiàn)只有通過(guò)選擇性地面對(duì)集團(tuán)個(gè)體的激勵(lì)，而不是像集體物品，對(duì)整個(gè)集團(tuán)不加區(qū)別。激勵(lì)必須是‘選擇性的’，這樣那些不參加為實(shí)現(xiàn)集團(tuán)利益而建立的組織，或者沒(méi)有以別的方式為實(shí)現(xiàn)集團(tuán)利益做出貢獻(xiàn)的人所受到的待遇與那些參加的人才會(huì)有所不同”[10]。醫(yī)保政策在雙向轉(zhuǎn)診中正是起到了“選擇性激勵(lì)”的作用。

在對(duì)上海市松江區(qū)789名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示：當(dāng)醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜時(shí)，有 671 人表示愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占85.0%；只有9人認(rèn)為在上述假設(shè)的情況下也不會(huì)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，僅占1.1%[6]。可見(jiàn)群眾對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)政策非常敏感。醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)設(shè)計(jì)可具體從以下方面著手：(1)適當(dāng)拉大在社區(qū)就醫(yī)和醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例。在初始階段，不要簡(jiǎn)單地大幅降低在醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例以免引起民眾不滿和對(duì)政策正當(dāng)性的質(zhì)疑，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的承受力更多的考慮適當(dāng)提高社區(qū)就醫(yī)的報(bào)銷比例，政策制定過(guò)程中和出臺(tái)前尤其要注重通過(guò)媒體、論證會(huì)等方法做好公共關(guān)系層面的工作。(2)下轉(zhuǎn)后適當(dāng)降低在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用，如降低醫(yī)院就醫(yī)起付線。(3)將下轉(zhuǎn)到社區(qū)后進(jìn)行的門診康復(fù)視作在醫(yī)院住院治療的一個(gè)后續(xù)階段，其費(fèi)用依然從住院基金部分支出，而不占用其門診基金。尤其是現(xiàn)在很多地方都規(guī)定門診報(bào)銷有封頂線，門診報(bào)銷額度對(duì)于年輕人和慢性病患者而言比住院基金更有意義。而這一規(guī)定不僅是對(duì)患者的激勵(lì)，也是對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的激勵(lì)。以深圳市為例，深圳市的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院基金有大量結(jié)余，而社康中心的門診服務(wù)人數(shù)越多則虧損越大，因此將住院后下轉(zhuǎn)到門診治療視為住院治療的后續(xù)階段，由住院基金進(jìn)行結(jié)算，則對(duì)患者和醫(yī)院(深圳的社康中心是院辦院管模式，社康中心和醫(yī)院在實(shí)質(zhì)上是一體的)都形成激勵(lì)。如，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院推出的“后療雙向轉(zhuǎn)診基地”工作，該院將自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院等作為“后療轉(zhuǎn)診基地”，并承擔(dān)轉(zhuǎn)診患者的后續(xù)診療工作。在該院和“轉(zhuǎn)診基地”兩部分住院治療費(fèi)用視為一個(gè)連續(xù)過(guò)程，這樣由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，待治療方案明確后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)、護(hù)理治療。當(dāng)然，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是從醫(yī)院層面推動(dòng)的一項(xiàng)政策，是在雙向轉(zhuǎn)診對(duì)口協(xié)議的模式下運(yùn)作，本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由政府來(lái)推動(dòng)這一政策。(4)根據(jù)各地醫(yī)保政策實(shí)際，破除阻礙醫(yī)院、醫(yī)生、患者愿意下轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策，例如對(duì)于下轉(zhuǎn)治療的不受住院必須間隔一定天數(shù)的規(guī)定限制。

長(zhǎng)沙市在2011年對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的推進(jìn)做出了許多有益的創(chuàng)新、嘗試。長(zhǎng)沙市政府辦公廳下發(fā)的《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案(試行)》(長(zhǎng)政辦函[2011]122號(hào))和長(zhǎng)沙市勞動(dòng)與社會(huì)保障局下發(fā)的《關(guān)于認(rèn)真貫徹執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案的通知》對(duì)住院醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診設(shè)計(jì)了許多激勵(lì)和約束制度，其中針對(duì)住院下轉(zhuǎn)的醫(yī)保優(yōu)惠政策具體包括：(1)雙向轉(zhuǎn)診住院，不受兩次住院間隔28 d的時(shí)間限制。(2)經(jīng)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，上級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。(3)經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診，在上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，分別在上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，納入醫(yī)院“人次費(fèi)用控制指標(biāo)”管理，參與年度平衡。長(zhǎng)沙市的作法值得借鑒。

