醫生職業精神與儒家倫理的契合升華

李瑞全

(臺灣中央大學哲學研究所，臺灣 中壢)

1 專業發展的一般過程

西方國家學界對于專業之意義，一般可以列出或多或少的條款，如R.W.Perks列出7條:全職的職業、成立第一個訓練學校、成立第一所大學、成立第一個地區的學會、成立第一個全國性的學會、引進專業守則、取得國家法定的執照。

這種列舉法，意義在于列出了一個專業的發展過程及其成為某一專業所具備的條件。首先，一個專業必定是一個從事的人所全力去從事的工作，不可能是兼職的事。例如運動員可分為專業運動員與業余運動員。專業者被認為是該行業有專精表現的人，業余常是一般人所謂“玩票”的性質。而成為一份全職工作也使從業者既可以從中獲得物質保障，也可以全心全意去完成職業。其次，從事這個行業工作的人必須受到相當長時間和嚴格訓練，必須通過正式的課程訓練來完成。因此，必然要成立學校或大學來專門教授這方面的知識技能。大學畢業即表示其所訓練出來的畢業生具有非一般人所能掌握的水平。當然，這是指一般大學教育尚未很普及的階段，如20世紀初。在大學教育相對普及的時候，專業的教育會延伸到研究所的課程，例如英國的會計師在畢業后還要以“學徒”的身份在此行業的公司工作，在工作期間通過專業的考試考取獨立執業的資格，而這常是要花好幾年時間的。再次，這個行業的人自己成立一獨立社群，即學會，表示這個行業的事只有其受過嚴格訓練的成員才有資格發言。當其擴展成為一個全國性的學會時，所有從事這一門職業的人都得是其會員。學會對會員身份有鑒定與認可的權力，頒布會員所必須遵守的道德守則(Code of Ethics)，與國家權力達成協議和安排，許可社會從事這個行業工作的人掛牌工作。如果這個學會認為其會員不符合其道德守則，他會被驅逐出學會，喪失會員資格，也不可以再從事這個職業。這時候，這個職業就成為一個正式的專業。這幾個階段幾乎是所有專業所通常經歷過的發展。醫生職業也是如此。這幾個發展階段最重要的是最后的兩步，沒有達到這兩步的，通常都不是專業，或不是典型的專業。一般職業不會成立學會，因為學會意味著這個行業有很高度的知識的累積，而且還有無窮發展的可能。而成立守則則是這個學會追求更高度的道德表現，即要求成員把此行業之知識技能不斷提高，且宣示要全心全意運用此知識技能為當事人尋求最佳的利益。許多行業也許都有學會或公會組織，也通常有自訂的守則，但卻不必如醫生、律師、會計師之類達到如此高度的自律的地步。但這些行業也常以專業自居，也常被社會認同為專業。同時，有些行業可能具有入職控制權，如歐洲的勞工組織，但它們卻不被認同為專業，重點即在它們不具備高度的知識水平或累積，它們的守則也通常只為保護會員的利益，而非為了保障接受服務的對象的利益。

