有關(guān)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會的若干倫理和管理問題*

邱仁宗，翟曉梅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)中心，北京 100005)

近幾年來，有關(guān)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會的建立、運(yùn)作和管理出現(xiàn)了許多有爭議的問題，引起了熱烈的討論。這是件好事，說明研究倫理審查方面的工作在走向深入，本文陳述筆者對這些問題的意見和看法，希冀推動更為深入的討論。

1 黃金大米試驗(yàn)的教訓(xùn)

國際倫理學(xué)研究的歷史充滿著有悖于倫理原則和價(jià)值的丑聞。這并不奇怪，人是通過從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)而進(jìn)步的。應(yīng)該允許人們對研究倫理的認(rèn)識和倫理意識有一個(gè)從無到有、由弱到強(qiáng)的發(fā)展過程。問題是我們是否充分吸取了教訓(xùn)，健全規(guī)章制度，切實(shí)改進(jìn)我們的工作。例如前一階段在我國發(fā)生的黃金大米試驗(yàn)案例，我們對這個(gè)案例的討論有許多不足之處。我們認(rèn)為，黃金大米試驗(yàn)案例給我們的教訓(xùn)之一是，我們亟需加強(qiáng)倫理審查的能力。例如機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(下面簡稱“倫理委員會”)在審查用兒童進(jìn)行黃金大米試驗(yàn)的國際合作研究方案時(shí)應(yīng)考慮到這一項(xiàng)目的3個(gè)特點(diǎn):①涉及兒童這一脆弱人群，對這一人群要特殊保護(hù)。倫理委員會審查時(shí)就要問:有沒有在成人身上做過試驗(yàn)?如果沒有，接著要問:為什么在成人身上試驗(yàn)之前先在兒童身上試驗(yàn)?事實(shí)上該項(xiàng)目的美國主要研究者(Principal Investigator，PI)是2009年才在美國用兩名男子和3名女子進(jìn)行試驗(yàn)，那是在中國用兒童進(jìn)行試驗(yàn)之后。②涉及轉(zhuǎn)基因食品。這里的關(guān)鍵不是不能用轉(zhuǎn)基因食品進(jìn)行臨床試驗(yàn)，相反我們一直主張這樣做，以便獲得轉(zhuǎn)基因食品是否安全的可靠證據(jù)。這里的問題包括除了研究人員要知道我國的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定外，我們應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)基因食品涉及科學(xué)家和轉(zhuǎn)基因食品公司可能有的利益沖突。2009年美國PI有關(guān)5位成人試驗(yàn)的論文[1]發(fā)表。此時(shí)有22位國際科學(xué)家對黃金大米的試驗(yàn)提出質(zhì)疑，[2]WHO的維生素缺乏專家Francesco Branca建議人們多種胡蘿卜和綠葉蔬菜。[3]對某一行動作出倫理判斷必須弄清那些事實(shí)和掌握必要的知識，委員會缺乏這方面知識可請專家列席提供意見。③涉及國際合作。國際合作應(yīng)是平等關(guān)系，應(yīng)互相尊重各國法律，不應(yīng)在他國進(jìn)行試驗(yàn)而其成果無法推廣，僅是為了收集數(shù)據(jù)，以平息他國內(nèi)的爭論。委員會要問:主辦國是否尊重了我國的法律法規(guī)，研究結(jié)果在中國能否推廣使用?

黃金大米試驗(yàn)案例的教訓(xùn)之二是亟需加強(qiáng)對涉及人的研究和倫理審查委員會的監(jiān)督管理:包括如何防范回避審查和監(jiān)督，人員轉(zhuǎn)移、試驗(yàn)地點(diǎn)轉(zhuǎn)移;如何防范數(shù)據(jù)的捏造、篡改、竊取;如何防范隱瞞真情騙取受試者或受試者家長的同意;如何防范倫理審查委員會變成“橡皮圖章”等。這也說明我們目前審查體系的一個(gè)缺點(diǎn):幾乎只做前瞻性的倫理審查，不做回顧性的倫理審查，一些研究人員千方百計(jì)通過倫理審查后就可肆意違反倫理規(guī)范進(jìn)行研究，因?yàn)閭惱砦瘑T會從不審查他們在研究方案通過審查后實(shí)際做得如何。

