生物醫(yī)藥研究倫理審查的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理

張金鐘

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

生物醫(yī)藥研究倫理審查的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)與提高倫理審查整體水平直接相關(guān)但尚沒(méi)有得到應(yīng)有重視的問(wèn)題。揭示生物醫(yī)藥研究中風(fēng)險(xiǎn)存在的必然性，認(rèn)識(shí)生物醫(yī)藥研究倫理審查防范風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)，厘清生物醫(yī)藥研究倫理審查中風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)涵，提高生物醫(yī)藥研究倫理審查的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，牢牢守住生物醫(yī)藥研究的安全底線，切實(shí)保護(hù)受試者的安全和權(quán)益，對(duì)于提高生物醫(yī)藥研究倫理審查的自覺(jué)性，規(guī)范當(dāng)前的倫理審查工作，建設(shè)高水平的倫理審查委員會(huì)，具有重要意義。

1 生物醫(yī)藥研究倫理審查的本質(zhì)是防控風(fēng)險(xiǎn)

生物醫(yī)藥研究中的人體試驗(yàn)必須接受倫理審查已經(jīng)成為試驗(yàn)發(fā)展中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，生物醫(yī)藥研究倫理審查的必要性和重要性已無(wú)需贅言，生物醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu)已普遍建立了倫理委員會(huì)，倫理委員會(huì)的SOP也在不斷完善。但也必須看到，在倫理審查的實(shí)際操作中，“走過(guò)場(chǎng)”的問(wèn)題仍然存在，說(shuō)明生物醫(yī)藥研究倫理審查的必要性和重要性等問(wèn)題，即對(duì)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)倫理審查的認(rèn)識(shí)問(wèn)題并沒(méi)有根本解決。

生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)倫理審查的必要性和重要性的邏輯根據(jù)是什么?在一定意義上說(shuō)，生物醫(yī)藥研究必須接受倫理審查，這既是社會(huì)對(duì)科學(xué)研究的限定，也是科學(xué)共同體的內(nèi)部約定和科學(xué)研究人員的主動(dòng)自覺(jué)，三者形成了合力?？缮鐣?huì)為什么要做這樣的限定?科學(xué)共同體為什么要做這樣的約定?接受倫理審查為什么會(huì)成為科研人員的主動(dòng)自覺(jué)呢?是為了維護(hù)受試者的權(quán)益。那么，為什么存在維護(hù)受試者權(quán)益的問(wèn)題呢?因?yàn)槭茉囌咴谏镝t(yī)藥研究中承擔(dān)著風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，從根本的意義上說(shuō)，倫理審查的必要性和重要性的邏輯根據(jù)在于，要最大限度地防止、減少受試者在生物醫(yī)藥研究中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

受試者在生物醫(yī)藥研究中面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)有兩個(gè)基本特點(diǎn)。

第一，受試者是在為人類認(rèn)識(shí)和治療疾病承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。為了解除某種疾病帶給人們的危害，證明某種藥物、器械、方法診斷治療這種疾病的有效，在機(jī)理研究、動(dòng)物試驗(yàn)成功之后，必須進(jìn)一步在人身上做試驗(yàn)、驗(yàn)證。這樣，意味著有一部分人要面對(duì)危險(xiǎn)。這些為了醫(yī)學(xué)進(jìn)步、為了大多數(shù)病人的利益而面對(duì)危險(xiǎn)的人就是受試者。就醫(yī)學(xué)進(jìn)步而言，讓少數(shù)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是不得已而為之，是“兩害相權(quán)取其輕”，是為了更多的人能夠在藥物的安全性和有效性被證實(shí)后再使用這種藥物，使更多的人最大限度地避免風(fēng)險(xiǎn)、獲得利益。但是，這“兩害”中的“輕”絕不能輕視。在試驗(yàn)中，由于研究中存在的不確定性，健康受試者面臨著健康被損害的風(fēng)險(xiǎn);患病受試者的疾病有可能在研究中得到有效治療，也有可能治療效果不顯著、無(wú)效果，甚至出現(xiàn)副作用。所以，生物醫(yī)藥研究中的受試者歷來(lái)都是受到尊重的，他們的稱謂嚴(yán)格表述是志愿受試者，他們簽署了知情同意書(shū)，志愿參加試驗(yàn)，他們的行為是一種奉獻(xiàn)，他們的精神應(yīng)當(dāng)弘揚(yáng);所以，生物醫(yī)藥研究中受試者的安全理應(yīng)得到最大限度的保護(hù)。這是生物醫(yī)藥研究倫理審查深刻的邏輯基礎(chǔ)，是生物醫(yī)藥研究倫理審查要牢牢堅(jiān)守倫理原則的基本依據(jù)。

