規范管理預防導尿管相關尿路感染的研究進展

張 悅，夏 玲

留置導尿管是臨床上普遍使用的一項有創基本操作技術之一，廣泛應用于排尿困難、麻醉、引流尿液及監測尿量等[1]，不僅給臨床工作帶來了便利，且有利于醫護人員觀察病情[2]，但其引發的尿路感染問題也給臨床醫護人員帶來了極大的困擾。據統計，80%的尿路感染是由留置導尿管引起的[3]，即留置尿管伴隨性尿路感染，也稱導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)。CAUTI主要指患者留置導尿管后，或者拔除尿管48 h內發生的泌尿系感染，是留置導尿管患者常見的并發癥之一，約占醫院感染的40%[4-6]。臨床上大部分CAUTI無明顯癥狀，容易被醫護人員所忽視[7-8]，但其卻是人類健康所面臨的嚴重威脅之一。有文獻報道，CAUTI可導致患者病死率增加、延長住院時間、增加住院費用[9-10]。但使用適當的感染預防策略，17%～69%的CAUTI是可以預防的[11]。因此，本文就規范管理策略對預防CAUTI的研究進行綜述，旨在為臨床預防及護理提供依據和借鑒，有效降低感染及死亡的發生率，提高患者的生命質量。

1　導尿管管理

1.1導尿管的選擇目前對導尿管選擇的研究多集中在導尿管的材質和型號上。調查顯示，PVC橡膠導尿管誘發CAUTI者占尿路感染的22%，而硅膠導尿管因內表面光滑，不易形成生物膜，使CAUTI發生率降至2%[12]。因此，臨床上硅膠材料的導尿管正逐漸代替傳統的橡膠導尿管。Schumm等[13]收集和分析了5 236例住院患者對比試驗資料和27 878例成人大群體隨機交叉試驗，顯示導尿管留置時間<1周，使用銀合金導管者無癥狀菌尿的發生率明顯降低。Davenport等[14]認為，銀合金導尿管雖然能明顯降低尿路感染的發生率，但其費用較高。Coral[15]通過臨床試驗證明，銀涂層導尿管能使CAUTI的發生率降低20%，并可以有效減少治療感染的額外費用和延長的住院時間。Ha等[16]在文獻中指出，抗菌藥物涂層導尿管可防止或延緩CAUTI發病，抑制CAUTI發生，但需要臨床大樣本隨機研究驗證，以設計出更理想的導尿管。導尿管型號選用不當是造成CAUTI的高危因素之一[17]。因此，筆者認為，對于需留置導尿管3 d以上的患者，建議使用被覆銀導管，同時應根據患者的年齡、性別、病情、尿道寬窄等綜合考慮選擇合適的導尿管型號，重要的是用最小的直徑而達到有效的引流。

1.2導尿管的置入

1.2.1無菌操作嚴格執行無菌操作是預防CAUTI的前提與關鍵。導尿過程中無菌操作不正規、護理人員不戴無菌手套或手套被污染后不及時更換，細菌可能被帶入尿道，在患者機體抵抗力低下、尿道內環境改變時，細菌則容易繁殖，增加CAUTI的可能。Barford等[18]研究結果表明，插管時污染了導管的末端是導致細菌沿管內、外壁進入膀胱的主要原因。因此，醫護人員在消毒外陰時應嚴格執行消毒順序、鋪洞巾保證最大無菌區域、做好手衛生，嚴格遵守無菌操作原則，保證導尿管及導尿操作的無菌狀態，同時應動作輕柔，以免導管損傷尿道黏膜，破壞尿道黏膜的防御屏障，還應注意避免反復多次插入，縮短留置時間，從源頭上杜絕或減少尿路感染的發生。

1.2.2氣囊擴張氣囊擴張有注入氣體和液體兩種方式。李金梅[19]建議氣囊內注入氣體或液體的選擇應根據留置導尿管的時間權衡利弊后決定。如果留置時間短，氣囊內可注入空氣；留置時間長，則以液體為佳。彭勃等[20]通過B超觀察氣囊大小、氣囊位置與尿道口嵌合的程度，研究發現氣囊導尿管保留導尿時向氣囊內注入10 ml滅菌注射用水完全可以起到內固定的作用，同時可有效防止尿液外滲及尿管脫出，減少泌尿系感染。

1.3導尿管的連接常規的導尿方式為開放式導尿，即先將導尿管插入尿道，見尿液流出后再將導尿管接到集尿袋上，如是一次性導尿，則直接通過導尿管將尿液引流入彎盤，彎盤內尿液滿后再將其傾倒入便盆，如此反復多次。在傾倒尿液時，操作不慎易使尿液污染治療巾及床單或操作者的手，同時導尿管口在空氣中暴露時間過長，空氣中的細菌易通過尿管侵入泌尿道引起尿路感染。因此，美國感染病學會國際臨床實踐指南[21]主張使用預先連接系統，即導尿管預先連接于封閉的集尿袋，不僅保證了無菌操作要求，又維護了無菌區域的潔凈與干燥，明顯降低細菌感染的頻率。

