冉雪峰批閱學生中風醫案兩則※

陳開興 通訊作者：李勇華

（1.重慶市萬州區陳家壩社區衛生服務中心，404020 2.重慶三峽醫藥高等專科學校）

著名中醫大師冉雪峰（1879—1963）出生于重慶市巫山縣黛溪鄉，一生學驗俱豐，與張錫純共有“南冉北張”的美稱。張在去世之前，囑咐未出師弟子再隨冉學醫，天津名醫孫靜明即為其中之一。筆者有幸收集到當年冉老與他們之間通信拜師和學術請教的“函授醫稿”，現摘兩則冉老批閱孫靜明之中風醫案，以窺冉老論治中風病學術經驗之一斑。

叚叟案

孫靜明原案（括號內為冉老批閱）：患者叚叟，民國廿九年冬，年五旬余，住天津法租界普愛里。其人素日肢體不利，行走困難，且四肢顫動，言語不清。因原有蘊熱（改中風素質），又與其子爭吵，惱怒后臨街乘涼，為風所襲，傍晚即覺周身不爽，夜間加劇，幾不能言，頭昏不能起床，遂叩門求同里之某醫診視。二日稍輕，三日復重，病家擬改延余為診視。余因患其病因輕（改為已）轉重，恐難挽回，遂告家人。果叚某求診，即拒之，后被婉轉托友求為診治。不得已勉為其難告以服藥見效再診，不然另請高明，病家首肯察診。其脈左右浮弦而滑，上竄有力，至數約五至，舌苔黃厚，神昏譫語，煩躁不安，咳嗽有痰，舌短面紅。余索閱前醫之方，乃知前醫因固守陽虛類中風之成見，方用參、術、歸、芎、遠志、半夏、茯神、炙草諸強心培土之劑，是以益拂擠（改激蕩）其氣血上行犯腦，以致釀成神昏譫語等證，雖稍佐以川貝、寸冬、花粉、菊花、丹皮涼潤之品，而車薪杯水，無濟于事，故不效也。余用梔子、郁金之清熱涼心，牛膝、磁石之引血下行，生地、玄參以滋陰培水（生地、玄參刪除，元精不見盡），杭芍、丹皮之合血斂肝，竺黃、鉤藤、僵蠶（此三味改代赭石、靈磁石）、生石決明之清頭目散肝風（改潛陽熄風），絲瓜絡、川貝、寸冬（寸冬改竺黃）、花粉之生津活絡化痰，桑枝以達四肢。服后頓覺神清，亦稍安睡。后用菖蒲來利竅（改為生地、玄參之滋腎培水），黃芩中空外實以清形身之外熱，橘絡化絡中之痰，青蒿得春陽之氣最早（正月茵陳二月蒿），同氣相求，借生麥芽生發之氣，以疏肝氣而進飲食，加減前方，五日而愈。

冉按：此病叚叟素日即肢體不利，行走困難，四肢顫動，言語不清，此腦部受病，知覺運動二神經俱感不利，在西說謂之有中風素質。一旦與其子爭吵動怒，怒則氣張，《素問》所謂大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥者是也，即不貪涼因風所襲，腦素有傷，何堪此怒氣來動，是已有發現世俗所謂中風現象之可能性。況又益之以外邪，而病有不猝然暴發者乎。觀所述病象，并未達到昏瞀猝仆、半身不遂、口眼歪斜、喑啞不語等象，不過外證不重，又非多日傳里化熱，何致煩躁不安，神昏譫語，頭暈，周身不爽，舌短面紅，不能起床。其為內風旋動，肝陽上犯腦海無疑。曰幾不能言，是尚能言也，又無上述各中風重要證，其內風上犯腦海之輕證無疑。以頭暈周身不爽之證象及臨街乘涼為風所襲之病因，其為內風輕證兼有外感微邪，無疑某醫一二日治之小效，必其方之有解表藥也。解表藥能去外之微感，故小效。三四日轉重者，解表藥又能促內之肝陽上動，故轉重。畢叚叟為輕病，若內風重病，其危險多發現病發動之二十四小時內，何能延至三四日，又何能任受風藥補藥之適得其反乎。老弟方劑大端不錯，而病猶輕，故有五日即愈之速效。但生地、玄參用之太早，猶嫌滋潤，青蒿又用得太遲，在神清安睡之后，二藥宜前后互易，部位方較合拍。案內散風之散字，果為肝陽上犯腦海，氣升痰升火升最忌是散。鉤藤、僵蠶、菖蒲少用為是，舊玩余之前寄之《辨正中風問題之解決》緒言，必能豁然領悟。總之，外風內風宜分清，實證虛證宜辨明，而內外合邪，虛實雜錯，亢奮當分其輕重，辨其真假，余以治中風重證不難矣。