這些都是由這個(gè)案例產(chǎn)生的重要問題，需要我們研究解決。

2 倫理審查的研究倫理學(xué)基礎(chǔ)

我們工作中存在的一些問題或?qū)σ恍﹩栴}的爭論，部分原因是我們對倫理審查的研究倫理學(xué)基礎(chǔ)缺乏足夠的了解。我們的科學(xué)家和倫理委員會委員都很忙，缺乏充分的時(shí)間和機(jī)會對作為倫理審查基礎(chǔ)的研究倫理學(xué)進(jìn)行一番研討，于是只好采取“急用先學(xué)”、“邊干邊學(xué)”的辦法。當(dāng)然這樣做也是無奈之舉，但對倫理學(xué)缺乏了解，甚至存在一些誤解以致偏見卻無法消除。

哲學(xué)的很大部分是探討“知”(認(rèn)識)的規(guī)范和“行”的規(guī)范，探討行動規(guī)范的是倫理學(xué)，研究倫理學(xué)探討研究領(lǐng)域人類行動的規(guī)范。我們稱之為“研究倫理學(xué)”而不是“研究道德”就是因?yàn)楸环Q為“道德”的行動規(guī)范，往往根據(jù)權(quán)威或傳統(tǒng)建立，而無需概念分析和批判論證。哲學(xué)及其組成部分倫理學(xué)作為理性的學(xué)科特點(diǎn)就是批判論證，而人們往往將倫理學(xué)與宗教或傳統(tǒng)的信仰混為一談，宗教信仰是不容許批判論證的，而傳統(tǒng)信仰是不加批判地被接受的。倫理學(xué)是提供一個(gè)倫理框架來評價(jià)我們已經(jīng)或準(zhǔn)備采取的行動該不該做。而評價(jià)一個(gè)行動該不該做，就要看行動的可能后果(風(fēng)險(xiǎn)、受益)如何來評價(jià)(后果論)，也要看行動是否與我們公認(rèn)的義務(wù)(尊重、公正)相符合來評價(jià)(義務(wù)論)。我們在與科學(xué)家對話中，發(fā)現(xiàn)他們往往知道要考慮他們的行動(治療、研究)是否能使患者從中受益，但對要尊重病人或受試者的選擇或者公平地對待他們?nèi)狈ψ銐虻囊庾R。在長期的研究實(shí)踐中，尤其是從一些案例中，人們總結(jié)出了研究倫理學(xué)的三條基本原則，即有益原則——“有益”原則不是“行善”，有益于病人是義務(wù)，而行善不是我們的義務(wù)，是一種超越義務(wù)之上的行動，要求我們的研究方案有可接受的風(fēng)險(xiǎn)－受益比，風(fēng)險(xiǎn)最小化和受益最大化;尊重原則，要求尊重受試者的自主性，實(shí)施知情同意，保護(hù)隱私，對相關(guān)信息要保密;公正原則，要求公平選擇受試者，以及對受試者的受益與負(fù)擔(dān)要公平分配。這些基本原則既是我們的義務(wù)，也是評價(jià)我們在研究領(lǐng)域采取的行動、研究方案的倫理框架(應(yīng)該做，不應(yīng)該做，還是允許做)的標(biāo)準(zhǔn)。許多現(xiàn)有的國內(nèi)國際的規(guī)章、準(zhǔn)則實(shí)際上都是這些基本原則與具體實(shí)踐結(jié)合的產(chǎn)物。

