ICF架構下的腦癱患兒多層面康復評定①

李諾，張勇，錢旭光，劉振寰

ICF架構下的腦癱患兒多層面康復評定①

李諾1，張勇2，錢旭光1，劉振寰1

世界衛生組織發布的《國際功能、殘疾和健康分類》是國際通用的在個體和人群水平上描述和測量健康的理論性框架結構，小兒腦癱的評估應遵循ICF架構，實現全面標準化評估?，F結合ICF的4個成份(身體功能、身體結構、活動與參與和環境因素)，討論ICF架構下小兒腦癱的多層面康復評定方法。

國際功能、殘疾和健康分類；腦性癱瘓；康復評定；綜述

[本文著錄格式]李諾，張勇，錢旭光，等.ICF架構下的腦癱患兒多層面康復評定[J].中國康復理論與實踐,2013,19(1):19-21.

世界衛生組織于2001年發布《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，該分類是國際通用的在個體和人群水平上描述和測量健康的理論性框架結構，是有關健康成分的分類，包括身體功能、身體結構、活動與參與和環境因素4個成份，其核心概念是個體在特定領域的功能是健康狀況和背景性因素間交互作用和復雜聯系的結果[1]。參照ICF，2006年國際上形成了關于腦癱的新定義[2]。全面的康復評定不但有利于對腦癱患兒的殘疾程度及功能進行描述，而且也有利于對康復療效進行客觀評價，促進康復醫學診療水平的提高[3]。在ICF的框架下對腦癱患兒從身體、個體和社會水平進行全面評定將是未來康復評定的發展方向。

1 身體結構

身體結構是指人體的解剖學部位，是身體功能的物質基礎。ICF關于身體結構的一級類目包括：s1神經系統的結構；s2眼、耳和有關結構；s3涉及發聲和言語的有關結構；s4心血管、免疫和呼吸系統的結構；s5與消化、代謝和內分泌有關的結構；s6與泌尿和生殖系統有關的結構；s7與運動有關的結構；s8皮膚和有關結構。腦癱患兒病位在腦，常伴隨有語言發育落后及繼發性骨骼問題，因此關于腦癱患兒身體結構的評估要素應包括s1、s3、s7。全面而詳細的體格檢查有利于評估患兒身體各系統的結構變化；現代檢查手段，如MRI、CT等，可以有效了解患兒顱內的結構變化，X線檢查常用于了解患兒四肢骨骼、脊柱、關節的骨質形態結構有無畸形、脫位等異常情況。準確地評價患兒身體結構，可為康復治療提供參考依據。

2 身體功能

ICF對身體功能的一級類目包括8條：b1精神功能；b2感覺功能和疼痛；b3發聲和言語功能；b4心血管、血液、免疫和呼吸功能；b5消化、代謝和內分泌功能；b6泌尿生殖和生育；b7神經肌肉骨骼和運動相關的功能；b8皮膚和有關結構的功能[4]。腦癱患兒的運動障礙常伴隨有感覺、理解、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性骨骼問題[2]，所以針對腦癱患兒身體功能的全面評定要涵蓋b1、b3、b7幾個方面，即精神功能評定、言語功能評定、運動功能評定。

2.1 精神功能評估 精神功能既包括有意識、能量和驅力等整體精神功能，又包括有記憶、語言和計算等特殊精神功能。

2.1.1整體精神功能評估 整體精神功能包括意識功能(b110)、定向功能(b114)、智力功能(b117)、整體心理社會功能(b122)、氣質和人格功能(b126)、能量和驅力功能(b130)、睡眠功能(b134)。對腦癱患兒的整體精神評估可以認識到患兒整體精神狀態、體質、性格特征等，為臨床確定個體化治療措施提供參考。目前涉及b110、b117、b114、b122、b130的評估主要側重于臨床判斷，尚無具體評估量表。睡眠功能(b134)評估涉及睡眠量、睡眠開始、睡眠維持、睡眠質量、睡眠周期，常用方法為多導睡眠腦電監測及兒童睡眠習慣問卷(CSHQ)[5]；腦癱兒童氣質、人格功能(b126)評定常用艾森克個性問卷[6]、Carey兒童氣質量表[7]。

