吻合器痔上黏膜環形切除結合直腸前壁懸吊治療老年直腸前突68例

趙宇航 劉長琦 王永濤 閆國強 董春旻 王 磊 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 3002)

直腸前突屬于盆底肌松弛綜合征的一種，多見于中老年女性，傳統手術方法有 Sehapayak手術、Khubchandani手術及Block手術，均無吻合器使用〔1〕。從2010年9月至今，本科應用吻合器痔上黏膜環形切除術(PPH)治療老年患者中、重度直腸前突68例，取得了較好的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取患者均為女性，共68例，年齡61～77〔平均(66.5±5.4)〕歲，直腸前突病史 18～32〔平均(23.6±4.8)〕年。均未曾行直腸前突修補術，且均行結腸慢傳輸試驗檢查;排除慢傳輸型便秘患者。合并疾病:直腸前壁黏膜脫垂43例、直腸內套疊15例、會陰下降24例、盆底疝11例、混合痔45例、肛裂6例、肛乳頭肥大11例、慢性支氣管炎9例、心功能不全5例、糖尿病3例。

1.2 方法 術前1 d行腸道準備，采用聯合阻滯麻醉，生效后取折刀位，手術區域常規消毒、鋪無菌巾，擴張肛門后置入肛管擴張器，在直腸前突最低處縫標志線。間斷縫合皮膚，固定透明擴肛器于皮膚上，插入旋轉縫合器，在縫標志線處，用4.0可吸收線于直腸黏膜下縫荷包1周，于荷包線起始縫合處對側縫合黏膜1針，作支持線，置入開放到最大限度的吻合器，經肛管擴張器伸入直腸，確認吻合器釘砧頭超過荷包縫合圈，然后收緊荷包線并打結，用帶線器通過吻合器側孔，分別引出荷包結扎線及掛線，均勻牽拉兩根絲線的同時收緊吻合口(女性患者作陰道指診，防止損傷直腸陰道間隔而造成直腸陰道瘺)，將吻合器與砧頭合攏，激發吻合器，完成切除直腸黏膜約30～40 mm，壓迫0.5～1 min。松開吻合器并退出肛門外，檢查吻合口，如有活動性出血，則以細線縫扎止血。完整切除黏膜后，在直腸前壁經過吻合口間斷縱行縫合3針，加固修補直腸前壁，于肛門填塞包裹引流管油紗1塊，壓迫止血，手術完畢。如果合并內痔，可同時縫扎切除。術后3 d給予靜脈輸液和抗生素，術后次日進半流質飲食，第3日進普通飲食，術后每日切口換藥，便后坐浴。保持手術切口清潔。術后采用飲食療法，包括鼓勵患者多進含纖維素高的飲食，如蔬菜、麩皮等，每天飲溫開水3 000 ml;增加運動時間，以增進腸道功能、促進通暢排便。必要時應用口服緩瀉制劑以改善排便性狀。要求患者術后每日胸膝位做收縮肛門鍛煉10 min/次，2次/d。

2 結果

手術時間8～16 min，平均12 min，術后住院時間平均5(3～10)d，所有患者一次吻合成功，無術中大出血及麻醉意外的情況。術后早期并發癥:下腹不適及脹痛54例，尿潴留29例，肛門部位疼痛61例，肛門部水腫6例。術后第2、4、12、24周隨訪，4例偶有手紙帶血，2例術后排便時感到輕微便不盡感，3例久坐后偶爾感到明顯肛門墜脹;2例大便習慣改變，為直腸狹窄所致的排便困難，術后換藥及隨訪時手指擴肛后癥狀改善。患者對手術結果非常滿意63例(92.6%)，基本滿意4例(5.9%)。