那么如何應(yīng)用這些研究倫理的基本原則以及那些規(guī)章、準(zhǔn)則應(yīng)用于倫理審查，來對研究方案作出是否符合倫理的判斷呢?有些人以為這是一個(gè)演繹問題。演繹在我們的倫理推理中起重要作用，一些比較簡單的案例也許可以應(yīng)用演繹法，但許多情況下演繹是不夠的。在大家熟悉的北京一個(gè)臨床案例中，醫(yī)生僅根據(jù)從相關(guān)條例要求征得家屬同意，推理出可以不給危重病人進(jìn)行手術(shù)的結(jié)論。這就是演繹失敗的一個(gè)案例。在可能更多的情況下，倫理推理是一個(gè)價(jià)值權(quán)衡的過程，倫理判斷是對相關(guān)價(jià)值進(jìn)行妥善權(quán)衡的結(jié)果。在北京的案例中，醫(yī)生面臨一個(gè)倫理困境(ethical dilemma):如果給病人進(jìn)行手術(shù)，違反家屬同意的規(guī)定;如果接受家屬意見，病人就有喪命的危險(xiǎn)。在這種兩難情況下，我們應(yīng)遵循“兩害相權(quán)取其輕”的準(zhǔn)則辦事，這也是有益原則中受益最大化和風(fēng)險(xiǎn)或傷害最小化的要求。在這個(gè)案例中病人的生命健康必須置于家庭同意要求之上。研究實(shí)踐中的著名例子是短程AZT試驗(yàn)。長程的AZT已被證明對阻斷艾滋病病毒母嬰傳播有效，但十分昂貴，非洲人民負(fù)擔(dān)不起，因而一些資助者和科學(xué)家擬在非洲進(jìn)行短程的AZT試驗(yàn)，以安慰劑為對照。這一試驗(yàn)受到一些人的批評，認(rèn)為這是一種“雙重標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)槿绻谖鞣竭M(jìn)行新的艾滋病藥物試驗(yàn)，就必須按照《赫爾辛基宣言》，以目前已被證明為最佳的藥物進(jìn)行對照。可是如果按目前最佳療法的長程AZT對照，那么試驗(yàn)本身失去了意義，因?yàn)殚L程AZT與短程AZT不處于均勢地位。這種批判就是按照《赫爾辛基宣言》演繹的結(jié)果。而在國際醫(yī)學(xué)組織委員會(CIOMS)的《國際準(zhǔn)則》中明確指出，為了為資源貧困國家研制可負(fù)擔(dān)得起的藥物，是可以使用安慰劑作為對照。在這里我們需要權(quán)衡的是:讓貧困國家的人民獲得安全、有效、可負(fù)擔(dān)得起的阻斷母嬰傳播藥物是否應(yīng)該作為首要價(jià)值來考慮。[4]

在我們進(jìn)行倫理審查過程中，實(shí)際上是在提出、鑒定和解決一系列的倫理問題。倫理問題是我們倫理探究的邏輯起點(diǎn)。按照研究倫理的基本原則以及國際倫理準(zhǔn)則，一個(gè)應(yīng)該批準(zhǔn)的合乎倫理的研究方案的基準(zhǔn)是:是否有社會價(jià)值?科學(xué)設(shè)計(jì)是否合乎科學(xué)和倫理?受益/風(fēng)險(xiǎn)比是否可接受?知情同意是否有效?有無能力進(jìn)行倫理審查?保密措施是否合適?利益沖突是否存在或如何避免?是否堅(jiān)持研究誠信和有無不端行為?這些基準(zhǔn)實(shí)際包含著對一系列倫理問題的解決。尤其是在評價(jià)受益/風(fēng)險(xiǎn)比是否可接受的過程中，我們要考慮對受試者的風(fēng)險(xiǎn)和受益如何，對其他病人的受益如何，以及對社會可能有的風(fēng)險(xiǎn)或受益如何。僅就對受試者的風(fēng)險(xiǎn)評估而言，我們要考慮風(fēng)險(xiǎn)的種類(如身體風(fēng)險(xiǎn)、精神風(fēng)險(xiǎn)、與信息相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))、風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)(引起不可逆的傷害、殘疾，甚至死亡)、風(fēng)險(xiǎn)的程度(最小程度風(fēng)險(xiǎn)、高于最小程度風(fēng)險(xiǎn))，如果對受試者的風(fēng)險(xiǎn)程度較高，我們要看試驗(yàn)的社會價(jià)值是否很高，足以為受試者可能經(jīng)受較高程度的風(fēng)險(xiǎn)辯護(hù)。這是一個(gè)典型的價(jià)值權(quán)衡的過程，唯有經(jīng)過細(xì)致的價(jià)值權(quán)衡才能作出風(fēng)險(xiǎn)/受益比是否可接受的結(jié)論。但保護(hù)受試者始終是我們的根本任務(wù)。