智力是一種綜合的認識方面的特征，主要包括：①感知記憶能力，特別是觀察力；②抽象概括能力，是智力的核心成分；③創造力是智力的高級表現。因此智力功能的評估是包括思維能力、想象能力和實踐活動能力的綜合評估。常用評估方法：①丹佛發育篩選測驗(DDST)[8]；②韋氏兒童智力量表和中國-韋氏幼兒智力量表(WISC)[9]；③圖片詞匯測驗(PPVT)；④格賽爾發育診斷量表(GDS)；⑤適應行為測驗；⑥斯坦福-比奈智力量表(SBIS)[10]；⑦對伴有嚴重視聽覺、語言障礙和運動姿勢異常的腦癱患兒，用以上智力測試方法無法進行的，可用瑞文非語言IQ測試等方法[11]；⑧繪人測驗，將繪人智力測驗指標分為有無、細節、比例、獎勵4個維度，按照身體部分分為頭、頭發、眼、耳、鼻、口、頸、軀干、上肢、手、下肢、腳以及連接、服飾14大類，每一類包括4～8個評分點，總計75個評分項目[12]。

2.1.2特殊精神功能的評估 特殊精神功能包括注意力功能(b140)、記憶功能(b144)、心理運動功能(b147)、情感功能(b152)、知覺功能(b156)、思維功能(b160)、高水平認知功能(b164)、語言精神功能(b167)、計算功能(b172)、序列復雜動作精神功能(b176)、自身體驗和時間體驗功能(b180)。對腦癱患兒特殊精神功能的評估主要涉及b140、b144、b164、b172，常用工具有上海市多動癥協作組制定的兒童多動癥診斷量表，Achenbach兒童行為量表是目前使用較為廣泛的評定兒童行為和情緒的量表之一，主要用于評定患兒的社交能力和行為問題[13]；Conners兒童行為量表主要評定兒童行為問題，特別是兒童注意缺陷多動障礙[14]。語言功能評定多在智力發育評定項目中完成。

2.2 運動功能評估 運動功能評定是腦癱患兒康復評估的重要部分，包括了對腦癱患兒腦的部分功能、關節和骨骼肌肉功能(b710-b729：關節活動功能，關節穩定功能，骨骼活動功能，肌肉力量功能，肌張力功能，肌肉耐力功能，運動反射功能，隨意運動反應功能，不隨意運動反應功能，步態功能，與肌肉和運動功能有關的感覺功能等)的評估。

2.2.1運動發育評估 腦癱患兒的運動功能評估要充分考慮到小兒神經發育的因素，客觀地對處于某年齡段的患兒運動功能進行評估。常用量表工具有：粗大運動功能測試量表(GMFM)、Peabody運動發育量表(PDMS)[15]、精細運動功能評估量表(FMFM)[16]、貝利嬰兒發育量表(BSID)、中國兒童發展中心嬰幼兒發育量表(CDCC)、阿爾伯塔嬰兒動作量表(AIMS)、運動年齡評價(MAT)，以及全身運動質量評估(GMs)[17]。

2.2.2肌力、肌張力評定 腦癱患兒往往伴有肌力、肌張力的改變，準確的肌張力、肌力評定有助于腦癱患兒的診療。

肌力的評定有徒手肌力檢查分級法；定量肌力檢查有電子肌力圖儀等，通過負重傳感器記錄系統描繪出髖、膝、腕伸屈肌的肌力曲線圖，優點是測力準確，不受檢查者的影響。

肌張力的評定工具目前常用修訂的Ashworth量表，在對肌肉痙攣的評估中有良好的信度與效度[18]；臨床痙攣量表(CSS)主要應用于下肢痙攣特別是踝關節痙攣的評價；改良Tardieu量表不僅可以用于肌張力的評價，還可以用于肌張力增高和攣縮的鑒別診斷。