2 醫生專業發展所形成的專精、自律的職業精神

一個行業在完成幾個發展階段后所達成的是具備高度知識技能與自律精神，這是行業轉變為專業的標志。所以，我們可以認為醫生這一行業是一嚴格意義上的專業，也表示醫生這一職業的雙重要求(醫藥專業固然通常意指醫師，但此詞可以涵蓋醫師之外其他醫學所涉及的專業，如藥劑師、醫藥研究者以及護理人員等，其間的要求和條件有同有異。為簡化行文和針對“醫師職業”這一文章主題，以下專就醫師而論，所論的情況是否適用于其他醫藥工作者，暫不論述)。第一，專精。醫生自然是對醫生有最專門而不可置疑的權威地位。在此固然要求醫生運用最先進的知識技能來為病人診斷和治療。由于醫藥知識技能的系統已發展到非常龐大，不是一個專業人士所可能全部掌握的，故醫師內部也分成各類更專精的專業，如精神科、內科、外科、婦科等。這些專科之內又細分為更專精的專業。此處所論原則上都可以適用于這些更進一步的分類。如果一位醫生沒有跟上最先進的治療方式，因而有損病人之病況，即是一種“疏忽”(Negligence)，即被視為有違專業守則的不道德行為，要受到適當的懲罰。因此，醫生有追求專精的專業責任，在入職之后，醫生仍須不斷自行進修或參加自己專業的會議聽取最新的發展，以善盡專業的守則。第二，自律。醫生要有高于一般人的自我道德要求。因為醫生這個行業掌控的是一個人的生死痛苦情況，如果沒有全心全意為病人解除病痛，為病人的最佳利益而進行療治，對病人和社會所造成的傷害是非常嚴重的。因此，對于醫生之品德，如忠誠、真實、保密等，有相當嚴格和高度的要求。例如如果醫生欺騙病人或泄露病人的病情給第三者，都要負道德與法律上的責任。但對于醫生所要求的德行表現要到如何的程度，則很難達成共識。而且，由于現代社會中知識程度大幅提升，個人權利的要求也與日俱增，醫患關系也在改變之中。

3 醫生專業發展所形成的倫理原則

3.1 自主、尊重原則

在傳統社會中，醫生可以憑借專業知識技能解除病人的痛苦，甚至可起死回生，確實受所有人敬佩。在醫療傳統中，總是醫生一人直接為病人進行治療，一切醫療決定都由醫生裁定，病人與家屬鮮有置喙的余地。醫患關系建立在醫生全心全意為病人的最佳利益基礎上，此種醫患關系是“保護主義”(Paternalism)式的。在西方現代社會的發展中，個人的自由權利日漸確立和增強，因而開始有病人權利的出現，認為傳統的保護主義有宰制病人之嫌;認為醫生要尊重病人的權利，要提供各種可能的醫療方案，讓病人決定所要采取的治療方法。此時的醫患關系已成為一種契約關系:病患有不受醫生和其他人的影響，自行決定治療方式的最后權利。此時的醫生只擔任一種咨詢的角色。由于尊重人權成為西方社會的共識，醫生不敢再根據自己的專業知識技能和專業倫理的自我要求去逾越法律契約的限制，為病人的最佳利益而采取行動，更多的是恪守條文，盡量避免有任何指引性的言語或暗示，寧可讓病人獨立作出自己的決定。此種按章辦事的方式，自然使醫患關系趨于冷漠，甚而產生疏離。要經病人簽署自愿同意書，原是支持和尊重病人的意愿的方式，當前卻變成“一切后果由病人自己負責”，醫生成了按病人意愿行事的技術人員。事實上，這已偏離醫生作為專業之意義。

因為在這種契約關系之下，病人往往無所適從，不知如何決定。一個人在生病之中，平常所具有的決定能力會有所降低，而在涉及自己切身的醫療手術等重要問題上，心里不免七上八下，要作出理性的決定非常艱難。在西方社會中，更多的是尊重患者個體的權利，患者家屬排除在醫療決策之外，病人在無助之中，最后常是揣摩醫護人員的意向，選取迎合醫生所明示或暗示的醫療方案。當然也有醫護人員利用病人之孤立無助而不負責任地明示或暗示病人選取對醫生自己有利的方案。醫療決策又轉向醫患共同決定的模式。但此種模式要真能達到病人的意愿和最佳利益，仍需要醫生秉持專業之倫理要求，提供最佳的醫生知識、技能和全心全意為病人之福祉的服務。因此，西方不少生命倫理家要求強調醫德，以達成醫生的理想目的。[1]但是，目前西方醫患關系已喪失了互相信任的情況下，要達成醫生專業的倫理目的有嚴重的困難。