梁先生案

孫靜明原案：梁先生，50歲，民國卅年十月廿二日。半身不遂，言語謇澀，步履不穩，因肝腎兩虛，虛則生風，風夾痰火上走靈竅，壓迫腦部神經，竣致諸不遂癥。脈象沉細，舌根黃厚。擬以透絡化痰、鎮攝熄風為方（為法）。嫩桑枝三錢，全當歸三錢，凈鉤藤二錢，懷牛膝三錢，化橘紅三錢，龜板三錢，石決明三錢，膽南星三錢，炒赤芍二錢，明天麻一錢，靈磁石三錢，宣木瓜二錢，半夏曲三錢，炙僵蠶一錢，絲瓜絡二錢，廣橘絡二錢。

冉按：鎮攝后加“清腦”二字。懷牛膝、廣橘絡太少。肝腎兩虛，虛則生風，即古人所謂虛風，亦即時賢所謂內風。風夾痰火，正是靈竅，激蕩腦部神經，因而半身不遂，言語謇澀，此在西說為腦膜炎、腦充血，在中說為中風。為風中經絡，即《內經》所謂血之與氣并達于上為大厥。血菀于上，使人薄厥是也。下焦虛而上為有余，脈當浮數躁盛，而反沉細，有一犯再犯之路徑曲折，機栝欠靈，而氣機阻礙也。治本宜益水以斂陽，治標宜潛陽以熄風。擬方并蓄兼收，側重斂攝方面，蓋急則治標也。擬方：軟白薇三錢，紫石英三錢，靈磁石三錢，石決明八錢（生研），嫩桑枝三錢，赤石脂四錢，元精石三錢，山萸肉三錢（去核），苦百合三錢，代赭石三錢，敗龜板四錢，鮮生地六錢，懷牛膝四錢，天竺黃（片）三錢，生甘草一錢，鮮竹瀝一兩（沖服）。正十五味以水四杯煎取二杯去渣濾凈加入竹瀝，分溫二服，一日夜可服二劑。方注：白薇、百合寧腦，桑枝、牛膝通絡，竺黃、竹瀝豁痰，萸肉、生地滋肝腎。而又加五石藥，兩鱗介藥，沉潛戢斂鎮納吸引，務期上菀之血清以下，上揚之風清以熄。如不效，再加鐵銹三錢，大黃一錢五分，尤為力大。若加生地四錢，合前為一兩，或用生地汁一兩，則又沉靜循環，益水斂陽，本末兼備矣。

十月廿五日。右半身不遂，經服前藥稍見輕松（快），以前之麻木不仁（皆）至今稍（漸）有知覺。仍宜活血脈、熄肝風、通經活絡、鎮攝化痰為方（主）。嫩桂枝八分，嫩桑枝三錢，明天麻一錢，杜仲二錢，石決明四錢，全當歸三錢，威靈仙一錢，牛膝二錢，靈磁石四錢，竹瀝水三錢，絲瓜絡三錢，橘絡二錢，膽南星三錢，敗龜板三錢，伸筋草二錢，木瓜三錢，貢阿膠二錢，炙僵蠶三錢，杭白芍三錢，姜汁三滴為引。五六次原方以鮮菖蒲三錢、黃芪皮八分、熟地三錢、云苓片三錢、紫丹參二錢、甘枸杞三錢加減為方。

十月廿七日。中風經久，經前藥手足均覺有力，納谷覺香，諸癥均見好轉。惟病期經久，仍須徐徐圖治，治宜和血熄風，灌養肝腎為方。鮮菖蒲二錢，敗龜板三錢，川杜仲二錢，嫩桑枝三錢，嫩桂枝一錢，全當歸四錢，女貞子二錢，懷牛膝二錢，宣木瓜三錢，黃芪皮三錢，貢阿膠二錢，靈磁石四錢，絲瓜絡三錢，甘枸杞三錢，威靈仙二錢，石決明四錢，伸筋草二錢，竹瀝二錢，熟地黃二錢，制紅藤三錢，杭白芍三錢，地龍肉三錢，明天麻三錢，姜汁三滴為引。