3 有關(guān)倫理審查和倫理委員會的若干問題

研究倫理學(xué)專家、美國愛因斯坦醫(yī)學(xué)院的Ruth Macklin在全球研究倫理會議上報(bào)告[5]中指出，為確保有效保護(hù)受試者和促進(jìn)負(fù)責(zé)任研究，必須在一個(gè)國家建立研究倫理的基本框架，包括有一個(gè)或一組由立法機(jī)關(guān)或政府頒布的規(guī)范(法律、條例、規(guī)章或準(zhǔn)則)，有一個(gè)功能良好的倫理審查組織(倫理審查委員會)體系，有一個(gè)有效的能力建設(shè)機(jī)制(對研究人員和倫理審查委員會委員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，研究倫理專業(yè)人員的培訓(xùn))以及有一個(gè)有效的質(zhì)量控制、考評、監(jiān)督或督察制度。就我國情況而言，只能說我們正在建設(shè)之中，但一些情況不是那么令人滿意。以能力建設(shè)而言，從主管部門到地方和機(jī)構(gòu)倫理委員會都缺乏規(guī)劃和長遠(yuǎn)打算，也缺乏對能力建設(shè)意義的正確了解及其重要性的認(rèn)識。能力建設(shè)是兩部分，一部分是對科研人員、倫理委員會委員進(jìn)行的研究倫理基本知識系統(tǒng)培訓(xùn)以及隨后的繼續(xù)教育，這種培養(yǎng)在內(nèi)容上是應(yīng)該系統(tǒng)的，在方式上要強(qiáng)調(diào)教學(xué)互動，多討論，多進(jìn)行案例分析，多做實(shí)習(xí)功課，而不是如目前一些機(jī)構(gòu)所做的，每當(dāng)啟動重要的研究項(xiàng)目，請一、兩個(gè)人作一個(gè)報(bào)告，這絕不是嚴(yán)格意義上的培訓(xùn)和教育，達(dá)不到能力建設(shè)的目的。另一部分是對研究倫理專業(yè)人員的培訓(xùn)，要求他們?nèi)〉蒙鼈惱韺W(xué)或研究倫理學(xué)的碩士或博士學(xué)位，畢業(yè)后擔(dān)任倫理委員會秘書或副主任職務(wù)。我們目前有一些活躍于倫理審查工作的人士，往往缺乏研究倫理的專業(yè)培訓(xùn)，因此缺乏研究倫理學(xué)的學(xué)科根基，應(yīng)付一些簡單問題尚屬可以，但對較深層次問題，往往缺乏洞見，甚至發(fā)表了一些不妥當(dāng)?shù)囊庖姡斐刹涣嫉慕Y(jié)果。

3.1 機(jī)構(gòu)倫理審查委員會的性質(zhì)

機(jī)構(gòu)倫理審查委員會是根據(jù)國家的法律、法規(guī)或規(guī)章建立起來的，由多學(xué)科專業(yè)人員和社群代表組成的、按照國家頒發(fā)的有關(guān)倫理審查法律、法規(guī)或規(guī)章對本單位研究方案進(jìn)行審批、檢查、監(jiān)督，由集體作出決定的組織。因此它具有合法性、多學(xué)科性、集體性，同時(shí)也是得到授權(quán)的。