第二，受試者在生物醫(yī)藥研究中面臨的風(fēng)險(xiǎn)與生物醫(yī)藥研究的探索性質(zhì)相聯(lián)系，具有必然性，很難避免。人體試驗(yàn)是以健康人或病人為對(duì)象的研究，目的是揭示或證實(shí)試驗(yàn)藥物、器械的作用、不良反應(yīng)，如試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝、排泄，以確定試驗(yàn)藥物、器械的安全性和治療效果。人體試驗(yàn)是醫(yī)藥研究不可或缺的環(huán)節(jié)。雖然在人體試驗(yàn)之前已經(jīng)進(jìn)行了成功的動(dòng)物試驗(yàn)，但人體與動(dòng)物體畢竟存在著差異，動(dòng)物試驗(yàn)的成功并不意味著人體試驗(yàn)一定成功，并不等同對(duì)受試者沒(méi)有傷害;就人體試驗(yàn)而言，健康受試者能夠耐受的某種新藥，并不等同患特定疾病的受試者使用安全、有效;二期臨床試驗(yàn)未出現(xiàn)意外事件，并不等同三期臨床試驗(yàn)就一定是安全的。事實(shí)上，生物醫(yī)藥研究中的風(fēng)險(xiǎn)還不止于此。在二、三期臨床試驗(yàn)中，為了證明試驗(yàn)藥物的有效性，有些受試者會(huì)被隨機(jī)分配在試驗(yàn)研究的空白對(duì)照組，使用的是安慰劑，他們雖然避免了應(yīng)用試驗(yàn)藥物可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，卻面臨著其所患疾病僅僅使用基礎(chǔ)藥物治療、甚至未用藥物治療造成的可能延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。

正是由于受試者是在為更多的人的利益承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，正是由于受試者在生物醫(yī)藥研究中面臨的風(fēng)險(xiǎn)難于避免，我們必須努力保護(hù)受試者的安全，使生物醫(yī)藥研究中人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的幾率盡可能地少，使受試者受到傷害的幾率盡可能地少，并且風(fēng)險(xiǎn)一旦出現(xiàn)，能夠及時(shí)處置，最大限度地保護(hù)受試者的健康和權(quán)益。這是科研管理部門(mén)、科研人員、倫理委員會(huì)的共同職責(zé)。所以，國(guó)家在有關(guān)法律、法規(guī)、條例中對(duì)保護(hù)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)受試者的安全和權(quán)益、防范風(fēng)險(xiǎn)作了明確的規(guī)定，保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險(xiǎn)的體制機(jī)制在不斷完善;[1]所以，要提高科研人員在生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)中保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，自覺(jué)地保護(hù)受試者安全和權(quán)益、防范風(fēng)險(xiǎn);所以，要建立倫理委員會(huì)、健全生物醫(yī)藥研究倫理審查的制度，強(qiáng)化對(duì)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)的倫理審查。生物醫(yī)藥研究接受倫理審查，從社會(huì)對(duì)科學(xué)研究的限定，到科學(xué)共同體的內(nèi)部約定、科學(xué)研究人員的主動(dòng)自覺(jué)，是一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程反映著道德進(jìn)步。

倫理委員會(huì)建設(shè)和倫理審查的本質(zhì)是防控受試者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。從歷史上看，盡管倫理委員會(huì)和對(duì)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)的倫理審查，是針對(duì)二戰(zhàn)期間法西斯納粹慘無(wú)人道的所謂“人體試驗(yàn)”提出的，但倫理委員會(huì)和倫理審查受到人們的關(guān)注和重視，都是和保護(hù)受試者的利益、防控受試者可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)直接相聯(lián)系。

2 防控生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律

要提高預(yù)防、控制生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際效果，就要研究生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律性，就要研究防控生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律。

2.1 在倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一上防控風(fēng)險(xiǎn)

在生物醫(yī)藥研究中堅(jiān)持倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一，是防控人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一是相對(duì)二者的差異而言的。符合倫理、符合科學(xué)作為貫穿生物醫(yī)藥研究的兩個(gè)基本原則，是從兩個(gè)不同的角度對(duì)同一生物醫(yī)藥研究過(guò)程的規(guī)定。從倫理學(xué)的角度說(shuō)，任何一項(xiàng)生物醫(yī)藥研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都在于維護(hù)人民群眾的健康利益、解除人民群眾的病痛，都要始終維護(hù)受試者的權(quán)益。因此，真正意義上的生物醫(yī)藥研究的起點(diǎn)、重點(diǎn)和過(guò)程，都反映著道德進(jìn)步。而真正意義上的生物醫(yī)藥研究的起點(diǎn)、重點(diǎn)和過(guò)程，也都反映著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步。但是所謂倫理學(xué)的角度與科學(xué)技術(shù)的角度，都是學(xué)科意義上的，都是相對(duì)的。用歷史的眼光看，倫理審查與科學(xué)審查的差異的一個(gè)重要原因是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。在科學(xué)技術(shù)尚未獨(dú)立或處于低水平發(fā)展的時(shí)候，醫(yī)藥學(xué)中的“道德”與“技術(shù)”渾然一體，醫(yī)生在自己身上做試驗(yàn)，尋找為病人治病的方法。中國(guó)古代的神農(nóng)“始嘗百草，始有醫(yī)藥”;美國(guó)牙科醫(yī)師莫頓為證明乙醚的麻醉效果，在用貓、狗作試驗(yàn)后，用自己的身體作試驗(yàn)，親自體驗(yàn)并證明了乙醚的麻醉效果。伴隨著科學(xué)技術(shù)在近現(xiàn)代的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)學(xué)科化、專業(yè)化的步伐突飛猛進(jìn)，醫(yī)藥學(xué)自身也成為一個(gè)龐大的體系;與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展相對(duì)應(yīng)，哲學(xué)、社會(huì)科學(xué)也在學(xué)科化、專業(yè)化，倫理學(xué)也構(gòu)建了自己的體系?？茖W(xué)技術(shù)與倫理學(xué)的各自發(fā)展，使二者彼此“生疏”，以致醫(yī)藥學(xué)研究中出現(xiàn)了不尊重、無(wú)視受試者，甚至欺騙受試者的傾向，有些“醫(yī)藥學(xué)研究”嚴(yán)重背離了道德，成為社會(huì)丑聞，最終引發(fā)了包括醫(yī)藥學(xué)家、倫理學(xué)家、軍人、政府官員在內(nèi)的社會(huì)各界對(duì)醫(yī)藥學(xué)研究的道德反思。于是，醫(yī)藥學(xué)研究的道德內(nèi)涵被重新揭示;“醫(yī)藥學(xué)研究”背離道德的行為被批判甚至受到法律的制裁;對(duì)醫(yī)藥學(xué)研究的道德約束成為必然要求和常規(guī)狀態(tài);倫理委員會(huì)和倫理審查快速發(fā)展。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查的必要性和重要性越來(lái)越被理解，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和道德進(jìn)步實(shí)現(xiàn)了新的統(tǒng)一。

倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一是當(dāng)代生物醫(yī)藥研究的基本趨向。但在生物醫(yī)藥研究實(shí)踐中，人們對(duì)倫理審查與科學(xué)審查內(nèi)在統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)并不都處于一個(gè)水平，片面性認(rèn)識(shí)仍然存在。片面性認(rèn)識(shí)的具體表現(xiàn)在兩方面。一是在倫理審查中忽略對(duì)研究項(xiàng)目創(chuàng)新點(diǎn)、技術(shù)路線、試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性的審查，認(rèn)為那是科學(xué)審查的事。二是在科學(xué)審查中強(qiáng)調(diào)理論和技術(shù)上的創(chuàng)新、突破，強(qiáng)調(diào)包括人體試驗(yàn)在內(nèi)的科學(xué)試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密，對(duì)研究可能帶給受試者的傷害、維護(hù)受試者權(quán)益，沒(méi)能給予足夠的重視。二者表現(xiàn)各異，但在本質(zhì)上都是缺乏對(duì)倫理審查與科學(xué)審查的內(nèi)在統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。就倫理審查而言，要高度重視忽視科學(xué)審查、特別是忽視對(duì)科研設(shè)計(jì)是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶彶?。因?yàn)?，從倫理的角度說(shuō)，科研設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈：Γ粌H是造成科研人力、財(cái)力的浪費(fèi)，關(guān)鍵是使受試者在研究中承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)毫無(wú)意義。

倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一，要求倫理委員會(huì)與科技項(xiàng)目審查委員會(huì)攜手，倫理評(píng)審專家與科技評(píng)審專家共同防范生物醫(yī)藥研究的風(fēng)險(xiǎn)，共同維護(hù)受試者的權(quán)益，共同促進(jìn)生物醫(yī)藥研究的健康發(fā)展。生物醫(yī)藥研究各個(gè)階段的人體試驗(yàn)，都既要重視和研究藥物、器械對(duì)某種疾病的診治作用，也要、甚至更要重視和研究該藥物、器械的副作用;對(duì)藥物、器械治療疾病的有效性的探索和證明，要以受試者的安全和權(quán)益保障為基礎(chǔ)和前提。確定藥物、器械診治疾病的效果與降低受試者的風(fēng)險(xiǎn)是生物醫(yī)藥研究的基本原則。對(duì)此，一期臨床研究要重視，二期、三期臨床研究同樣要重視。因?yàn)樗幬铩⑵餍蹈弊饔冒l(fā)生在健康受試者身上的后果與發(fā)生在患病受試者身上的后果會(huì)有差異，甚至差異很大。另外，副作用發(fā)生的比例落實(shí)在絕對(duì)人數(shù)上，與使用藥物人群的數(shù)量的增加直接關(guān)聯(lián)，重視四期臨床研究、重視藥物上市后評(píng)價(jià)的意義正在于此。研究藥物、器械副作用對(duì)受試者的傷害，防范受試者的風(fēng)險(xiǎn)，是倫理審查的重點(diǎn)，也是科學(xué)審查的重點(diǎn)?？茖W(xué)審查和倫理審查都包含著審查副作用有哪些表現(xiàn)，發(fā)生的幾率有多大，機(jī)理是什么?總之，防范受試者在生物醫(yī)藥研究中的風(fēng)險(xiǎn)，倫理審查和科學(xué)審查必須形成一個(gè)合力。

