血液透析應用可調鈉和超濾模式對相關低血壓的預防作用

陳 曦 于大川 孫小立 楊添博 祖承成 周 奇 (武警吉林省總隊醫院，吉林 長春 30062)

低血壓是維持性血液透析患者在透析過程中常出現的并發癥之一，發生率為20% ～30%〔1〕。透析相關低血壓通常指透析中平均動脈壓比透析前下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴低血壓的癥狀〔2〕。由于透析中低血壓的發生，患者常不能耐受到透析結束，脫水量和血生化指標不能達到預期目標，長此以往將影響患者的長期存活率。本中心聯合應用可調鈉和超濾模式的透析方式用于防治低血壓的發生，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取透析中經常發生低血壓的患者20例，男15例，女5例，年齡29～85歲，平均55歲。其中慢性腎小球腎炎8例，高血壓性腎病7例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例。

使用德國費森尤斯4008B，4008S血透機;F60透析器，面積1.4 m2;采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析每周2～3次，每次4 h，血流量150～250 ml/min，應用肝素0.3～0.5 mg/kg，血管通路采用動靜脈內瘺或鎖骨下插管。

1.2 方法 常規透析組采用的透析液中鈉離子濃度應為140 mmol/L，溫度37℃，超濾率恒定，不啟動可調鈉和超濾曲線，透析4 h。試驗組的透析液中鈉離子濃度曲線分為24個時段，從高到低呈斜線分配，一般設定最高值為150 mmol/L，最低值為135 mmol/L，即最高值為透析開始時的鈉離子濃度;最低值為透析結束時的鈉離子濃度;再啟動超濾曲線，超濾率也分為24個時段，每2個時段超濾率相同，把4 h的目標超濾總量從高到低呈斜線分配。透析前、透析中2 h、透析結束前分別測3次血壓。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 透析中血壓比較 兩組透析前及透析中2 h血壓均無顯著性差異，透析結束前試驗組血壓明顯高于常規組(P＜0.05)。試驗組透析前血壓明顯高于透析2 h血壓(P＜0.05)，而透析2 h血壓與透析結束前血壓無明顯差異。常規組透析前血壓明顯高于透析2 h血壓(P＜0.05)，而透析中2 h血壓又明顯高于透析結束前血壓(P＜0.05)。見表1。

2.2 透析中出現低血壓癥狀頻次比較 試驗組患者發生面色蒼白、大汗淋漓、惡心、嘔吐、心率快甚至暈厥等低血壓癥狀的頻次為17例次(6.07%)，而常規組為72例次(25.71%)，試驗組明顯低于常規組(P＜0.05)。

2.3 透析結束脫水量比較 試驗組預脫水量(2 950±410)ml，透析后的實際脫水量(2 800±388)ml，與預脫水量無明顯差異;常規組透析后的實際脫水量(1 500±278)ml，明顯低于預脫水量(3 200±257)ml(P＜0.05)。

2.4 透析前后血鈉濃度比較 試驗組透析前血鈉濃度(140.2±6.6)mmol/L，透析后血鈉濃度(138.2±3.2)mmol/L;常規組透析前血鈉濃度(138.4±4.3)mmol/L，透析后血鈉濃度(140.5±5.5)mmol/L。試驗組與常規組透析前后血鈉濃度均無明顯差異，透析后兩組血鈉濃度亦無明顯差異。

表1 透析前、后血壓比較(± s，mmHg，n=10)

表1 透析前、后血壓比較(± s，mmHg，n=10)

與常規組比較:1)P＜0.05;與本組透析前比較:2)P＜0.05;與本組透析2 h比較:3)P＜0.05

組別 透析前(mmHg)透析2 h(mmHg)透析結束(mmHg)試驗組 140±10/70±15 110±13/65±122) 120±10/75±101)常規組 138±12/70±12 100±13/63±82) 85±8/55±53)

3 討論

透析相關低血壓的主要原因是在血液透析過程中，超濾脫水過多過快，其速率大于毛細血管再充盈率0.25 ml·kg-1·min-1，超濾總量超過體重的6% ～7%，就會引起有效循環血量不足，心臟灌注不足及心輸出量下降，導致低血壓〔2〕。國內外研究表明高鈉透析可提高血漿晶體滲透壓，改善血管再充盈，降低低血壓的發生。但高鈉透析后患者血鈉水平升高，可導致透析間期口渴、多飲、體重增加過多，可導致高血壓發生或加重，并對心功能造成影響〔3〕。本文啟動可調鈉和超濾曲線，透析開始設定了透析液鈉離子最高濃度為150 mmol/L，大于患者血鈉濃度(140.1±6.7)mmol/L，患者血漿晶體滲透壓增高，改善血管再充盈。另外，細胞內水分向細胞外轉移，補充細胞外液，也有利于血管再充盈。這時將超濾率也設定為最大，可使超濾的水分較多，而透析中的血壓較透析前并無明顯改變。到透析后期透析液鈉離子濃度逐漸減少至最低濃度135 mmol/L，這時雖然透析液鈉離子濃度小于患者血鈉濃度，血管再充盈減少，但超濾率亦設為最低，這樣既保證血壓不再下降，又使得血鈉濃度降至正常范圍，不再增加患者的鈉負荷。

本研究中，低溫可調鈉血液透析組低血壓發生率顯著低于常規透析組。該結果提示，對于維持性血液透析有低血壓傾向的患者，可以采用低溫可調鈉和超濾模式透析來有效防治。加強和重視透析患者低血壓的防治，對提高維持性血液透析患者的存活率和生活質量具有重要的意義。

1 劉 虹，劉伏友，彭佑銘，等.可調鈉血液透析對透析低血壓的預防作用〔J〕. 中國血液凈化，2002;1(8):21.

2 梅長林.實用透析手冊〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:147-8.

3 王質剛.血液凈化學〔M〕.北京:北京科技出版社，1992:123.