3.2 倫理審查委員會與研究負(fù)責(zé)人的關(guān)系

研究倫理學(xué)的基本價(jià)值是促進(jìn)負(fù)責(zé)任(保護(hù)受試者、堅(jiān)持研究誠信)的研究，確?？蒲许樌?、健康發(fā)展，以及保護(hù)受試者的權(quán)益。因此，倫理審查委員會與PI有共同的目標(biāo)和價(jià)值:健康地發(fā)展科學(xué)研究和保護(hù)受試者。為了共同的目標(biāo)他們互相幫助，審查是一個(gè)共同學(xué)習(xí)的過程。他們不是對手，更不是敵人，不能形成一方找毛病，另一方設(shè)法辯解那種對立關(guān)系。從審查的實(shí)際情況看，少數(shù)研究方案被倫理委員會否決，多數(shù)在委員會幫助下完善，得到批準(zhǔn)，這也說明兩者之間關(guān)系的性質(zhì)。

3.3 獨(dú)立性問題

在我國的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》中都明確要求機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行獨(dú)立的審查。一些人認(rèn)為機(jī)構(gòu)倫理委員會不可能獨(dú)立，因?yàn)槭菣C(jī)構(gòu)成立或任命的。在某大醫(yī)院的機(jī)構(gòu)倫理委員會的同意書上明確地寫著:“本機(jī)構(gòu)倫理委員會是相對獨(dú)立的?！边@是不是意味著倫理委員會無法脫離本單位，還是說倫理委員會的決定可以隨醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意志為轉(zhuǎn)移呢?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人干預(yù)機(jī)構(gòu)倫理委員會的審查這種情況是存在的。但也有不少單位的院長或書記即使任主任，也并未干擾機(jī)構(gòu)倫理委員會的獨(dú)立審查。

在這里，筆者談?wù)摰氖莻惱砦瘑T會在審查研究方案時(shí)獨(dú)立地、不受任何第三方干擾地按照法律、規(guī)章、倫理準(zhǔn)則做出批準(zhǔn)、不批準(zhǔn)或修改的判斷，即是倫理或道德判斷上的獨(dú)立性，而不是指在行政關(guān)系上要獨(dú)立于本單位，不能混淆這兩者的關(guān)系。倫理委員會需要所在機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)費(fèi)上的支持，這并不意味著倫理委員會要根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意志行事。

3.4 機(jī)構(gòu)倫理委員會與機(jī)構(gòu)外倫理委員會

有人認(rèn)為解決獨(dú)立性的辦法是，倫理審查不由倫理審查委員會進(jìn)行，由機(jī)構(gòu)外倫理審查委員會進(jìn)行。需要對倫理審查委員會與機(jī)構(gòu)外倫理審查委員會進(jìn)行比較。

同一單位的倫理審查委員會委員容易理解PI為什么選擇研究這個(gè)項(xiàng)目，提出這個(gè)研究方案，審查過程中遇到問題也容易請?jiān)簝?nèi)院外的相關(guān)專家解決。倫理審查委員會能夠幫助機(jī)構(gòu)內(nèi)提高倫理意識和加強(qiáng)人文考慮，將科學(xué)與人文的兩個(gè)要素結(jié)合起來。事實(shí)上，不少倫理審查工作開展得好的機(jī)構(gòu)確實(shí)能夠在不同程度上做到科技與人文的結(jié)合。

機(jī)構(gòu)外倫理審查委員會也許能夠有助于避免研究單位行政的可能干預(yù)。但機(jī)構(gòu)外倫理審查委員會也不能完全避免它自身行政管理機(jī)構(gòu)的可能干預(yù)。機(jī)構(gòu)外倫理審查容易加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)科技與人文分裂的傳統(tǒng)。在商業(yè)化大潮下，機(jī)構(gòu)外倫理審查委員會容易成為營利機(jī)構(gòu)。目前在機(jī)構(gòu)外也不存在那么多公正并且有倫理審查專業(yè)知識的專業(yè)人員。因此，企圖依靠機(jī)構(gòu)外倫理委員會來進(jìn)行倫理審查，可能出現(xiàn)“南轅北轍”的結(jié)果。