倫理審查與科學(xué)審查要形成合力，但二者的作用并不是簡(jiǎn)單的累加，各自的功能也不是平分秋色。就保護(hù)受試者安全、防范風(fēng)險(xiǎn)而言，倫理審查的責(zé)任更大。換言之，當(dāng)倫理審查與科學(xué)審查的結(jié)果存在分歧時(shí)，如果焦點(diǎn)是受試者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大，必須堅(jiān)定地維護(hù)受試者的安全和權(quán)益。因?yàn)?，維護(hù)受試者的安全和權(quán)益，是生物醫(yī)藥研究必須牢牢堅(jiān)守的、不可逾越的道德底線。道德底線守不住，不但受試者權(quán)益得不到保護(hù)，未來(lái)的藥品、診斷治療方法的使用者即眾多患者也會(huì)面臨風(fēng)險(xiǎn)。這正是倫理委員會(huì)存在的意義，正是倫理審查的職責(zé)所在。

2.2 在科學(xué)研究與臨床診治的統(tǒng)一上防控風(fēng)險(xiǎn)

前已述及，以人為研究對(duì)象的生物醫(yī)藥研究，要最大限度地保障受試者的安全。為什么是“最大限度”，而不能百分之百呢?因?yàn)椋茖W(xué)研究存在著不確定性，風(fēng)險(xiǎn)客觀存在、不可避免。正因?yàn)樯镝t(yī)藥研究人體試驗(yàn)中風(fēng)險(xiǎn)不可避免，才必須最大限度地預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。由于二期、三期、四期臨床研究的受試者都是患有某種疾病的患者，防控風(fēng)險(xiǎn)就更加重要。在生物醫(yī)藥研究中，患病受試者雖然與健康受試者承擔(dān)著一樣的義務(wù)，但患病受試者還與健康受試者不同，他們還是在接受治療的患者。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，參加試驗(yàn)最理想的結(jié)果，是試驗(yàn)藥物有利于受試者疾病的治療。但是，參加試驗(yàn)的患者所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸本身就存在著不確定性，再加上生物醫(yī)藥研究的不確定性，二者交集在一起，無(wú)疑增加了風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的比率。作為受試者的患者面臨著風(fēng)險(xiǎn)，倫理委員會(huì)當(dāng)然要認(rèn)真評(píng)估試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否最大限度地保障了受試者的安全和權(quán)益，要認(rèn)真評(píng)估研究者關(guān)于防控風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案。

誠(chéng)然，一項(xiàng)臨床檢查、治療的有效性在以患者為研究對(duì)象的試驗(yàn)之前，已經(jīng)得到了理論推導(dǎo)、動(dòng)物試驗(yàn)、健康人體試驗(yàn)的明確證明，為以患者為研究對(duì)象的試驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。但由于患者與健康人存在著差異，以患者為研究對(duì)象的試驗(yàn)的結(jié)果仍存在著一定的不確定性，可能是顯效、可能是有效，也可能是效果不明顯、不確定。所以，以患者為對(duì)象的試驗(yàn)設(shè)計(jì)尤其要縝密，防范風(fēng)險(xiǎn)的措施尤其要全面，對(duì)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制的預(yù)案尤其要細(xì)致。

在倫理審查中，要查閱有關(guān)資料、詢問(wèn)研究者，認(rèn)真評(píng)估受試者所患疾病發(fā)展的不確定性、醫(yī)藥研究的不確定性，認(rèn)真評(píng)估試驗(yàn)可能帶給患者的傷害;要檢查有效處置不良事件特別是嚴(yán)重不良事件的預(yù)案，包括能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、迅即采取救治措施，針對(duì)患者所處的“試驗(yàn)藥物治療組”或“對(duì)照組”的具體情況，實(shí)施更加有效的治療，確保患者生命安全;還要評(píng)估受到傷害的患者能否得到補(bǔ)償、補(bǔ)償是否合理。

2.3 在社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一上防控風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)代社會(huì)生物醫(yī)藥研究的成果往往帶來(lái)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，帶給研究者榮譽(yù)和物質(zhì)利益。追求社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益已成為生物醫(yī)藥研究的綜合動(dòng)力。在追求社會(huì)效益，為解除患者的病痛服務(wù)，為提高人民群眾健康水平服務(wù)的同時(shí)，獲得經(jīng)濟(jì)效益，獲得榮譽(yù)和物質(zhì)利益，是正當(dāng)?shù)?，?yīng)當(dāng)給予鼓勵(lì)、支持。但必須指出，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，社會(huì)效益是處于首要位置的。因此，追求經(jīng)濟(jì)效益，必須反對(duì)一味的追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益。這與維護(hù)受試者利益，防范受試者風(fēng)險(xiǎn)直接相聯(lián)系。能否做到維護(hù)受試者利益、防范受試者風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上，是對(duì)研究者動(dòng)機(jī)的檢驗(yàn)。維護(hù)受試者的利益，防范受試者的風(fēng)險(xiǎn)，本身就是生物醫(yī)藥研究社會(huì)效益的內(nèi)容。以社會(huì)效益為重，以解除患者病痛、提高人民群眾健康水平為重，在本質(zhì)上，包含著維護(hù)受試者的利益，包含著主動(dòng)自覺(jué)地防范受試者的風(fēng)險(xiǎn);生物醫(yī)藥研究在最大限度防范受試者風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上取得成果，獲得了社會(huì)效益，也必然獲得經(jīng)濟(jì)效益、獲得榮譽(yù)和物質(zhì)利益。反之，把追求經(jīng)濟(jì)效益、追求榮譽(yù)和物質(zhì)利益放在第一位，就會(huì)自覺(jué)不自覺(jué)地忽視甚至無(wú)視受試者利益和風(fēng)險(xiǎn)。而無(wú)視受試者的風(fēng)險(xiǎn)，在失去社會(huì)效益的同時(shí)，也會(huì)失去經(jīng)濟(jì)效益。

