大連地區(qū)60歲以上老年患者細(xì)菌耐藥情況分析

孫聰慧 熊 偉 王美媛 孫榮革 趙心宇 (大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 60)

老年人基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，合并各種感染的機(jī)會(huì)多，因此應(yīng)該關(guān)注老人的疾病特點(diǎn)，給予合理恰當(dāng)?shù)闹委煛１疚目偨Y(jié)了大連地區(qū)5家醫(yī)院，60歲以上老年患者的感染細(xì)菌的種類(lèi)和耐藥性特點(diǎn)，期望在治療感染時(shí)能有所幫助。

1 材料與方法

1.1 材料 標(biāo)本來(lái)源:主要是痰(59%)，其次是尿(18.7%);血(9.6%);膿汁(1.7%);膽汁(1.3%);傷口分泌物(0.9%);腦脊液(0.2%)。細(xì)菌來(lái)源:收集2011年大連市5家醫(yī)院的臨床病原菌菌株資料，選取患者年齡＞60歲的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)、糞腸球菌(ATCC29212)、大腸埃希菌(ATCC35218)。藥物敏感性試驗(yàn)用K-B紙片擴(kuò)散法測(cè)定藥物的敏感性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株的檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 共分離出1 573株細(xì)菌，分離量最多的細(xì)菌依次是，大腸埃希菌251株(17.0%)、銅綠假單胞菌206株(12.4%)、肺炎克雷伯菌194株(11.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌176株(9.6%)和金黃色葡萄球菌134株(8.6%)，其余分別為嗜麥芽窄食單胞菌66株(4.7%)，陰溝腸桿菌61株(3.9%)，屎腸球菌54株(3.5%)，糞腸球菌47株(3.0%)，表皮葡萄球菌45株(2.9%)。

2.2 耐藥特點(diǎn)

2.2.1 主要產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌ESBL的產(chǎn)生率分別占72.6%，45.7%，38.2%和32.4%;ESBL菌株的增多，使大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素的耐藥率明顯高于其他細(xì)菌。加酶抑制劑藥物，除氨芐西林/舒巴坦耐藥率偏高(20.6% ～51.0%)以外;其余均比較敏感(耐藥率1.2% ～25.8%)，尤其是哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦，最高耐藥率分別只有13.6%和12.8%。

上述4種菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率最低(0%～1.7%);其次為阿米卡星(6.6% ～9.2%)。氨基糖苷類(lèi)藥物中，慶大霉素的耐藥率(26.0% ～53.6%)普遍高于妥布霉素(10.3%～34.0%)。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率比較高(51.8% ～63.1%);其次是奇異變形桿菌(32.1% ～43.9%);克雷伯菌屬細(xì)菌在30%以下。呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的耐藥率較低(9.7%)。

2.2.2 主要產(chǎn)AMPC(頭孢菌素)酶的腸桿菌科細(xì)菌 弗勞地枸櫞酸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)氣腸桿菌和陰溝腸桿菌易產(chǎn)生AMPC酶。在β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物中，亞胺培南耐藥率最低(0～2.0%);其次為哌拉西林/他唑巴坦(3.1% ～12.0%)和頭孢哌酮/舒巴坦(3.9% ～10.2%);頭孢吡肟的耐藥率也偏低(7.8%～15.4%);頭孢噻肟、頭孢他啶和頭孢哌酮等常用，3代頭孢菌素的耐藥率在5.9% ～34.0%;頭孢西丁的耐藥率為35.0% ～85.7%。

2.2.3 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，黏菌素對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均敏感，敏感率高達(dá)95.9%和96.4%;其他藥物對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率由低到高為阿米卡星(13.4%)、妥布霉素(17.0%)、頭孢哌酮/舒巴坦(19.3%)、頭孢吡肟(21.0%)、哌拉西林/他唑巴坦(22.4%)和頭孢他啶(23.3%);亞胺培南和美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率分別為27.6%和24.4%。米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較低，分別為8.8%和24.6%;其余藥物均在40%以上。

