我國社區衛生服務機構設置和編制標準實施現狀及發展趨勢研究

葉 強，宗文紅，符曉婷，劉月星，張 建，買淑鵬

2006年，中央編辦、衛生部、財政部、民政部聯合出臺《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》[1]，成為目前我國城市社區衛生服務機構設置和編制標準的指導意見，全國各省市、自治區分別根據本地區實際情況，制定適應本地區發展的社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見。本研究通過對我國上海市、重慶市、廣東省、浙江省、江蘇省、甘肅省、新疆維吾爾自治區7個省市、自治區的文件發布時間、社區衛生服務機構設置、人員編制標準配備、病床設置及編制配備等方面進行分析，并與中央文件進行對比，了解各省市社區衛生服務機構設置和編制標準實施中的優點與不足，探討我國社區衛生服務機構設置和編制標準制定中存在的主要問題，并提出發展趨勢。

1 我國社區衛生服務機構設置和編制標準制定現狀

1.1 文件發布時間 2006年中央文件出臺后，甘肅省(2006年11月)[2]、重慶市(2007年5月)[3]、浙江省(2007年7月)[4]、新疆維吾爾自治區(2007年9月)[5]、上海市(2008年10月)[6]、江蘇省(2009年8月)[7]、廣東省(2011年7月)[8]先后制定了本地區的社區衛生服務機構設置和編制標準。其中，僅廣東省的文件為新醫改文件出臺后制定。

1.2 社區衛生服務機構設置 《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定，社區衛生服務機構的設置“原則上按照街道辦事處范圍或3萬～10萬居民規劃設置社區衛生服務中心”。大部分省市的設置標準與中央文件保持一致，社區衛生服務機構的設置差異不大。甘肅省的標準則相對比較寬松，“原則上按照街道辦事處范圍或省會城市按照3.5萬～6萬居民規劃設置社區衛生服務中心；其他城市按照3萬～5萬居民規劃設置社區衛生服務中心”[2]。

1.3 人員編制標準配備 《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定，“原則上社區衛生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫師，1名公共衛生醫師。每個社區衛生服務中心在醫師總編制內配備一定比例的中醫類別執業醫師。全科醫師與護士的比例，目前按1∶1的標準配備。其他人員不超過社區衛生服務中心編制總數的5%”。與中央文件編制標準基本一致的有重慶市、江蘇省、甘肅省。

與中央文件相比，上海市的編制標準最為寬松，其次為浙江省和廣東省。上海市規定：“社區衛生服務中心按每萬名居民配備4～5名全科醫師，1.5～2.5名公共衛生醫師。護士按與全科醫師1∶1的標準配備。藥劑、檢驗、影像、專科執業醫師等衛生技術人員，信息、財會等專業技術人員以及管理和其他人員不超過社區衛生服務中心編制總數的25%”[6]。浙江省規定：“每萬居民配備醫師5～6名(其中，全科醫師不少于3名)，護士按與全科醫師1∶1的標準配備，專科執業醫師、輔助科室(X線、B超、心電圖)人員、財務人員、管理人員等不超過核定編制總數的20%”[4]。廣東省規定：“社區衛生服務中心人員編制按每萬服務人口(常住人口)配備8人。其中每萬服務人口配備全科醫師2～3人，公共衛生醫師1～2人，護士與全科醫師比例按1∶1的標準配備”[8]。

1.4 病床設置及編制配備 《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》中并未提及社區病床的設置及編制配備，上海市、重慶市、甘肅省的文件中也未提及。江蘇省在文件中雖有提及病床，但是沒有具體的配備標準，僅規定“設護理康復或日間觀察床位的社區衛生服務中心，本著從緊掌握的原則，增配適量醫師和護士”。

在病床設置及編制配備方面規定相對比較明確的為新疆維吾爾自治區、浙江省及廣東省，其中廣東省的設置及標準相對比較明確且比較寬松。新疆維吾爾自治區規定：“設置護理康復病床的，每5張病床配備1名執業醫師和1名注冊護士，床位不得超過50張”[5]。浙江省規定“社區衛生服務中心原則上不設住院病床，確實需要的，可按規劃設置50張以內護理康復為主的病床。按規劃設康復護理床位的機構，按照每床0.7人的標準相應增加編制”[4]。廣東省規定：“一般不設住院病床，確實需要設置康復護理為主病床的，由當地衛生行政部門根據區域內衛生資源、交通、經濟社會發展水平等因素，按照0.3～0.6張/千戶籍人口確定，原則上不得超過50張。按規劃設康復護理床位的機構，按照每床0.7人的標準相應增加編制，但增加編制不得超過35名。設家庭病床的機構可適當增加編制”[8]。