在倫理審查實(shí)踐中，避免“利益沖突”，是防范重經(jīng)濟(jì)效益、重榮譽(yù)、重物質(zhì)利益，輕受試者利益、輕社會(huì)效益的重要屏障。倫理審查人員與被審查項(xiàng)目沒(méi)有利益上的關(guān)聯(lián)，才能冷靜、客觀、公正地從事審查工作，才能作出正確的評(píng)價(jià)。

2.4 在常規(guī)管理與危機(jī)管理的統(tǒng)一上防控風(fēng)險(xiǎn)

在生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)防控上，危機(jī)管理的作用不可替代。因?yàn)椋镝t(yī)藥研究人體試驗(yàn)具有不確定性，倫理審查的目的、作用、方法都是預(yù)防、控制風(fēng)險(xiǎn)，生物醫(yī)藥研究倫理審查在本質(zhì)上屬于風(fēng)險(xiǎn)管理。特別是在人體試驗(yàn)中發(fā)生嚴(yán)重不良事件后，當(dāng)受試者的生命出現(xiàn)危象時(shí)，要及時(shí)、有效地救治受試者，迅速與受試者家人溝通情況，迅速在研究項(xiàng)目系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)、向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告，針對(duì)不良事件的后果對(duì)受試者進(jìn)行補(bǔ)償，如實(shí)向社會(huì)說(shuō)明情況等，都檢驗(yàn)著研究機(jī)構(gòu)的危機(jī)管理水平。倫理委員會(huì)對(duì)研究項(xiàng)目的跟蹤審查，包括對(duì)研究機(jī)構(gòu)處理嚴(yán)重不良事件的審查，目的是維護(hù)嚴(yán)重不良事件中受試者的權(quán)益。

重視危機(jī)管理是倫理委員會(huì)規(guī)范化建設(shè)的重要內(nèi)容，但決不意味著危機(jī)管理的作用大于甚至可以取代常規(guī)管理。事實(shí)上，常規(guī)管理與危機(jī)管理同樣重要，在防范危機(jī)發(fā)生的意義上說(shuō)，常規(guī)管理比危機(jī)管理更加重要。因?yàn)?，常?guī)管理是危機(jī)管理的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)扎實(shí)，即生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)強(qiáng)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的措施到位，不良事件、嚴(yán)重不良事件發(fā)生的頻率就低。反之，基礎(chǔ)不牢，對(duì)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不到位，防范措施不到位，風(fēng)險(xiǎn)就隨時(shí)會(huì)發(fā)生。在狹義上說(shuō)，危機(jī)管理是針對(duì)正在發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)的管理。如果以生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際發(fā)生為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前的預(yù)防為常規(guī)管理，人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之后控制風(fēng)險(xiǎn)的舉措才是危機(jī)管理?？刂?、處理人體試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)，危機(jī)管理的作用當(dāng)然不可低估。但要防范危機(jī)于未然，關(guān)口必須前移，工作必須往“上游”做。把常規(guī)管理的各項(xiàng)工作做實(shí)了，雖改變不了生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)固有的不確定性，不能杜絕風(fēng)險(xiǎn)，但可以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率，杜絕不該發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，我們的倫理審查，要注重人體試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，更要注重常規(guī)管理，既要審查防控風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案，更要審查研究的各個(gè)環(huán)節(jié)。

3 生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的制度保障

落實(shí)生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)倫理審查的風(fēng)險(xiǎn)管理，制度建設(shè)是關(guān)鍵。近年來(lái)，中國(guó)生物醫(yī)藥研究倫理委員會(huì)建設(shè)和倫理審查工作快速發(fā)展，國(guó)家和有關(guān)部委的制度建設(shè)功不可沒(méi)，是預(yù)防、控制人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第五章第三十七條，對(duì)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中不能出現(xiàn)的十二種行為作出規(guī)定，其中包括，未經(jīng)患者或者其家屬同意，不得對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，如違背，“由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”?！吨腥A人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》規(guī)定，“藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)事先告知受試者或者其監(jiān)護(hù)人真實(shí)情況，并取得其書(shū)面同意?！薄端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定所有以人為對(duì)象的研究必須力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害。“進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)必須有充分的科學(xué)依據(jù)。在進(jìn)行人體試驗(yàn)前，必須周密考慮該試驗(yàn)的目的及要解決的問(wèn)題，應(yīng)權(quán)衡對(duì)受試者和公眾健康預(yù)期的受益及風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)期的受益應(yīng)超過(guò)可能出現(xiàn)的損害。選擇臨床試驗(yàn)方法必須符合科學(xué)和倫理要求?！痹撘?guī)范將防控生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)作為倫理委員會(huì)的責(zé)任，對(duì)倫理委員會(huì)的人員組成、性質(zhì)、權(quán)利義務(wù)、工作方式、倫理審查的內(nèi)容做了全面的規(guī)定。