2.2.4 葡萄球菌 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌耐甲氧西林菌株的分離率分別69.1%，76.0%和84.3%;未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，替考拉寧的耐藥率也很低，僅對(duì)表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌存在極低的耐藥率，分別為0.7%和0.8%，其他耐藥率較低的藥物為呋喃妥因(2.4% ～3.9%)、米諾環(huán)素(0% ～10.1%)、磷霉素(6.0% ～4.7%)和氯霉素(5.2% ～21.7%)。

2.2.5 腸球菌 糞腸球菌和屎腸球菌與葡萄球菌相似，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧均有很好的敏感性(耐藥率為0% ～5.9%)。除氯霉素、四環(huán)素和米諾環(huán)素以外，屎腸球菌的耐藥率均明顯高于糞腸球菌。

3 討論

60歲以上患者共分離出1 573株細(xì)菌，分離最多的四種菌株依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。有59% 的標(biāo)本來(lái)源于痰，這可能與老年人免疫力差，易發(fā)生肺部感染有關(guān)。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌ESBL的產(chǎn)生率為32.4%～72.6%。由于ESBL質(zhì)粒上常攜帶有其他藥物的耐藥基因，導(dǎo)致其多重耐藥狀態(tài)的出現(xiàn)〔1〕。加酶抑制劑藥物和碳青霉烯類(lèi)藥物是治療ESBL菌株常用的藥物〔2〕。本研究中，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均在14%以下，是治療ESBL菌株較好的選擇用藥。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的高耐藥率，與藥物濫用有密切的關(guān)系〔3〕。碳青霉烯類(lèi)藥物已經(jīng)出現(xiàn)了耐藥菌株，應(yīng)引起臨床的廣泛重視。

多黏菌素、阿米卡星、妥布霉素和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率低于20.0%的藥物，其中多黏菌素具有明顯的腎毒性和神經(jīng)毒性〔4〕。阿米卡星和妥布霉素導(dǎo)致耳蝸毒性的發(fā)生率，也有一定的腎毒性。這些禁忌的存在，可能導(dǎo)致臨床對(duì)其使用的減少，也是使其保持較高敏感性的原因，常規(guī)對(duì)于銅綠假單胞菌的治療，可選用頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南和美羅培南等耐藥率較低的藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌，除多黏菌素、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦以外，其他藥物的耐藥率均在40%以上。控制多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院內(nèi)的流行，僅僅依靠治療是不夠的，必須在醫(yī)院感染層面上控制傳染源，切斷傳播途徑。

金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌中，耐甲氧西林菌株的分離率70%以上，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺，替考拉這3種藥物對(duì)于耐甲氧西林葡萄球菌感染仍有較好的療效。

60歲以上患者所分離細(xì)菌標(biāo)本主要來(lái)源于痰，分離出ESBL和MRS的機(jī)會(huì)較多，這可能與老年患者免疫力低下，容易感染醫(yī)院內(nèi)的耐藥菌株有關(guān)系。還沒(méi)發(fā)現(xiàn)其他藥物的耐藥率與普通人群之間存在明顯差異，所以可以將普通人群的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果用于老年患者的抗感染治療。

1 張智潔，吳麗娜，王艷玲，等.Mohnarin 2009年度報(bào)告:65歲以上老年患者細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011;27(7):501-7.

2 Cai J C，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of Serratia marcescens，Klebsiella pneumoniae，and Escherichia coli isolates possessing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 in intensive care units of a Chinese hospital〔J〕.Antimicrob Agents Chemother，2008;52(6):2014-8.

3 肖永紅，王 進(jìn)，朱 燕，等.Mohnarin 2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010;20(16):2377-83.

4 蔣冬香，陳剛，王玉春，等.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011;21(2):371-3.