1.5 其他配置要求 廣東省的文件出臺相對較晚，配套政策的規定方面相對其他省市而言也比較成熟，值得借鑒。首先，廣東省規定了“經濟發達地區根據流動人口、地方財力等情況可按標準上浮一定比例核定編制，最高不超過50%；且社區衛生服務中心所需人員編制優先在衛生機構現有人員編制中調劑解決，同時相應核銷有關機構的編制”。其次，規定了社區領導職數的配備標準：“人員編制30名以內的，配1正1副；人員編制31至60名的，配1正2副；人員編制61名以上的，配1正3副”。最后，結合事業單位崗位設置文件，規定了“社區專業技術人員編制比例不得低于編制總數的95%，衛生專業技術人員不得低于專業技術人員總數的80%”[8]。

2 我國社區衛生服務機構設置和編制標準制定中存在的主要問題

2.1 政策出臺較早，存在一定滯后性且缺乏約束力 中央及各省市、自治區的機構設置和編制標準文件出臺較早，出臺時間大多在2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺前，因此大部分省市的政策未結合中央及本省市的新醫改政策，具有一定的滯后性。隨著近年來社區衛生服務機構公共衛生服務職能不斷擴大，早期制定的文件難以滿足目前的實際工作需求。此外，文件不具有強制約束力，缺乏相應的監督保障機制。

2.2 大部分省市未制定病床設置及相應編制配備標準 由于中共中央在2006年發布的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》中并未對社區衛生服務機構病房設置及編制配備加以規定，因此全國大部分省市在相關文件中也未加以規定。僅有浙江省、廣東省及新疆維吾爾自治區在文件中有較為明確的病床設置及相應的編制配備標準。由于未明確有病床的社區應相應增加醫護人員配備比例，將造成編制配備標準與實際人員配備需求不匹配。

2.3 大部分省市核定編制依據人口基數界定不明確 中央及大部分省市的文件在制定編制標準時大多未明確每萬名居民究竟是常住居民還是戶籍居民，因此在文件實際執行過程中，操作方法不一致。沒有明確每萬名居民是按照常住人口還是戶籍人口，對于常住人口與戶籍人口差異較大的社區衛生服務中心來說，這一問題成為該政策推行過程中的障礙。僅有廣東省及重慶市規定了社區衛生服務中心人員編制按照每萬常住人口核定。

2.4 不同省市編制標準差異較大 由于各地區經濟水平不同，政府對社區衛生服務的支持力度不同，導致各城市間的社區衛生服務的發展速度不同[9]。根據目前的政策，不同省市社區衛生服務機構編制標準的差異較大，有的城市發展水平差異不大的省市在編制標準方面的差距卻較大，雖然上海、浙江、廣東相對中央及其他省市的標準比較寬松，但三者之間也存在較大的差異。此外，由于每個省市都有相對經濟比較發達、服務人口較多的地區，不應局限于單一的標準，應綜合考慮多方面的因素。

2.5 配套保障制度缺失 《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》雖然作為指導性意見在機構設置及編制標準配備方面發揮了重要的作用，但由于社區衛生服務機構管理的復雜性，社區機構設置和編制標準相關文件在社區實踐應用中也存在諸多問題。如社區衛生人力資源總量不足、學歷和職稱不高、專業配置不盡合理[10]；社區人才隊伍穩定性差，人員流動性大[11]；社區全科醫師數量嚴重不足[12]；缺乏績效評價機制及激勵機制[13]等問題，從而造成了文件標準與實踐執行相差較大的矛盾。如何對進編制度進行優化、如何對編制內和編制外人員雙重管理、如何加大對優秀專業技術人才培養、如何激勵社區衛生服務人員扎根社區，這些都是影響到社區衛生服務機構設置及編制標準實施政策有效執行的關鍵因素，因此配套保障制度的缺失也將影響文件在社區管理實踐中的有效執行。

3 我國社區衛生服務機構設置和編制標準配置的發展趨勢

3.1 結合新醫改等相關政策修訂文件 首先，在修訂文件時應明確核定編制依據的人口基數為社區常住人口數。其次，各省市應結合本地區新醫改相關政策，對社區衛生服務機構設置與編制標準進行修改與完善。如上海市在修訂文件時應考慮到正在實行家庭醫生制服務試點工作，為滿足社區衛生服務中心發展未來功能定位以及家庭醫生制發展的需求適當增加相應的編制。此外，結合上海市政府“舒緩療護(臨終關懷)病房與居家臨終關懷服務項目”等實事工程，制定相應的編制配備標準。最后，文件的修訂應結合國家及各地區崗位設置相關文件的相關要求，合理設置管理、專技崗位的編制標準，結合后勤社會化等政策減少工勤崗位的相應編制。