3.2 信任原則

關于醫患信任喪失的情況，是生命倫理學近年的一個主要議題。奧尼露(Onora O'Neill)曾大力呼吁要重建生命倫理學中的信任關系。[2－4]他指出在西方社會中，由于個人自主自律權利高漲，而醫界亦有丑聞發生，使社會要求對醫生的醫療行為加以監察，削弱了醫生自律權利。因此有許多審查的項目，要求醫生的醫療行為盡量透明化，對如何診斷，如何治療，是否為病人盡到告知同意等，都要加以記錄，以便審核是否有違專業的情況。此種審核意在防止醫生對病人發生侵權或傷害，而且有保證醫生的醫療行為具有“可信任性”(Trustworthiness)的能力。但是，奧尼露指出，這種審核行為卻正是對于醫生的不信任，也因此導致醫生的專業自主權力喪失。為了自保，醫生退而按章辦事，縱使在其專業判斷中，某些治療或手術是對病人最有利的，但沒有病人或代理人同意之下，絕對不愿意越過法規而行。因此，病人反而因強調自律權利而失去真正專業的保護。

3.3 人道原則

醫療乃是人人所不能免的歷程，但如何使此歷程降低傷害與痛苦，是醫生專業的使命。而人之有病，本自痛苦不堪，若因經費不足，而竟為醫者所拒，則其傷痛更加倍無盡，此乃行醫者最受詬病的行為。治病救人是一種慈悲的事業，是最能解救人于最無可奈何的困境的事情。因此，醫生不能以營利為目的，而必須以道德義務先行。當然，我們無意強加無限的道德要求于醫生或醫院身上，以免造成不可負擔之重，反造成醫院的破產等嚴重后果。但醫生如何在現行市場經濟與病人權利日重的情況下，保持專業精神，實為當務之急。因為，醫生專業精神的喪失，不但是醫生專業的倒退，也使醫患之間喪失相互信任，由此引生許多不必要的嚴重的醫療糾紛，以致病人或家屬由于懷疑醫生及醫院對自己或家人做了不當的醫療行為，造成了嚴重的傷害，因而故意傷害醫護人員以作為報復。倘若如此，不但醫生惶恐，病人與社會均惶恐不安。

4 儒家倫理對醫生職業精神的影響

4.1 博學精業

對中國的醫生專業的全面論述，莫過于唐代孫思邈的“大醫精誠”。孫思邈不但是一代名醫，而且對醫生專業的要求提出了明確的規定，成為后代醫生行醫標準。更重要的是他對醫德的要求提出許多規范，這些積極影響對現代醫生職業精神有深遠意義，尤其在醫患關系喪失信任的情況下，可以有重要的啟發。

孫思邈首先譴責以粗率的態度行醫，貽害病人;認為只有專心致志的人才越鉆研越感行醫之不易。因此，醫生“必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說”，精研醫書病理。在博極醫源方面，孫思邈所指不只是專業醫書，包括眾多傳統經典，不但囊括傳統的重要經典，特別是儒家的經典，而且還包括三墳五典等冊藉。這些經典在中醫傳統中是中醫學的哲學依據。因為中醫所用以說明醫理的語言是哲學中常用的陰陽五行、宇宙氣化、人體小宇宙等基本概念。孫思邈顯然也強調這些經典，尤其是儒家的經書，這些對于成為一名良醫有重要的意義。因此，孫思邈認為要成為大醫，要先立下高遠的大志:“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”

4.2 慈悲惻隱

孫思邈認為，大醫在行醫時要誓愿以一切力量去為病人解除痛苦，絕不追求自己的任何利欲。此為醫生專業的倫理守則，也是基本的守則。具體的行動守則包括:對病人一視同仁，不能有任何貴賤、貧富、長幼、美丑、恩怨、種族、智愚等差別歧視;對病人都要保持“視病猶親”，親切真誠;行醫時不能計較利害、為求自保而不盡力;對病人要有同理心;排除一切困難不分晝夜去拯救病人;不能虛應故事等。這是醫生對病人的責任。