2.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)的約束措施醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，促使醫(yī)院減少截留下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力和行為。在目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，醫(yī)院和醫(yī)生并沒(méi)有動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，就算在院辦院管模式下，醫(yī)生也并沒(méi)有動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)。而且醫(yī)生還可以省卻向患者說(shuō)明為什么下轉(zhuǎn)和辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)的過(guò)程。主要通過(guò)醫(yī)保政策約束醫(yī)院，從而促使醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部管理的方法促使醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。(1)付費(fèi)機(jī)制的改革：積極探索總額包干付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)等付費(fèi)機(jī)制。切斷醫(yī)院住院天數(shù)長(zhǎng)短與醫(yī)院和醫(yī)生收入高低之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。無(wú)論采取何種付費(fèi)方式，都應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)院急性期費(fèi)用和在社區(qū)康復(fù)期的費(fèi)用，由醫(yī)保部門分別向兩者支付費(fèi)用。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者開(kāi)始探討以臨床路徑為基礎(chǔ)對(duì)單病種成本進(jìn)行測(cè)算，而且很多地方也已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行單病種費(fèi)用的測(cè)算以此作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。但必須指出的是，目前的費(fèi)用測(cè)算是建立在醫(yī)院高成本費(fèi)用的基礎(chǔ)之上，因此醫(yī)療費(fèi)用依然較高。衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)布了200多種病種的臨床路徑，建議以臨床路徑為基礎(chǔ)，分別對(duì)疾病急性期在醫(yī)院住院的費(fèi)用和病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)期間的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算。此外，也可以設(shè)計(jì)一些針對(duì)患者的合理措施，如杭州市規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院平均住院天數(shù)不得超過(guò) 14 d，超過(guò) 14 d發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付，但患者轉(zhuǎn)回社區(qū)則不受此限制，從而促進(jìn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)[11]。(2)對(duì)下轉(zhuǎn)工作進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與預(yù)留金兌現(xiàn)掛鉤：相對(duì)于付費(fèi)機(jī)制改革而言，對(duì)下轉(zhuǎn)工作進(jìn)行考核是更加容易采取的措施。對(duì)下轉(zhuǎn)工作進(jìn)行考核才能使得醫(yī)院重視下轉(zhuǎn)工作，并且考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)細(xì)化，具可操作性。如長(zhǎng)沙市規(guī)定，上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者占上轉(zhuǎn)患者比例未達(dá)到15%的，每少一個(gè)百分點(diǎn)，扣2分；上級(jí)醫(yī)院未為下轉(zhuǎn)患者提供住院治療信息或者康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)的，每例扣1分；因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度不完善、管理不規(guī)范，造成轉(zhuǎn)診患者投訴的，每例扣1分；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診的，每例扣1分。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案、工作突出、成績(jī)顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終考核加1～5分。年終考核得分與預(yù)留金兌現(xiàn)直接掛鉤。

2.3制定可操作性強(qiáng)的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制定易于操作的雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，讓社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)生都可以很清楚判定患者目前的情況是上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，做到有據(jù)可依，這樣雙向轉(zhuǎn)診才能有效運(yùn)轉(zhuǎn)，并最終進(jìn)入良性循環(huán)。

在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定上，深圳市觀瀾人民醫(yī)院的做法值得借鑒。在標(biāo)準(zhǔn)制定之初，該院在雙向轉(zhuǎn)診指南制定時(shí)，醫(yī)院把“轉(zhuǎn)診指南明確，可操作性強(qiáng)”作為首要原則，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，確定了“以疾病癥狀上轉(zhuǎn)和以臨床診斷明確疾病下轉(zhuǎn)”的思路，并對(duì)每種疾病的癥狀指標(biāo)都予以了量化。但在轉(zhuǎn)診指南試運(yùn)行過(guò)程中，該理論思路的缺陷逐漸暴露——上轉(zhuǎn)指南和下轉(zhuǎn)指南都忽略了與健康問(wèn)題有關(guān)的部分內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)有不良生育史、有遺傳病家族史和年齡>35歲或<18歲的孕婦，實(shí)際上應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)行孕期保健，但如果完全按照疾病癥狀為上轉(zhuǎn)原則，那么這部分轉(zhuǎn)診對(duì)象則被遺漏。經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，該院形成了“以健康問(wèn)題轉(zhuǎn)診”的理論思路。在以癥狀為上轉(zhuǎn)主體的情況下，上轉(zhuǎn)指南增加了預(yù)防保健類上轉(zhuǎn)指標(biāo)。在以疾病下轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)的同時(shí)，下轉(zhuǎn)指南增加了既往史、個(gè)人史和家族史中的其他健康問(wèn)題。隨后，針對(duì)由于缺乏后續(xù)處理指引導(dǎo)致醫(yī)生多根據(jù)水平和時(shí)間彈性隨訪，從而導(dǎo)致隨訪很難完全落實(shí)到位的情況，該院又制定統(tǒng)一的下轉(zhuǎn)處理方式，極大地改善了后續(xù)隨訪工作，如該院2008年10月份隨訪合格率僅為35.71%，到2008年11月份隨訪合格率就已攀升到93.44%[12]。

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