3.2 加強文件的執行監督管理 建議在修訂文件時加強文件的約束力，各省市、各地區社區衛生服務機構應認真貫徹執行本地區文件精神。各地區編制管理部門及衛生行政管理部門應承擔監督管理職能，加強對轄區社區衛生服務機構文件執行情況的監督審核與登記備案工作，對執行文件的情況進行嚴格管理，尤其要做好審核與備案工作。上級主管部門在制定文件時應全面、綜合考慮轄區內各社區的實際情況及未來發展情況，在文件要求的范圍內核定社區衛生服務機構的編制，使文件切實有效地成為社區衛生服務機構設置和編制標準核定的依據。

3.3 制定病床設置及相應編制配備標準 社區衛生服務機構病房人員配備應以實際開放床位數為基數額外增加。各省市可借鑒《廣東省城市社區衛生服務機構編制標準》中關于病床設置及編制配備的要求，結合本地區實際情況，制定適應本地區城市社區發展的病床的設置規定，并對有病床的社區按照病床數在現有編制基礎上增加相應的病床編制，從而改變目前不合理的病床配備情況及編制配備不足情況。同時，應根據實際情況，對普通病房與安寧護理病房的配備標準加以區分。

3.4 逐步縮小不同省市社區編制標準差距 城市發展水平相近的省市在編制標準的設置方面差距不應過大。各省市應根據實際情況，對本地區社區衛生服務機構設置與編制標準實施現狀進行調查與分析，編制標準過緊、無法滿足實際需求的省市應結合實際情況修訂編制標準。此外，應借鑒廣東省的政策，允許省內經濟較發達地區，根據當地流動人口及地方財力等情況，編制標準可有一定的上下浮動比例，但上下浮動比例不應超過50%。

3.5 積極探索健全相應配套保障制度 在做好社區衛生服務機構設置和編制標準制定、執行的基礎上，也應當進一步加強相關配套制度的健全。建議各地區應結合本地區實際情況，進一步對相應配套保障機制的建立進行探索。例如：制定社區人員進編管理政策，規范進編管理流程，優化進編管理制度；制定社區編外人員管理政策，控制編外人員數量，加強編外人員管理；加強社區優秀人才隊伍培養，重點培養全科醫師，全面提高人員素質；健全社區人員激勵保障制度，吸引人才扎根社區，提高社區衛生服務質量。

1 關于印發《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》的通知[Z].中央編辦發[2006]96號文.

2 關于印發《甘肅省城市社區衛生服務機構及編制標準》的通知[Z].甘機編辦發[2006]58號文.

3 關于印發《重慶市城市社區衛生服務機構設置和編制標準實施辦法》的通知[Z].渝編辦[2007]191號文.

4 關于印發《浙江省城市社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見》的通知[Z].浙編辦[2007]58號文.

5 關于印發《新疆維吾爾自治區城市社區衛生服務機構設置和編制標準實施辦法》的通知[Z].新機編辦[2007]270號文.

6 關于印發《上海市社區衛生服務機構設置和編制標準實施意見》的通知[Z].滬編[2008]133號文.

7 關于印發《江蘇省基層醫療衛生機構設置和編制配備標準實施意見》的通知[Z].蘇編辦發[2009]7號文.

8 關于印發《廣東省城市社區衛生服務機構編制標準》的通知[Z].粵機編辦[2011]37號文.

9 張強，吳少瑋，方鵬騫.我國社區衛生人力流動影響因素魚骨圖分析[J].醫學與社會，2012，25(1)：54-57.

10 李建.城市社區衛生機構崗位設置研究[D].武漢：華中科技大學，2010.

11 黃聲蘭，黃家壽，陳云飛，等.社區衛生人力資源規劃探索[J].贛南醫學院學報，2010，30(5)：818-819.

12 丁慧，魏仁敏，張云，等.社區衛生服務機構人力資源配置與利用[J].醫院管理論壇，2011，28(7)：54-56.

13 方鵬騫，熊昌娥.我國城市社區衛生人力配置中存在的問題及建議[J].中國全科醫學，2010，13(28)：3145-3146.