4.3 萬物平等

在用藥方面，孫思邈提出尊重生命，不能殺害其他生命來救病人，除非市面已有制成藥品之昆蟲之類，或在要急之時方可勉強用上諸如雞蛋之類:“自古名賢治病，多用生命，以濟危急。雖曰賤畜貴人，至于愛命，人畜一也。損彼利己，物情同患，況于人乎!夫殺生求生，去生更遠。吾今此方所以不用生命為藥者，良由此也。其虻蟲水蛭之屬，市有先死者，則市而用之，不在此例。只如雞卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之處，不得已隱忍而用之，能不用者，斯為大哲，亦所不及也。”這是宣示行醫用藥必須審慎尊重生命，不可以救人而隨意傷害其他物種之生命。

4.4 審慎敬業

對于醫生看病時應有的醫德表現，孫思邈強調看診要嚴肅認真，態度寬裕和平，深沉穩重，表現醫者莊重專業態度;診斷時要專心認真，注意病情細節;開藥方、針治要精準;要詳察病情，仔細分析。對于生死攸關之病，絕不能逞一時之快，以示自己醫道精明，讓病人受到不必要的風險。這是表現專業之態度，讓病人安心接受診斷和醫療。孫思邈還要求醫生不可言詞輕浮、嘻笑自得，漠視病人與家屬之苦楚，更不能有貪財嗜食的表現，有失專業之尊重。最后警醒醫生不可吹噓自己，毀謗同行，更諄諄告誡存心不良之醫者慎思報應，不可傷害病人。尤其強調對待病人具有臭穢惡心之排泄等物，不能表露厭惡之心:“其有患瘡痍、下痢、臭穢不可瞻視，人所惡見者，但發慚愧凄憐憂恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。”

諸如此類，皆是孫思邈所列舉的作為醫生專業自我要求的道德情操的表現，由立心救世、積德行善而養成精湛醫術與高尚道德的表現，也是中國傳統文化對醫生專業精神的要求。孫思邈之論逐漸發展為宋代之儒醫，確立正式的官職，亦有一定的考試要求。明清以后，名醫相繼訂立更多更具體的醫生守則，如陳實功的“五戒十要”，龔廷賢的“醫家與病家十要”等，不但對醫生有更明確具體的醫德守則，甚至對病人也有一定的衛生健康教育的宣示作用。

5 儒醫對當代卓越醫術和人文醫療服務的積極影響

5.1 醫道即仁道之實踐的儒醫理念

傳統醫學到宋代發展出儒醫的概念。儒醫以儒家之仁心，賦予醫生高尚與偉大的使命，因而有“不為良相，亦為良醫”之說。醫生不再是與星相卜筮為伍的職業，而是救世匡世的偉業。醫生亦如仁政，感人甚深。故北宋大儒程明道喜歡借用醫書中以手足麻痹為不仁之說，以喻“仁者與天地萬物為一體”之義。標志“醫乃仁術”具體形成。儒家所標舉的“仁”的意義，是一種對他人的苦樂與共的感通。這種感通不只是說醫生對病人之痛苦有所知而已，而是要求醫生分擔病人的痛苦，猶如母親之分擔子女受傷時所同樣感到的傷痛，甚至更有過于子女之傷痛。或如程明道所說的，醫生與病人如同一體，如同心之感到肢體之受傷，同時感到傷害的痛苦。這是儒醫對仁心的擴展，孫思邈提倡視病人如至親，醫生與病人猶如一親切之家人，苦病人之所苦。這顯然超乎西方一般意義上的專業道德倫理守則。

