剖宮產手術后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院 ，遼寧 開原 112300）

剖宮產手術后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院 ，遼寧 開原 112300）

下肢血栓性靜脈炎是婦產科術后較嚴重并發癥，可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴重并發癥的發生，因此，不容忽視，應加強護理及預防措施。

剖宮產；下肢血栓性靜脈炎；綜合預防療法；下肢活動

下肢血栓性靜脈炎是婦產科手術后近期并發癥之一，如診斷不及時，可導致盆腔靜脈炎或肺栓塞危及患者生命，因此如能早期認識、高度重視，發現并及時施以相應的救護措施，對降低后遺癥，促進患者康復意義重大[1]。本例是我院術后產生下肢血栓性靜脈炎而死亡患者，現報道如下。

1 病例資料

患者26歲，孕1產0，腹痛3h，不規律，入院。患者體質量110kg。入院查體：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏80次/分，血壓110/85次/分，神志清，心律無異常，婦檢：腹膨隆，宮底劍下三指，胎兒心率146次/分，胎心規律，胎頭下方，跨恥癥陽性。消毒內診：外陰發育正常，陰道暢，宮頸消失，宮口通過2cm，先露頭，高浮，坐骨棘內收，余未觸及明顯異常。初步診斷：妊娠39+3周，孕1產0，頭位，分娩先兆，中骨盆狹窄。逐行剖宮產術結束分娩。術中經過順利，順娩一男活嬰，術中出血500mL，術后抗炎促宮縮治療，4天腹部切口換藥，切口無紅腫，無滲出，患者于術后第5天凌晨5時突然呼吸困難，經搶救無效死亡，診斷肺栓塞死亡。

2 討 論

2.1 病因

血栓形成的條件可歸納為下列三個方面，①心血管內膜的損傷，心臟和血管內膜受到外傷、化學藥物腐蝕、內膜炎癥等各種因素損傷時，內皮細胞可發生變性、壞死、脫落，內膜的膠原纖維裸露，從而激活Ⅻ因子，內源性凝血系統被啟動；同時，內膜損傷可以釋放組織因子，激活外源性凝血系統。且內膜受損傷后表面粗糙，釋放ADP，使血小板易于聚集，加以膠原纖維裸露，使血小板更易粘附于膠原纖維上。粘附的血小板發生黏性變態，聚集成堆，同時釋放血小板因子3，激發凝血過程。剖宮產手術可損傷盆腔血管加之麻醉藥物對血管的刺激、術后靜脈滴注各種藥物溶液腐蝕血管內膜，下肢靜脈穿刺，均易導致靜脈血栓。②血流狀態的改變，正常時，血液的有形成分在血流的中軸流動（軸流），與血管壁隔著一層血漿帶（邊流）。當血流緩慢或產生漩渦時，血小板便離開軸流進入邊流，增加了和血管內膜接觸的機會，同時，血流緩慢使被激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部達到凝血過程所必需的濃度。此外，血流緩慢時，發生缺氧，血管壁內皮細胞的超微結構發生變化，胞漿內出現空泡，最后內皮細胞壞死脫落，使膠原纖維裸露。所以，血流緩慢是血栓形成的重要因素。剖宮產手術術中術后麻醉劑的應用會導致外周血管擴張，血流緩慢；麻醉后患者肌肉處于松弛狀態，活動少，臥床休息，使血液回流緩慢，手術前后補液量不足，血液濃縮，粘稠度增加等均可誘發下肢血栓性靜脈炎的發生[2]。③血液性質改變，主要指血小板和凝血因子增多，或纖溶系統的活性降低，使血液凝固性增高，有利于血栓形成。在創傷、妊娠、產后或手術后，血栓形成較為常見，一般認為是由于此時血小板數目增多（例如手術后和產后，血小板可比正常多2～3倍），且黏性增高易于粘集的緣故。肺栓塞是靜脈血栓的合并癥，是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落后隨血循環進入肺動脈及其分支，常見于長期臥床者、老年人及局部血栓性靜脈炎者，產后和剖腹產手術后發生率最高。

