補陽還五湯臨床應用探微

張 弛，段小英，楊志偉

補陽還五湯是清代大家王清任創立的體現益氣活血治法的代表方，亦是治療中風后遺癥的常用方，因其臨床療效顯著，頗受歷代醫家推崇，后世醫家對該方的臨床應用亦多有發揮，被廣泛應用于臨床各科。為更好地明其理法，諳其宜忌，妥當加減，發揮其臨床療效，本研究試溯源求本以明其理法，并結合臨床應用，從精準用方、加減得當、適應證、禁忌證、療效發揮等幾個方面對該方的臨床應用事宜進行探討，以期更好發揮其臨床療效。

1　溯源求本，明其理法

補陽還五湯出自清代醫家王清任之《醫林改錯》一書，由生黃芪四兩、當歸尾二錢、赤芍一錢半、地龍一錢、川芎一錢、紅花一錢、桃仁一錢組成[1]。有補氣、活血、通絡之功，以大補元氣為主，活血通絡為輔，開創補氣活血之先河。

1.1究其方名王氏將人體生理狀況下的元氣設定為“十成”，若橫向均分元氣，則左右各有“五分”，若縱向均分元氣，則上下各有“五分”，故方名“補陽還五”，乃補益虧耗的五成元氣之意，寓示元氣虧虛一半[2]。

1.2考其劑量黃芪獨重，諸藥皆輕，黃芪一味之劑量是其他藥物總劑量的5倍，《世補齋醫書》云：“觀其方用黃芪四兩、歸尾二錢、赤芍錢半、川芎、桃仁、紅花各一錢、加地龍亦一錢，主治半身不遂。方以黃芪為君，當歸為臣，若例以古法當歸補血湯，黃芪五倍于當歸，則二錢之歸宜君以一兩之芪。若四兩之芪即當臣以八錢之歸。今則芪以二十倍于歸矣。大約欲以還五成之虧，有必需乎四兩者”[3]。足以見得本方是以補氣為主，活血通絡為輔。

1.3審其主治病機補陽還五湯主治氣虛血瘀證，且以氣虛為甚，因虛致瘀，可見其病機為中風之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻。如張錫純《醫學衷中參西錄》所云：“……專以氣虛立論，謂人之元氣，全體原十分，有時損去五分，所余五分，雖不能充體，猶可支持全身。而氣虛者，經絡必虛，有時氣從經絡虛處透過，并于一邊，彼無氣之邊，即成偏枯”[4]。

1.4觀其主治《醫林改錯》云：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，小便頻數，下肢痿廢，小便頻數，遺尿不禁”[1]，上述癥狀同時見舌暗淡，苔白，脈緩無力，屬氣虛血瘀且氣虛盛者，為補陽還五湯所主治。王氏臨證素來重視人體氣血的重要作用，認為人的活動“全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則氣絕，則死矣”。在中風論治中，王氏提出元氣虧損是中風偏癱的“本源”，指出“半身無元氣”則半身不遂，“氣虛不固津液”則口角流涎，“氣虛不能提固”則小便頻數或遺尿失禁[5]。可見其主治以氣虛為本，血瘀為標。

2　辨證施治，精準用方

補陽還五湯重用補氣藥，與少量活血藥相配伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣不壅滯，活血又不傷正。該方從配伍到臨床運用有以下顯著特點。

2.1重在補虛方中重用黃芪四兩取其大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力，王氏認為此藥斷不可少，如果“患者先有人耳之言，畏懼黃芪者”，要采取措施，先用“一、二兩”，以后逐漸“加至四兩”，若見微效，即“日服兩付”，用至八兩[1]。王氏如此大劑量服用黃芪補氣，實屬罕見。