5.2 親親而仁人的儒醫情懷

在醫乃仁術的構想之下，醫生必須具備精益求精的精神。許多醫生常是因為自己親人不幸病苦而亡，因而發憤研習醫術，以救助患病之人，體現醫生老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼的偉大情懷。在這種所謂“人溺己溺”的精神指引之下，醫生對自己醫術的要求是精益求精，如此方能自信能為病人達到最佳的治療效果。事實上，在傳統醫學精神中更涵有不只是對貧困者贈醫施藥，甚至要求對貧病者加以救濟。這已超越了西方一般專業之只以服務之限，把社會救濟歸于國家或其他慈善事業。傳統醫學所寄寓的精神，實是儒醫的高度的親親而仁人的表現。

5.3 醫學是實踐仁心的儒醫職業觀

雖然現在一般把醫學與哲學分開而論，但近年不要說西醫，即使研習中醫者也很少把研讀經書視為習醫的必要基礎。但傳統經典對于醫生之人文與德性之熏陶顯然非常重要。因此，近年西方也開始增設所謂“醫學人文”的科目與課程，開始認識人文素養對醫生之行醫有密切的相關性。因此，強調招收的醫學生要具有一定的良好品性，在課程中加入倫理與人文素養之培育，亦不外是使訓練出來的醫學生具有良好醫德。此實是回歸醫生之本義。而在培養品德與人文方面，儒家的經典自然是最適當的課本。研習這些經典所得的是使學生知道如何立身處世，如何重義輕利，如何感受病人與家屬之悲苦，如何與病家溝通，讓病家感受到醫者的親切與誠意，取得互相的信任。倘若如此，精良的醫術更能彰顯仁道。

5.4 倡導儒醫精神，構建醫患關系

如果以傳統醫乃仁術的基本觀念來構建醫患關系，我們可以通過儒家的德育與德化的實踐，培養出不但有專精醫療技術的醫生，更具有德行人文素養的儒醫。儒醫展現醫者父母心之愛護，但非獨裁專制;醫生具有共感之表現，會盡心盡力救治而非藉病而取利。醫生之精誠所至，病人與家屬自有所感，可以說縱使醫不好病，病人家屬也感激醫生全力解救病人痛苦的真誠努力。這種近乎家庭親屬的醫患關系，使病人家屬自感安心而樂于接受醫生所作的醫療判斷。當然，說醫生自主并非回到醫生之全權決定了事，而是醫生與病人家屬在醫療過程中已取得和諧共識，猶如家人在行事上毋須說明，彼此都不會有異心。因此，我們建議減少醫生看病的次數，特別讓醫生在初診時，多花時間了解病人病情和細節，與家屬多溝通了解家屬與病人的價值與意愿，讓病人及家屬中有機會咨詢提問，如有不明之處，則多予說明。這對于疾病的診斷十分重要，否則醫生匆匆忙忙地問診，即使不發生疏忽，也難以讓病人及其家屬安心，從而導致其不相信醫生誠心專業的精神。由于現代社會生活節奏繁忙，人際之間也難急切間即可互相了解，患者及其家屬亦不能及時問到所關切的問題。因此，醫生與醫院應主動提供與張貼專業倫理的自我規范，提醒患者及其家屬關注自己的權益;提供清潔衛生的醫療環境，整齊有秩的器材設備，舒適明亮的空間;醫護人員態度親切而嚴謹等。這些謹守專業精神的表現，讓患者及其家屬可以感受到醫院的盡心盡力，從而使醫院可以爭取患者及其家屬的認同與信任，達到提高醫療質量的目的。

[1] Edmund D.Pellegrino.The Virtuous Physician and the Ethics of Medicine[M]//Tom L.Beauchamp，LeRoy Walters.Contemporary Issues in Bioethics，Belmont，CA:Wadsworth Publishing Company，1999:46－51.

[2] Onora O＇Neill.A Question of Trust[M].Cambridge:Cambridge University Press，2002.

[3] Onora O ＇Neill.Autonomy and Trust in Bioethics[M]. Cambridge: Cambridge University Press，2002.

[4] Neil C.Manson，Onora O＇Neill.Rethinking Informed Consent in Bioethics，Cambridge:Cambridge University Press，2007.