3.5 倫理委員會委員的多學(xué)科性

倫理委員會的組成不僅要求科學(xué)內(nèi)的多學(xué)科(與所研究問題相關(guān)的學(xué)科、藥理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等)成員，而且要求科學(xué)醫(yī)學(xué)以外的人文社會學(xué)科成員和受試者或老百姓代表。科學(xué)內(nèi)各學(xué)科委員需要培訓(xùn)，科學(xué)外的委員也需要培訓(xùn)，這是許多單位忽視的。倫理學(xué)有許多分支學(xué)科，有些參加倫理委員會的倫理學(xué)代表并不懂研究倫理，如果他們參加倫理審查，那么也要經(jīng)過研究倫理的培訓(xùn)。

3.6 倫理審查依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)

各國的倫理審查委員會都是根據(jù)本國的法律法規(guī)規(guī)章進(jìn)行審查的。我國必須根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(簡稱《規(guī)范》)或原衛(wèi)生部的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》(簡稱《辦法》)審查。《規(guī)范》和《辦法》闕如的，則參照國際準(zhǔn)則WMA《赫爾辛基宣言》和CIOMS/WHO的《國際倫理準(zhǔn)則》，不必去參照其他更多國家的標(biāo)準(zhǔn)去審查(例如我國要求，當(dāng)研究過程中受試者出現(xiàn)因參加研究而致的損傷時(shí)，研究人員和資助者應(yīng)給予免費(fèi)治療甚或補(bǔ)償、賠償，但有些國家無此要求)。這也避免有些人覺得條框太多，無所適從。如發(fā)現(xiàn)《規(guī)范》和《辦法》有缺點(diǎn)，或因出現(xiàn)新的挑戰(zhàn)，可待下次修訂時(shí)修改補(bǔ)充，或擬訂細(xì)則或?qū)嵤┺k法糾正。

3.7 科學(xué)審查

有些倫理審查委員會說，他們只做倫理審查，不作科學(xué)審查，因?yàn)橛袑ｉT委員會做科學(xué)審查。國際來華推銷認(rèn)證的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在北京培訓(xùn)會上說:“你們不要做科學(xué)審查，只做倫理審查。”凡是不科學(xué)的，也必定是不符合倫理的。即使有專門委員會做科學(xué)審查，也不應(yīng)該阻止委員們就科研設(shè)計(jì)表示意見。尤其是在評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與受益比時(shí)，必然會涉及研究設(shè)計(jì)問題，如要不要那么多樣本，要不要抽那么多血，要不要用安慰劑等。

3.8 隨機(jī)臨床試驗(yàn)和安慰劑

隨機(jī)臨床試驗(yàn)不是可有可無的，它是檢驗(yàn)一種新藥是否比原有的更為安全、有效的金方法。所謂“干細(xì)胞治療”的倡導(dǎo)者說:“只有病人才知道哪種療法好。”不對。病人的感覺，甚至醫(yī)生的感覺是主觀陳述，本身不具可檢驗(yàn)性和重復(fù)性。只有隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，才能提供客觀的證據(jù)，證明安全有效。像所謂“干細(xì)胞治療”那樣，未經(jīng)臨床試驗(yàn)就廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐是不合倫理的，它有可能給病人造成身體、精神和經(jīng)濟(jì)上的傷害。單個(gè)病例報(bào)告不能說明療法的安全有效，因?yàn)槲茨芘懦S多影響因素。2003年以前，世界上一些地方有不少用胎兒腦組織治療帕金森病的案例報(bào)告。2003年，美國做了一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組用胎兒腦組織，對照組用安慰劑，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。當(dāng)然，在特定情況下難以做到隨機(jī)性，但對照試驗(yàn)是必須堅(jiān)持的。