2.2輔以祛瘀王氏在血瘀證的防治方面造詣精深，其所活血逐瘀諸方大多流傳至今應用。其對氣虛發病，則認為是“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，因而提出“氣虛血瘀”論[5]，臨證則強調在補氣的基礎上配合活血祛瘀藥物以提高治療效果。補陽還五湯體現了王氏這一思想，但基于桃仁、紅花、歸尾等易于耗損人體正氣，因而在治療因虛至瘀的補陽還五湯中僅使用了歸尾二錢，赤芍錢半，桃仁、紅花各一錢，其分量之輕在《醫林改錯》的逐瘀方中絕無僅有。

2.3宜長期服用王氏認為“氣虛”所至半身不遂，無論其屬初患還是久病，均可服用，且以其為纏綿難愈之疾而主張“常服”以“保病不加重”，已經治愈患者，亦“藥不可斷”，……或隔三五日吃一付，或七八日吃一付[1]，以防止復發。臨床這種能防能治、寓防于治的方劑，實不可多得。

2.4證屬氣虛血瘀者均可選用補陽還五湯具有補氣活血通絡功效，多用于中風，尤其是用于缺血性中風、中風恢復期。臨床實踐證實，本方治療出血性中風、中風急性期、中風恢復期、中風后遺癥等屬于氣虛血瘀者均有顯著療效。現代常將本方用于治療腦血管意外后遺癥、冠心病、小兒麻痹后遺癥，以及其他原因引起的偏癱、截癱、或單側上肢或下肢痿軟、頸性眩暈、頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬氣虛血瘀者。

3　細究方意，明其宜忌

補陽還五湯常用于治療中風，而中風的發生病因病機十分復雜，大凡有風、火、痰、濕、氣虛、血瘀等不同因素均可致病。王氏執其一端，臨證僅從“氣虛”論治，未免范圍狹窄，因而在使用補陽還五湯時，務必詳細辨證，審慎應用，以保無誤。

3.1適應證臨床應用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脈緩無力為辨下要點，即本方的適應證為：首先是正氣虧虛(如身倦乏力、少氣懶言、聲低息微、頭暈、易汗、大便溏薄或無力努解、小便清長等)，其次為余邪已清，三是舌淡苔白，四是脈虛無力。

3.2禁忌證一是正氣未虛或陰虛陽亢者，二是風、火、痰、濕等邪盛或余邪未清者，三是舌紅苔黃、厚、膩或黑燥者，四是脈洪大有力者，見其中一項，不論新久，均應禁用本方。正如張錫純《醫學衷中參西錄》所云：“……然王氏書中未言脈象如何，若遇脈之虛而無力者，其方原可見效；若其脈象實而有力，其人腦中多患充血，而復用黃芪之溫而升補者，以助其血愈上行，必至兇危立見，此固不可不慎也”[4]。

3.3不必過忌今有醫者以肝陽上亢為高血壓之病機之一為據，認為補陽還五湯不可用于高血壓患者，謬也。因其只知高血壓之證型有肝陽上亢證，殊不知高血壓的證型還有陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證等，且近年研究發現，高血壓的常見證型并非肝陽上亢，而多屬氣虛痰濁，因而肝陽上亢并不等同高血壓[6]，補陽還五湯不可用于肝陽上亢證并不等于皆不可用于高血壓。再則，補陽還五湯具有溫和的降壓作用，其對血壓的影響主要是通過黃芪實現的，黃芪輕用升壓，重用降壓。

4　知常達變，加減得當

補陽還五湯在臨床應用中生黃芪用量獨重，但開始可先用小劑量，一般從30～60 g開始，效果不明顯時，再逐漸增加，若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經通絡；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補益肝腎；口眼歪斜，可合用牽正散以化痰通絡；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲以破瘀通絡；語言不利者，加石菖蒲、郁金、遠志等以化痰開竅；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；脾胃虛弱者，加黨參、白術以補氣建脾；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒散；若在中風及其后遺癥的治療過程中患者肌膚晦暗無華，腰酸體重，四肢不溫，患側肢端逐漸水腫者，此為正氣大虧，損及元陽，肢體失其溫煦所致，此時當改投溫補腎陽之方劑方能取效。