2.2.3神經反射評估 Vojta 7項姿勢反射可用于1歲前腦癱患兒的早期診斷，對患兒預后有預測作用[19]。小兒神經反射評定包括脊髓橋腦水平的原始反射，中腦視丘水平的立直反射和大腦皮層水平的平衡反射。評估這些神經反射可正確評價腦癱患兒神經系統發育水平，區別腦癱臨床類型。原始反射評估包括：擁抱反射、吸吮反射、覓食反射、手把握反射、緊張性頸反射、前庭脊髓反射、磁石反射、交叉伸展反射、恥骨上伸展反射、自動步行反射、跨步反射、逃避反射、巴賓斯基反射、手指伸展反射、小魚際皮肢反射、側彎反射、陽性支持反射、伸肌突張、聯合反射、上肢移位反射、日光反射、足把握反射、跟骨反射、手跟反射等；立直反射包括：頸立直反射、軀干立直反射、迷路立直反射、視性立直反射、落下傘反射；平衡反射評估包括：傾斜反射、坐位平衡反應、立位平衡反射、深淺反射、升降反射。

2.2.4隨意運動評估 隨意運動是指意識支配下受大腦皮層運動區直接控制的具有一定目的和指向的軀體運動，隨意運動的評估應涵蓋患兒隨意運動的控制和協調相關的功能(b760)。主要包括：簡單和復雜隨意運動的控制及協調，上下肢的支撐，左右運動協調，手口眼協調、眼手協調、眼足協調、手口眼足協調等功能；腦癱患兒關于隨意運動的評估主要有坐位平衡、立位平衡的評估及感覺統合功能評估。

2.2.5不隨意運動評估 不隨意運動是指隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現無意識、無目的或目的不明的收縮，是指患兒意識清楚而不能自行控制的骨骼肌動作。不隨意運動型是小兒腦癱的一種重要臨床分型，約占小兒腦癱的20%～30%[20]。對不隨意運動(b765)的評估包括：肌肉的不隨意收縮，如震顫、抽搐、無意識舉止、刻板運動、運動持續、舞蹈癥、手足徐動癥、聲帶抽搐、張力障礙性運動和運動障礙的損傷。

2.2.6關節活動度 關節活動度(b710)測量可客觀評價患兒關節活動功能、骨骼活動功能，間接評價肌張力水平，判斷障礙的程度。在腦癱疾病中最常見的是對肩關節、肘關節、腕關節、髖關節、膝關節和踝關節等部位進行關節活動范圍的角度測定；髖關節活動度評價時應考慮股骨頭偏移百分比(MP)，MP是評估痙攣型腦癱患兒髖關節發育不良的重要指標[21]，MP值的動態監測有助于臨床醫生對患兒轉歸進行預測。

2.2.7步態功能評估 步態功能(b770)是指與步行、跑步或其他全身運動相關運動類型的功能。步態功能評定主要包括步行能力測試(10 m步行速度測試、6 min步行距離測試)、足底壓力測定，計算機步態分析系統和視覺步態分析是目前主要對行走功能進行測試的兩種手段。

2.3 言語功能 言語功能評定國內目前常采用中國康復研究中

心制定的構音障礙評定法、S-S評估、漢語溝通量表。

3 活動和參與

活動是由個體執行一項任務或者動作，代表功能的個體方面，活動受限是指個體在進行活動時遇到的障礙。而參與則是指個體在整個生活環境中的表現，代表功能的社會方面。參與局限是個體投入其參與的生活情境中可能會遇見的困難。參與和活動的評估是對個體的健康狀況在社會、生活領域所表現出來功能的綜合評估。該成份的一級類目包括：d1學習和應用知識；d2一般任務和要求；d3交流；d4活動；d5自理；d6家庭生活；d7人際交往和人際關系；d8主要生活領域；d9社區、社會和公民生活[4]。對腦癱患兒的參與和活動的評定是對患兒在背景性因素交互作用下功能表現的評估。