3 討論

易患人群當排便直腸腔內壓力增高時，使松弛的直腸前壁向陰道方向膨出，使排便的部分作用力朝向陰道，而不是將排便的作用力集中地朝向肛門，致使糞便滯留。患者因排便不盡更加用力排便，進一步導致病情加重，形成惡性循環，多見于經產婦女。究其病因，可由于胎兒過大，分娩時應用產鉗或者陰道側切，使直腸前壁、直腸陰道隔和后壁受損、變薄。加之大便干硬并長期用力排便，使得直腸前壁、陰道后壁的壓力增加。由于長期承受高壓影響，致該部位的軟組織損傷，容易發生直腸前突。絕經后的老年婦女，直腸陰道隔等部位的彈性纖維減少，直腸陰道隔薄弱，容易發展成直腸前突。主要表現為排便困難，排空不暢，肛門有阻塞感，或排便不盡感。患者會陰部常有墜脹不適，少數患者有肛門疼痛或者便血。有的患者將手指深入陰道向后頂壓對抗排便向前的作用力，以利排便〔1〕。自1998年 Longo〔2〕提出PPH后，其在治療重度痔的應用中已取得了很好的療效〔3〕。由于它能環形切除直腸黏膜，因此理論上可以切除并拉緊松弛的直腸黏膜，造成黏膜與肌層粘連而達到治療直腸黏膜松弛癥的目的〔4〕。手術及住院時間較傳統手術明顯縮短，術后患者能很快恢復正常工作和生活。雖然術后早期有許多并發癥如下腹部墜脹、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫等，但恢復較快，且程度較傳統手術的并發癥輕得多，遠期并發癥亦很少。

手術過程中荷包線的高低取決于前突的位置高低及向前膨出的深度，一般以直腸前突最低處縫標志線，若需要更多切除直腸黏膜可作間隔約1～2 cm的2個荷包，若1個荷包切除的腸黏膜不均勻，本文采用在荷包線打結處的對側掛一根同樣粗細的線，這樣在兩側牽拉荷包線時，可呈環狀較均勻地將直腸黏膜及組織拉入吻合器內，從而避免荷包縫線牽拉的部分切除的腸壁較寬、較深，其對側較窄、較淺的問題。非前突側牽拉力度要較小，以保持術后切緣整齊均勻。Ho等〔5〕認為有肛周手術史的患者肛管瘢痕可以導致荷包縫合困難，并且影響吻合器頭端的置入，故不宜使用PPH。本組患者無肛周手術史，在麻醉滿意后，充分擴肛，再上擴肛器，均順利完成了手術。吻合完畢后若肛緣皮贅過大，可行皮贅切除，以免術后水腫，影響效果。在該病的治療上尚有以下幾點體會:(1)術中荷包線縫合位置采用手指定位前突最低點做標志線，沿著標志線完成荷包縫合。縫線深度應該包括黏膜下層，但不要縫入肌層。通過縱向縫合3針可以縫合脫垂的直腸前壁，使得前壁形成無菌性炎癥，加強直腸前壁，防止前突進一步發展。(2)老年便秘患者應系統檢查排糞造影及肛管測壓項目，必要時應行結腸慢傳輸試驗。(3)根據直腸前突的嚴重程度決定縫扎圈數，如果直腸前突合并直腸黏膜脫垂應考慮做相距1.5 cm左右的兩圈縫扎，以保證切除足夠的環形黏膜以保證療效。(4)由于直腸前突癥狀有時并不典型，故門診檢查應該詳細詢問病史，如果患者長期大便費力、明顯的排便不盡感時應重點懷疑是否有直腸前突，并應考慮是否合并直腸黏膜脫垂及內套疊。同時注意檢查肛門自主收縮是否有力、持久，是否存在直腸黏膜伴隨直腸鏡進出滑動而一同移動。(5)收緊吻合器時應該拉緊牽引結扎線，以確保切除預計寬度的黏膜。由于兩側預計切除寬度不同，因此兩端力度亦有差別。(6)女性患者在進行縫合時應格外注意，一定防止將陰道后壁縫入，否則直接造成直腸陰道瘺。

綜上所述，應用PPH治療直腸前突操作簡便，術后痛苦小，住院日短，術后恢復快，未見遠期并發癥，術式安全可靠，療效肯定，患者滿意度高。

1 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:1633-5.

2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidalprolapsed with a circularsuturing device:a new procedure.Italy:Rome〔J〕.Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery，1998:3.

3 Wexner SD.The quest for painless surgical treatment of hemorrhoids continues〔J〕.J Am Coll Surg，2001;193(2):174-8.

4 (英)R·梅恩各，著.湖南省外科會譯.腹部外科手術學〔M〕.長沙:湖南科學技術出版社，1986:1771-83.

5 Ho YH，Cheong WK，Tsang C，et al.Stapled hemorrhoidectomy——cost and effectiveness，randomized，controlled trial including incontinence scoring，anorectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three mouths〔J〕.Dis Colon Rectum，2000;43(12):1666-75.