1.4導尿管的固定為防止患者活動或疏忽產生外力，致使導尿管與集尿袋連接處脫開或導尿管意外脫出，往往在固定時會預留一定的長度，予患者一定的活動度，但此操作容易出現導尿管扭曲、折疊和受壓，導致尿液引流不暢，使尿液在膀胱中停留時間延長，增加CAUTI的機會。林鳴芳[22]采取“高舉平臺法”將導尿管固定在患者大腿根部，有效降低CAUTI的發生率，值得臨床醫護人員借鑒，但此方法還需大樣本來進一步證實其有效性及合理性。因此，尋找一種科學、合理、方便的導尿管固定方式是今后我們醫護人員共同研究的方向。

1.5導尿管的更換周期關于導尿管更換的周期目前還沒有統一的標準，教科書上規定橡膠導尿管每周更換導尿管一次、硅膠導尿管可酌情延長更換周期。因此，對于導尿管的更換周期仍存在爭議。潘菊銀[23]通過系統評價指出，對尿液的pH值進行監測，高危阻塞類患者(尿液pH值>6.8)，每兩周更換一次導尿管；非尿液阻塞類(尿液pH值<6.7)，每四周更換一次導尿管。黃淑花等[24]通過隨機對照試驗研究發現，延長導尿管更換時間可減少異物插入的次數，減少患者不適感，長期留置導尿管更換時間最佳為5周。也有研究認為，留置導尿管患者建議頻繁更換導尿管，但沒有明確具體的周期[25]。因此，在臨床工作中我們應將循證護理運用到對留置導尿患者的研究和實踐中，為指導導尿管最佳更換周期提供可靠的科學依據。值得我們醫護人員注意的是，更換導尿管時務必保持無菌狀態。

1.6拔管的時機最有效的減少CAUTI的方式是避免不必要的導尿管留置，并盡早拔除導尿管。因此，建議科室醫護人員強化留置導尿管的指征，對于已插管的患者，必須每天評估患者是否有繼續留置導尿管的必要性，盡可能地縮短導尿管留置的時間，爭取早日拔管，降低感染風險。掌握拔管時機可提高拔管成功率，即膀胱充盈時拔除尿管可能提早恢復患者自然排尿，預防拔管后尿潴留。對臨床上行全身麻醉手術需在圍術期間留置尿管的患者，盡可能在術前30 min留置尿管，2 d內拔除，以降低感染的概率[26]。有條件者可使用便攜式膀胱掃描儀，以決定患者是否需要繼續留置導尿管。

2　尿道口管理

有調查顯示，超過2%的患者是由于尿道口周圍清理工作不到位而直接引起CAUTI[27]。因此，導尿管留置后行尿道口護理對預防CAUTI是至關重要的[28]。

2.1護理液選擇國內學者指出，尿道口護理所用的護理液種類對預防尿路感染有一定的影響[29]。Jeong等[30]通過對3個ICU 97名患者進行隨機對照試驗，分別使用肥皂水、潔膚泡沫、10%碘伏和0.9%氯化鈉溶液，通過4周的干預發現，會陰護理的種類并不影響患者CAUTI的發病率，但其需大樣本研究進一步驗證。黃琨等[31]通過系統評價發現，使用消毒液每日消毒尿道口與使用非消毒液擦洗等日常護理相比，并不能更有效地預防CAUTI。相反，消毒劑的應用反而會產生更多的菌株。因此，筆者認為行尿道口護理的液體不僅要保持尿道口清潔，預防尿路感染，且要節約費用，對皮膚無不良刺激，患者感覺舒適。

2.2護理方法傳統的尿道口消毒為棉簽擦洗消毒尿道口及導尿管近端3～5 cm處，2次/d。宋均英等[32]研究證實，用無菌袋裝溫0.9%氯化鈉溶液對會陰處進行徹底噴淋沖洗，2次/d，可最大限度地清除會陰部細菌，且不會導致會陰部菌群失調，通過減少會陰部細菌減少尿道逆行感染的機會，但操作時不太方便。因此，臨床上有必要研制出適合于尿道口噴淋的多功能病床,可減少人力資源,增加患者舒適度。

2.3護理頻率每天進行兩次尿道口及導尿管的清潔消毒，也只能保持短時間的相對無菌。國外有研究證實，大便失禁是長期留置尿管患者發生CAUTI的主要風險因素，94%的尿路感染者有大便失禁[33]。因此，對于大便失禁的患者，應根據患者失禁的頻率來加強尿道口護理的次數，每次便后及時清潔和擦洗尿道口后再用0.5%碘伏消毒肛周、尿道口及導尿管周圍，避免糞便中的細菌可能對尿路的污染。