5　效與不效，亦當悟之

影響補陽還五湯臨床療效，除要辨證施治外，主要還有以下以下兩方面：

5.1服用方法《醫林改錯·下卷癱痿論》強調：“服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付；不吃，恐將來得氣厥之證”[1]。這段論述闡明了兩層含義：一是效不更方，即“服此方愈后，藥不可斷……不吃，恐將來得氣厥之證”。從本方組成藥物劑量來看，可知補陽還五湯證以氣虛為本，血瘀為標。由于補陽還五湯證氣虛程度較重，其恢復或痊愈過程是一個由量變到質變的漸進而復雜的過程，此處所言之“愈”，應當理解為部分癥狀的改善或消失，并非“證”的消失，只要“證” 不變，則“治”亦不變，當遵循“效不更方”原則。若服用本方當口眼歪斜等癥狀一旦消失或改善，而脈象仍然沉細無力，即立刻停藥，則易致氣虛無力運行血液，血液不能上行于頭，清竅失養而猝然暈倒，不省人事，即“……不吃，恐將來得氣厥之證”，此亦體現了“效不更方”原則。二是效亦更方，即“或隔三五日吃一付，或七八日吃一付”。這是因為黃芪為甘溫之品，若長期大劑量服用容易出現傷陰或氣機壅滯之弊，服用本方后，部分癥狀已經消失或改善，說明元氣虧虛程度逐漸減輕，“證”變則“方”變，服用此方亦相應地改為“隔三五日”或“七八日” 吃一付，而非仍一日一劑，此實為根據“證”的變化，相應地調

整原方的劑量，使之更好地發揮和鞏固治療效果，體現了“效亦更方”的思想。這里的“更”，臨床應用時還應該包括劑型、煎服方法，或者方藥的調整，以更好地發揮本方的療效和避免長期服用固定藥物對機體產生反向效應。

5.2服藥劑量本方在治療氣虛血瘀諸證過程中，其療效發揮與藥物劑量存在直接關聯，尤其是與黃芪的用量關系密切。楊文斌等[7]在應用不同劑量(15 g、30 g、60 g、120 g)黃芪的補陽還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察中發現：補陽還五湯治療慢性腦供血不足具有確切療效，可以明顯緩解氣虛血瘀型患者的中醫臨床癥狀，且無不良反應；同時證明其改善程度與黃芪用量呈正相關關系，即應用120 g黃芪劑量的患者愈顯率和總有效率優于應用15 g、30 g、60 g黃芪劑量的患者。在臨床應用本方時，應根據患者氣虛程度酌定黃芪劑量。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時可據病情適當加大，如見氣虛所致中風患者出現肢體局部疼痛、固定不移，或腫塊瘀斑、青紫，舌紫而瘀、舌下靜脈曲張紫暗或見瘀點，脈結、代、澀，或輔助檢查提示有腦供血不足、冠狀動脈供血不足、心肌缺血、傳導阻滯等，只要兼備其中一項，即可在應用補陽還五湯時加重歸尾、赤芍、桃仁、紅花的劑量。

1王清任.醫林改錯[M].北京：人民衛生出版社，1991:41.

2陳西平，張曉丹，鄧中甲.補陽還五湯服法解惑[J].成都中醫藥大學學報，2011，34(1):92-93.

3許濟群.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社，1994:150.

4鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009:241.

5陸書誠.補陽還五湯治療中風的辨證特點和使用宜忌[J].廣西中醫藥，1984，7(5):9-11.

6程南方，楊利，王露.補陽還五湯治療臨床應用探討[J].廣西中醫藥，2011，34(1):21-22.

7楊文斌，馬世明，王艷萍，等.應用不同劑量黃芪的補陽還五湯治療慢性腦供血不足的臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志，2011，18(5):7-9.