2.2 處理及預防措施

血流緩慢或瘀滯、血管內皮受損、高凝狀態是血栓形成的主要原因。胡海燕[3]認為血栓性靜脈炎指靜脈血管腔內急性非化膿性炎癥的同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈，尤其是術后或產后易多發。關玉靜[2]認為下肢深靜脈血栓是婦科術后最為嚴重的并發癥之一，急性期可因血栓脫落發生肺栓塞直接威脅患者的生命，慢性期可出現血栓形成后綜合征，下肢功能障礙。本例下肢血栓靜脈形成也主要是由于血液成分及血管壁結構的改變和血流減慢等因素所致，最后導致肺栓塞急性期發作，搶救無效死亡。促使本例剖宮產手術后下肢靜脈內血栓形成的主要原因是：手術及藥物等刺激損傷導致靜脈壁損傷，血流緩慢，血液凝固性增高。最為主要的是手術后患者臥床時間較長所致。以上分析提示：婦產科手術應操作輕柔，盡量減少組織損傷和對血管的刺激，盡量縮短手術時間，術中術后保持水，電解質的平衡并及時糾正脫水，術后盡早下床活動是預防下肢血栓靜脈炎的主要措施。代艷等[4]通過針對血栓形成的病因，采用綜合預防療法（上肢輸液替代左下肢靜脈穿刺輸液；術后停止使用止血藥；術后常規使用低分子右旋糖酐，連續應用3～5d；術后進行各種檢查，檢查異常者列為高危人群，術后加服雙嘧達莫、阿司匹林、藻酸雙脂鈉等；術中注意體位，避免下肢受壓影響靜脈回流，術后鼓勵及早下床活動，定時按摩小腿促進靜脈回流），明顯降低了婦產科術后下肢血栓性靜脈炎的發病率。同時也指出，婦產科術后下肢淺靜脈炎的治療原則不同于下肢靜脈血栓形成，前者是厭氧菌感染所致，該菌在體內分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，治療以殺菌溶栓為主[5]。后者發病多與血栓形成的三要素有關，治療以抗凝溶栓為主。因此，下肢血栓性靜脈炎的治療包括抗感染、抗凝、溶栓及支持療法。楊銀花[4]報道采用護理干預預防措施效果顯著。具體方法為：采用術后體位和下肢活動相結合的護理干預措施，即硬膜外麻醉術后常規墊枕平臥，被動肢體活動，并由護士和家屬進行肢體按摩，1h后活動踝關節及膝關節，2h后翻身活動，6h后患者采取自由臥位；全麻狀態由護士和家屬進行肢體按摩，1h后活動踝關節及膝關節，麻醉完全消失后護士幫助做翻身運動，次日督導患者主動運動等體位和下肢活動相結合特別是采用按摩、擠壓的方法使下肢肌肉收縮，充分發揮下肢“第二心臟”泵的功能，促進血液循環，回流的護理干預措施，有效降低了剖宮產術后深靜脈血栓的發生率。

[1]魏林香.婦產科術后血栓性靜脈炎的臨床分析與護理[J].中華現代護理學雜志,2008,5(11):1008.

[2]關 玉 靜 .婦 科 手 術 后 下 肢 深 靜 脈 炎 血 栓 分 析 [J].中 華 全 科 醫學,2011,9(10):1570.

[3]胡海燕.血栓性靜脈炎的護理[D].西安:西安交通大學,2010.

[4]代艷,邢磊.綜合預防婦產科術后下肢血栓性靜脈炎療效分析[J].家庭醫藥·醫藥論壇,2010,9(9):615.

[5]楊 銀花.剖宮產術后下肢 深 靜脈 血栓 形成的預防及護理 干預[J].中國基層醫藥,2012,19(1):149.

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