2007年1月11日，原衛(wèi)生部發(fā)布了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，規(guī)定“開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機(jī)構(gòu)等，設(shè)立機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)?！薄皺C(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的審查職責(zé)是:審查研究方案，維護(hù)和保護(hù)受試者的尊嚴(yán)和權(quán)益;確保研究不會(huì)將受試者暴露于不合理的危險(xiǎn)之中”。其第十四條“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查原則”規(guī)定“對(duì)受試者的安全、健康和權(quán)益的考慮必須高于對(duì)科學(xué)和社會(huì)利益的考慮，力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害”，“確保受試者因受試受到損傷時(shí)得到及時(shí)免費(fèi)治療并得到相應(yīng)的賠償”。食品藥品監(jiān)督管理局2010年11月2日發(fā)布的《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》也明確規(guī)定，倫理委員會(huì)“履行保護(hù)受試者的安全和權(quán)益的職責(zé)。”倫理委員會(huì)“批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)項(xiàng)目必須符合標(biāo)準(zhǔn)”的前兩條分別是“對(duì)預(yù)期的試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制管理措施”、“受試者的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于預(yù)期受益來(lái)說(shuō)是合理的”。當(dāng)出現(xiàn)“預(yù)期的嚴(yán)重不良事件”時(shí)，“可實(shí)施快速審查”，當(dāng)快速審查的結(jié)論為“否定性意見(jiàn)”或“兩名委員的意見(jiàn)不一致”、“委員提出需要會(huì)議審查”時(shí)，“應(yīng)轉(zhuǎn)入會(huì)議審查”?！把芯窟^(guò)程中出現(xiàn)重大或嚴(yán)重問(wèn)題，危及受試者安全時(shí)，倫理委員會(huì)應(yīng)召開(kāi)緊急會(huì)議進(jìn)行審查，必要時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)措施，保護(hù)受試者的安全與權(quán)益?！?/p>

當(dāng)前，在人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的制度建設(shè)上，一是要強(qiáng)化制度的完善，二是要強(qiáng)化制度的落實(shí)。關(guān)于前者，筆者的基本觀點(diǎn)是，在生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)管理上，要完善制度、健全機(jī)制。鑒于筆者在《生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機(jī)制建設(shè)》[1]中已有比較詳盡的論述，故在此不再贅述。

需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是制度的落實(shí)。盡管總體看，從國(guó)家相關(guān)部委到省、自治區(qū)、直轄市政府，到開(kāi)展生物醫(yī)藥研究的機(jī)構(gòu)、從事生物醫(yī)藥研究的研究人員、倫理委員會(huì)成員，已經(jīng)做了許多工作，效果也很明顯。但也必須看到，倫理委員會(huì)建設(shè)和人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)仍在制度的落實(shí)上。

例如，倫理委員會(huì)對(duì)包括嚴(yán)重不良事件在內(nèi)的跟蹤審查就很薄弱。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》(2010)第31條第四款規(guī)定“發(fā)生嚴(yán)重不良事件，所在機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)應(yīng)負(fù)責(zé)及時(shí)審查，并將審查意見(jiàn)通報(bào)申辦者。基于對(duì)受試者的安全考慮，各中心的倫理委員會(huì)均有權(quán)中止試驗(yàn)在其機(jī)構(gòu)的繼續(xù)進(jìn)行。”目前，在對(duì)嚴(yán)重不良事件的處置、審查上，倫理委員會(huì)普遍不夠主動(dòng)，只停留在及時(shí)記載、通報(bào)上。又如，生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制也沒(méi)有落實(shí)?！端幬锱R床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》第四十三條已規(guī)定“申辦者應(yīng)對(duì)參加臨床試驗(yàn)的受試者提供保險(xiǎn)，對(duì)于發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害或死亡的受試者承擔(dān)治療的費(fèi)用及相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。申辦者應(yīng)向研究者提供法律上與經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)?！薄?yīng)當(dāng)說(shuō)，為生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)受試者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，當(dāng)嚴(yán)重不良事件發(fā)生時(shí)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付受傷害受試者的相關(guān)費(fèi)用，是生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要舉措。隨著生物醫(yī)藥研究的快速發(fā)展，研究項(xiàng)目的數(shù)量也不斷增加，受試者的數(shù)量在不斷增加，人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制的建立已經(jīng)非常迫切。但保險(xiǎn)機(jī)制落實(shí)難。原因在于，以藥物和器械研發(fā)、制造為內(nèi)容的研究和以探索人體疾病發(fā)生機(jī)理的研究在資金支持強(qiáng)度上差異較大甚至非常大，同為醫(yī)藥企業(yè)的申辦者經(jīng)濟(jì)實(shí)力也不相同。在這種情況下，不同申辦者與保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)標(biāo)的、賠付標(biāo)準(zhǔn)上并不一致。經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱的申辦者存在僥幸心理。再如，風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)自受試者招募、管理等環(huán)節(jié)。個(gè)別受試者為獲得參加試驗(yàn)的補(bǔ)償，違反參加試驗(yàn)的基本規(guī)定，同時(shí)參加幾個(gè)項(xiàng)目的試驗(yàn)，甚至一天里跑幾個(gè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。[2]這樣做的風(fēng)險(xiǎn)不僅是導(dǎo)致研究結(jié)果不可靠，最大的風(fēng)險(xiǎn)在于受試者同時(shí)應(yīng)用幾種不同的試驗(yàn)用藥，可能對(duì)其健康和生命構(gòu)成危害。所以，必須落實(shí)受試者管理制度。