3.1 日常生活活動能力評估 日常生活活動能力(ADL)是指人們為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的、具有共性的身體動作群，是參與和活動能力的日常功能表現。關于日常生活能力的評估目前多采用ADL評定量表，可以較全面地反映腦癱患兒在日常生活環境中的功能表現；能力低下兒童評定量表(PEDI)用于評價能力低下兒童的自理能力、移動能力和社會機能[22]；兒童功能獨立檢查量表(WeeFIM)具有全面、簡明的特點，能測量兒童功能殘疾的程度以及看護者對兒童進行輔助的種類和數量，是用來評價殘疾兒童在家庭和社會中生活能力的量表[23]。對兒童的生存質量的評價也反映了患兒參與和活動受限的程度，包括家庭和社會關系領域、生理功能領域、心理功能領域、外表、對社會及物質方面的心理-社會關系及環境領域等6個方面。常用的兒童生活質量量表有兒童生存質量調查問卷(PedsQL)、兒童健康問卷(CHQ)、腦癱兒童生存質量量表(CP-QOL)等[24]。

3.2 參與和活動分級的評定 粗大運動功能分級系統(GMFCS)[25]主要評價患兒在日常環境中的活動能力，能通過對患兒能力的描述客觀地反映腦癱患兒參與和活動能力的級別；腦癱兒童手功能分級系統(MACS)是針對腦癱患兒在日常生活環境中操作物品的能力進行分級的系統，評定日常活動中的雙手參與活動的能力，并非單獨評定每一個手的功能，MACS旨在描述哪一個級別能夠更好地反映孩子在家庭、學校和社區環境中的表現[26]。對參與和活動能力分級的評定有利于預測患兒預后。

4 背景性因素

背景性因素是構成個體生活的全部背景性因素，包括環境因素和個人因素，這些因素對具有健康問題的個體和與健康有關的狀況可能會產生某些影響?；純涸谔囟I域的功能表現就是健康狀況和背景性因素間交互作用和復雜聯系的結果。環境因素構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境。在對腦癱患兒的評估中，重視患兒在各種環境因素下的功能狀態；可通過相關技術改變環境，從而改善患兒功能狀態，通過一系列國家政策和社會基礎設施建設改變生活環境，擴大患兒的活動領域，最大限度地改善患兒功能狀態，使之融入社會。

5 結語

雖然在ICF框架下可以對腦癱患兒的健康狀況進行全面評價，但是要全面推行ICF框架下小兒腦癱康復評定尚還有很多的挑戰。盡管目前腦癱康復中的評估方法尚無法覆蓋ICF的各個條目，但在ICF框架下合理選擇評定方法將有利于腦癱患兒的全面評估；建立以ICF為框架的康復評定體系對腦癱患兒進行全面評估將是今后的研究與發展方向。

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Multidimensional Evaluation for Children with Cerebral Palsy:Framework of ICF(review)

LI Nuo,ZHANG Yong,QIAN Xu-guang, et al.Nanhai Naternity and Children's Hospital,Guangzhou University of Tranditional Chinese Medicine,Foshan 528200,Guangdong,China

International Classification of Functioning,Disability and Health issued by the World Health Organization is the international general theoretical framework for describing and measuring healthy on individual and population level,which the evaluation for cerebral palsy should follow with.This paper discussed the tools of evaluation for cerebral palsy in the view of ICF,especially the 4 dimensions of body function,body structure,activities and participation,and environmental factors.

International Classification of Functioning,Disability and Health;cerebral palsy;rehabilitation evaluation;review

R742.3

A

1006-9771(2013)01-0019-03

2012-09-03

2012-11-26)

1.廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院，廣東佛山市528200；2.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州市510006。作者簡介：李諾(1980-)，男，廣東南海市人，碩士研究生，主要研究方向：兒童神經康復。通訊作者：張勇。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.01.005