冉批：黃芪、枸杞、桂枝、姜汁使氣上升非所宜，阿膠、熟地黏滯亦不宜。

冉按：再按中風病，病之區域在腦。并非有何物風，亦非有何樣中。只緣名義乖錯，遂令事實混淆，數千年來糾纏不清，誠為中醫學理正一大污點。故與其謂為風，統納入外風固非，近人統納入內風亦非是。故予著《辨證中風問題之解決》，反復以明其義。大抵氣升則平氣，痰升則化痰，火升則降火。內有瘀血，隧道痹阻，成血塞血栓，則消瘀。生理變態，動脈硬化，動脈瘤形成，則通絡。其他腦膜炎、腦水腫、腦底梅毒等，不可勝舉。且實證之外尚有虛證，又有偽實而真虛，下虛而上實，水不涵木，風陽上冒，正合葉香巖所謂柔潤熄風，暨時賢所謂鎮重潛陽。古人防己地黃湯、六石風引湯已開其先。予在審病之輕重緩急，加減以為治耳。觀所擬方案，得失參半。案語曰水不涵木，而方藥則用黃芪、桂枝、枸杞以助陽。案語曰虛風夾痰火升浮，而方藥則用升麻、鉤藤、僵蠶以治外。案語曰房勞陰傷，而方藥則半曲、橘紅、南星以劫液，其小效而不能大效，遲效而不能速效也固宜。觀代擬方，大半仍是原有諸藥，不過應用者擴充加重，禁用者去之，而加金石鱗介墮降潛戢，鎮納吸引，多方以求之，復味累進以制之，以期速效。方中牛膝引血下行，山茱萸含草寧酸，生地含鐵質，石決明、龜板含磷酸鈣，代赭石含氧化鐵，竹瀝滌蕩開通而下瀉之，對本病均有特殊效用。至益水莫大于生地，陰平則陽秘，水足則火斂，病機稍緩，即當加重此味。陰傷太過，舌上津少，或如去油豬腰，即當重用此味者（此理張山雷未體到）。單味搗汁，每劑可用二兩或三兩，日夜續用兩劑或三劑，或與大黃末同用，或與鐵銹末同用，或與珍珠粉同用，或與犀角汁（現用代用品）、羚羊汁同用，或與竹瀝、荊瀝同用。用之得當，左宜右有，可以起死回生，則于下虛上實，水不涵木，陽化為風，夾痰夾氣夾火等治療，思過半矣。

討論

冉老認為，中風發生的患者在之前多有“中風素質”，或為痰瘀內蘊，或為陰液虧虛、肝陽上亢，約為現代所謂高血脂、高血壓等心腦血管疾病危險因素。中風不唯外風，亦不唯內風，但均為氣血并逆于腦而成。其辨治宜分清內風、外風，分清病情的虛實及其急緩、真假。分清外感、內傷，靈活處理。

肝陽上亢、氣痰火上升者，其治忌升散，如案一之“散風”及案二之黃芪、桂枝、枸杞升陽。陰虛陽亢者，一方面寧腦安神、通絡化痰，另一方面潤液柔筋、滋水涵木，再就是最重視重鎮潛陽。冉老喜用許叔微《本事方》中的白薇湯化裁以平郁冒血厥。白薇味苦能降，味咸走血，氣平入肺，沉靜循環，制止騰沸，庶足以平上并之氣血而戢狂飆，常與百合為對，寧腦安神。桑枝祛風濕、利關節、行水氣，牛膝引血下行，合用以通絡。竹瀝為痰藥而非風藥，在中風門中只為輔藥而非主藥，且中風閉證可用，或藉此寒滑者，戢其狂飆，刷通隧道，以開下返之路。荊瀝治心痰。痰豁而氣通，氣通而血活，循環營周，腦之充血者不充，貧血者不貧，知覺運動機能恢復，而風癇之病斯已。竹瀝配荊瀝以豁痰開竅。潤液柔筋、滋水涵木，冉老最推薦的藥物是生地搗汁，而且是重用。生地涼血補血，行血益精填髓。生者性涼散結，氣清善走。這些在案二的按語中已有明示。

重鎮潛陽、轉逆氣血，冉老尤其善用“六石二鱗介”，即“療中風壞證方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏和龍骨、牡蠣。冉老曾用此方加減治療漢口劇界名角余洪元痊愈，因其登臺獻藝鳴謝而留下一段杏林佳話。此外，還常用靈磁石、滑石、代赭石、花蕊石、龍齒、珍珠母、石決明、龜板、琥珀和鐵銹末。這類藥物的共性就是重鎮寧靜，強逆氣血，適合于腦病劇風。這在兩個醫案中均有充分體現。

冉老對學生的醫案批閱可謂盡心盡力，諄諄善誘。小小醫案兩則，可窺冉老對中風之病因病機、辨證要點及其處方用藥的學術精華，足為我輩學習并深思。