2.4尿道口外用藥龐翠華[34]通過對70例留置導尿的患者進行隨機對照試驗，對照組按常規行尿道口護理，試驗組按常規行尿道口護理后，加用“潔悠神”長效抗菌材料噴灑尿道口、導尿管及集尿袋接口，研究發現試驗組留置導尿期間尿路感染的病例數明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。“潔悠神”等外用噴劑噴灑在陰莖龜頭、尿道口及導尿管后可形成隔離網膜，起到屏障作用，可阻擋接觸中的臟污，預防菌落直接黏附在導尿管表面，從而達到預防逆行感染的作用。因此，建議尿道口消毒后外用長效抗菌藥噴灑尿道口、導尿管及集尿袋接口處。

3　集尿袋管理

3.1集尿袋懸掛的高度在臨床實踐中，我們一直強調集尿袋不得高于膀胱平面，但對集尿袋懸掛的具體高度，往往是醫護人員所忽視的。在距地面10 cm以下的空氣中的塵埃微粒會因人員走動、層流回風等影響而沉降在集尿袋接口。因此，將集尿袋垂掛于高于地面10 cm的床側是安全的策略[35]，但集尿袋低于膀胱不得超過30 cm，防止負壓過大損傷膀胱黏膜[36]。當患者翻身、外出檢查時要求夾閉集尿袋，防止尿液回流，引起尿路逆行感染。

3.2集尿袋更換的周期近年來不少研究者對留置導尿管患者更換集尿袋的周期進行了研究。左亞沙等[37]指出在嚴格執行預防尿路感染的各項措施、保持導尿管和集尿系統高度密閉的前提下，將集尿袋更換的周期由每日1次延長至每周2次，不會顯著增加尿路感染的發生率，但對于適合細菌滋生和繁殖的夏季高溫環境，建議每2天更換一次集尿袋[38]。因此，我們醫護人員在臨床中應根據實踐的要求來調整集尿袋更換的周期，當有血尿或尿液混濁時，應在無菌操作下及時更換，更換時并消毒導尿管與集尿袋接口上下5 cm范圍。

3.3尿液的傾倒Geerlings[39]的調查顯示，不要頻繁倒空集尿袋內的尿液，待尿液達到700 ml前及時倒空，因為頻繁倒尿容易污染導尿管和集尿袋的連接處，而增加污染的可能性。也有學者認為，當集尿袋內尿液儲存到集尿袋2/3 滿時即要及時排放，排放后用消毒劑消毒排尿閥后再行關閉[40]。

4　醫護人員管理

4.1醫護人員的知識與實踐臨床上，有部分醫護人員為了避免更換床上用品及潮濕的衣物，從而增加了不必要的尿管留置。據調查，大約有50%的患者沒有明確的留置尿管的適應證[41]。Wald等[42]回顧性研究2001年美國2 965家急救醫院的35 904例接受大手術的患者，只有不到25%的醫院有監管系統來監測留置導尿管的患者，只有不到20%的醫院進行持續監測。Bruminhent等[43]研究指出，護理人員的書面提示，使用貼紙放于醫生醫療記錄中以提醒醫師拔除不必要的留置導尿管，這一簡單的舉動能提高導尿管使用的合理使用率和降低患者平均留置尿管的天數及CAUTI的發生。這與Saint等[44]的研究結果一致。Rosenthal等[45]、Stephan等[46]通過實施多層面集束化的干預策略以限制導尿管的留置，研究發現能有效減少導尿管的留置天數，減少CAUTI的發生。也有學者建議使用圖案和示范將有助于所有工作人員了解感染的模式與風險及必須遵守的標準[47]。因此，在今后的實踐中，我們護理人員應構建一個以護士為主體的干預策略，學習并定期評估患者留置導管的適應證，提醒醫師盡早拔除不必要的尿管留置，同時醫護人員共同學習、培訓預防CAUTI的新知識、新操作是一個必要的途徑。

4.2規范洗手與無菌操作手衛生是控制醫院感染的重要措施。醫護人員是與患者接觸最為頻繁的人員，其未洗手時手的帶菌率為100%[48]。因此，醫護人員應嚴格掌握洗手的指征，執行手衛生制度，減少因手污染引起醫患間的交叉感染。在置入導尿管、護理尿道口前后、更換導尿管與集尿袋或留取尿標本時先消毒雙手，在嚴格的無菌狀態下進行，減少細菌在連接處定植，減少交叉感染的機會，是預防CAUTI和保護醫護人員的最好方法[49]。

5　小結與展望

綜上所述，CAUTI與導尿管、尿道口、集尿袋及醫護人員的管理規范與否密切相關。選擇合適的導尿管、合理的固定方式、預先連接的系統、規范尿道口消毒、正確的集尿袋懸掛高度、及時傾倒尿液、嚴格無菌操作及強化洗手、加強醫護人員的知識和實踐都可能降低CAUTI的發生。目前，關于導尿管及集尿袋的更換周期尚未達成共識，今后還需醫護人員進行大樣本、多中心試驗進行探討。期待更多的研究者對導尿管的固定方式進行研究，設計出既合理、科學，又方便患者翻身的固定方式，使更多的患者和醫護人員受益。

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