制度難以落實(shí)的原因在于，一是對(duì)倫理審查重要性的認(rèn)識(shí)不夠;二是對(duì)倫理審查的管理有待提高，根本原因在管理上。要落實(shí)制度，必須強(qiáng)化管理。筆者曾多次呼吁加大對(duì)倫理委員會(huì)工作的評(píng)估，加大倫理委員會(huì)工作的交流。對(duì)倫理委員會(huì)工作的評(píng)估既要包括查閱倫理委員會(huì)制度、工作檔案，更要包括現(xiàn)場(chǎng)觀摩倫理審查會(huì)議，包括訪談倫理委員會(huì)成員、訪談研究人員、訪談受試者。倫理委員會(huì)之間的交流，要多開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，多實(shí)地考察。另外，對(duì)倫理委員會(huì)工作的評(píng)估要納入臨床藥理基地、臨床研究基地的評(píng)估;對(duì)審查程序不規(guī)范、不能堅(jiān)持原則的倫理委員會(huì)，堅(jiān)決說(shuō)“不”，實(shí)行“一票否決”。這樣做，是對(duì)制度建設(shè)的有力推動(dòng)。

4 風(fēng)險(xiǎn)管理與倫理委員會(huì)的審查能力建設(shè)

有效防范、控制生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn)，與倫理委員會(huì)的規(guī)范化建設(shè)直接相關(guān)。在組織建設(shè)、人員構(gòu)成、基本素質(zhì)、審查程序等問(wèn)題解決以后，加強(qiáng)審查能力建設(shè)至關(guān)重要。

在倫理審查與科學(xué)審查的統(tǒng)一上防控生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，就對(duì)倫理委員會(huì)成員的能力提出了要求。在項(xiàng)目申報(bào)、審批環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)審查人體試驗(yàn)在研究項(xiàng)目科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新中的作用，評(píng)估受試者是否存在風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，評(píng)估受試者風(fēng)險(xiǎn)的意義即風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)期研究成果社會(huì)應(yīng)用價(jià)值的比值。在研究項(xiàng)目啟動(dòng)之前，要重點(diǎn)審查人體試驗(yàn)《知情同意書(shū)》。既要審查《知情同意書(shū)》的形式，更要審查《知情同意書(shū)》的內(nèi)容;既要審查研究項(xiàng)目在倫理和科學(xué)上是否嚴(yán)謹(jǐn)，也要審查在語(yǔ)言表達(dá)上是否通俗。目前可經(jīng)?？吹?，一些研究項(xiàng)目的《知情同意書(shū)》“告知”部分，采取復(fù)制試驗(yàn)設(shè)計(jì)的辦法，用科學(xué)研究的語(yǔ)言，專業(yè)化表述，使專業(yè)之外的人讀起來(lái)拗口、晦澀。這樣的“告知”根本起不到讓受試者知情的作用，是不能通過(guò)倫理審查的。因?yàn)?，由于研究人員與受試者之間在專業(yè)背景上的差異，信息不對(duì)稱的情況是普遍存在的，即使《知情同意書(shū)》“告知”的內(nèi)容已經(jīng)通俗易懂，受試者對(duì)參加試驗(yàn)要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的理解，仍會(huì)存在某些不到位，更何況不通俗不易懂呢。所以，倫理委員會(huì)成員要從受試者的實(shí)際出發(fā)，設(shè)身處地地審查《知情同意書(shū)》“告知”的內(nèi)容。人體試驗(yàn)開(kāi)始后，倫理委員會(huì)要對(duì)項(xiàng)目做跟蹤審查，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，防控風(fēng)險(xiǎn)，采取措施，解決問(wèn)題，維護(hù)受試者的安全和權(quán)益。

審查能力建設(shè)的重要方式是學(xué)習(xí)。倫理委員會(huì)由不同教育背景、專業(yè)背景、代表不同人群的成員組成，是防控人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)的合理的制度設(shè)計(jì)。但在倫理審查實(shí)踐中，不同教育背景、專業(yè)背景、代表不同人群的成員不是簡(jiǎn)單加和，更不能臨時(shí)拼合，而必須有效溝通，形成合力，實(shí)現(xiàn)“非加和效應(yīng)”。所以，加強(qiáng)學(xué)習(xí)很重要。倫理委員會(huì)成員的學(xué)習(xí)主要包括集體培訓(xùn)解決共性問(wèn)題、個(gè)別學(xué)習(xí)解決具體問(wèn)題兩種方式。一般地說(shuō)，醫(yī)藥學(xué)科專業(yè)背景的委員，要學(xué)習(xí)倫理學(xué)、法學(xué)的理論、方法;倫理學(xué)、法學(xué)等專業(yè)背景的委員則要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、技術(shù)科學(xué)的理論和方法。具體地說(shuō)，要以防范人體試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，缺什么補(bǔ)什么。比如，中醫(yī)、西醫(yī)專業(yè)背景的委員就要互相學(xué)習(xí)。針對(duì)西醫(yī)學(xué)某種特定疾病的中醫(yī)藥治療研究的倫理審查，要防范受試者風(fēng)險(xiǎn)，在考慮對(duì)西醫(yī)病名確定癥狀改善的中醫(yī)藥研究時(shí)，就既要看到中醫(yī)與西醫(yī)在疾病認(rèn)識(shí)上的相同點(diǎn)，更要看到中醫(yī)與西醫(yī)兩大理論體系在疾病認(rèn)識(shí)上的差異，不能在兩大理論體系之間生搬硬套。而必須搞清楚中醫(yī)與西醫(yī)在具體疾病的認(rèn)識(shí)上，哪些有可比性，哪些根本不可比。特別要堅(jiān)持中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)疾病的基本理念，明確證型，堅(jiān)持辨證論治。證型是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的基礎(chǔ)。證型分辨不清，甚至搞錯(cuò)了，治療上必然會(huì)走偏，甚至風(fēng)馬牛不相及，不但無(wú)效，還會(huì)加重病人的痛苦，甚至帶給病人危害。這就要求對(duì)涉及中西醫(yī)藥臨床研究人體試驗(yàn)的倫理審查，不僅要考慮同病同證的同治，更要考慮同病異證的異治，甚至要考慮異病異證的同治。這既是涉及中西醫(yī)藥臨床研究的科學(xué)要求，也是倫理要求。因?yàn)?，幾千年的中醫(yī)臨床實(shí)踐和現(xiàn)代中醫(yī)研究已經(jīng)充分說(shuō)明，同一種臨床表現(xiàn)，可以有多種不同的證型，而不同的證型在本質(zhì)上是不同的，甚至?xí)耆煌@種不同決定了在治療上法、方、藥的不同。這是中醫(yī)藥學(xué)的一個(gè)基本規(guī)律，是中醫(yī)藥學(xué)的理論特色，是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)長(zhǎng)，當(dāng)然也是中醫(yī)藥學(xué)研究的難點(diǎn)所在，但也是中醫(yī)藥學(xué)研究必須堅(jiān)持的原則。以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為平臺(tái)的中醫(yī)藥研究，決不能違背這個(gè)規(guī)律，決不能丟了中醫(yī)藥學(xué)的特色和質(zhì)的規(guī)定性，決不能放棄祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)長(zhǎng)。從證型的規(guī)律出發(fā)，堅(jiān)持科學(xué)原則，就是堅(jiān)持倫理原則。因?yàn)椋J(rèn)識(shí)病人的證型，在“辨證”的基礎(chǔ)上“論治”，才能保障病人的安全，才能從根本上防范作為受試者的病人的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有力推動(dòng)了生物醫(yī)藥研究，國(guó)際知名制藥企業(yè)看到中國(guó)發(fā)展的巨大商機(jī)搶占中國(guó)市場(chǎng)，國(guó)際多中心的研究項(xiàng)目不斷增加，國(guó)人受試者的數(shù)量在不斷增加，防范風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)受試者安全、權(quán)益的工作量越來(lái)越大，內(nèi)容也越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)倫理委員會(huì)審查能力的要求必然越來(lái)越高，能力建設(shè)的問(wèn)題就越發(fā)突顯。前不久，某國(guó)外制藥公司對(duì)新藥在中國(guó)開(kāi)展人體試驗(yàn)中嚴(yán)重不良事件的賠償案件，涉及了審查該項(xiàng)目的倫理委員會(huì)在倫理審查中沒(méi)有留存該制藥公司為受試者投保的合同文本。受試者的保險(xiǎn)合同是具有法律效力的，是保障受試者在試驗(yàn)中發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)得到賠付的重要合同文本。在該案件的審理中，法官指出，倫理委員會(huì)應(yīng)該審議試藥保險(xiǎn)措施，但涉案的倫理委員會(huì)沒(méi)有留存合同文本。針對(duì)該案，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)出司法建議書(shū)，建議國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)盡快建立保險(xiǎn)措施備案制度，明確倫理委員會(huì)未盡審核義務(wù)的責(zé)任承擔(dān)主體。[3－4]該案件說(shuō)明，截至目前，盡管生物醫(yī)藥研究的糾紛大多發(fā)生在受試者與生物醫(yī)藥研究申辦方即醫(yī)藥企業(yè)之間，但對(duì)倫理委員會(huì)的問(wèn)責(zé)已見(jiàn)端倪。

[1] 張金鐘.生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機(jī)制建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2013，34(5):20－24.

[2] 葛江濤，于曉偉.職業(yè)藥品試驗(yàn)者生存錄[J].瞭望東方周刊，2013，(14):封面報(bào)道.

[3] 劉洋.老太試藥休克，“拜耳”被判賠40萬(wàn)[N].新京報(bào)，2013－02－22.

[4] 李雙.老人試藥休克起訴拜耳公司 二審維持5萬(wàn)歐元賠償[N].法制晚報(bào)，2013－07－05.