有人說安慰劑讓病人受傷害，不能做，這種說法是不對的。在做干細(xì)胞臨床試驗(yàn)時(shí)，PI和倫理委員會說，病人已經(jīng)受苦了，不能讓他們再在安慰劑組內(nèi)受苦，因而改為“前后對照”。病人在3年前的身體狀況以及所接觸的環(huán)境因子與現(xiàn)在可能有很大差異，因此“前后對比”不能滿足對照試驗(yàn)的基本要求，得出數(shù)據(jù)不能起證據(jù)作用。所謂“病人受苦”的理由被稱為“丐辯”(question begging)，即把本來待證明的命題當(dāng)做前提。“干細(xì)胞治療”是否比安慰劑好本來是要這次臨床試驗(yàn)來證明的，他們卻已經(jīng)確定干細(xì)胞比安慰劑好，所以分配到試驗(yàn)組不受苦，分配到安慰劑要受苦。要做試驗(yàn)本來就是因?yàn)樵囼?yàn)新藥與現(xiàn)有最佳療法(在沒有療法時(shí)是安慰劑)處于理論和臨床均勢狀態(tài)，否則就沒有必要做臨床試驗(yàn)了。

3.9 創(chuàng)新療法或試驗(yàn)性治療

未經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的新療法可以作為創(chuàng)新療法或試驗(yàn)性治療應(yīng)用于無治療辦法的絕癥病人(如果病人堅(jiān)持要求)，但這種療法應(yīng)有科學(xué)根據(jù);應(yīng)無嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn);只能用于少數(shù)人;應(yīng)有治療計(jì)劃;應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測;如有不良反應(yīng)，應(yīng)立即中止;如有苗頭應(yīng)立即轉(zhuǎn)入臨床試驗(yàn)。

3.10 職業(yè)受試者

在我國目前條件下，要注意受試者中有無職業(yè)受試者。職業(yè)受試者為了盡可能多參加試驗(yàn)，多獲得補(bǔ)償，往往虛報(bào)自己身體狀況，甚至采取一些不正當(dāng)措施，使自己看起來很正常。這就會損害受試者自身的健康和利益，也會損害其他受試者的利益，損害等待有效新藥的其他病人的利益，浪費(fèi)研究人員精力、時(shí)間和經(jīng)費(fèi)等，應(yīng)格外注意。

3.11 操作標(biāo)準(zhǔn)SOP

一些機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會忙于制訂SOP，有的機(jī)構(gòu)制訂了數(shù)百種SOP。SOP有助于將條例和準(zhǔn)則中的倫理要求具體化，使之更具可操作性。倫理審查的基本目的是保護(hù)受試者和促進(jìn)有益于社會的科學(xué)研究。倫理審查需要權(quán)衡利益攸關(guān)者的不同價(jià)值，其中受試者的利益最為重要。因而它不是一個(gè)按照固定的程序進(jìn)行的機(jī)械過程。

倫理審查是一個(gè)來自不同學(xué)科的倫理委員會成員就研究方案是否符合倫理要求進(jìn)行相互學(xué)習(xí)、溝通的動態(tài)切磋過程，在這個(gè)基礎(chǔ)上倫理審查委員會經(jīng)過深思熟慮作出道德判斷。過多的SOP容易導(dǎo)致PI或委員會負(fù)擔(dān)過重，甚至流于形式。

3.12 審查決定如何做出

倫理審查委員會如何做出批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)的決定?是進(jìn)行公開討論后盡可能取得一致意見還是采取秘密投票、少數(shù)服從多數(shù)的辦法?如上述，倫理審查是一個(gè)相互學(xué)習(xí)、溝通的過程，倫理審查委員會成員以自身學(xué)科知識為基礎(chǔ)，但又超越了自身局限，通過討論改變自己原來的意見是常見的。這與選舉領(lǐng)導(dǎo)人的情況不同。采取秘密投票、少數(shù)服從多數(shù)的辦法關(guān)閉了相互交流、學(xué)習(xí)的大門，容易導(dǎo)致審查形式化、走過場。

3.13 提高倫理委員會審查效率

倫理審查委員會應(yīng)集中精力對風(fēng)險(xiǎn)比較大的，即超過最低程度風(fēng)險(xiǎn)較大的研究方案進(jìn)行審查，這需要召開全體會議認(rèn)真審查。而對僅具最低程度的風(fēng)險(xiǎn)的研究方案，則可采取簡便審查、免審的辦法。即“抓大放小”。如問卷調(diào)查、訪談、利用病歷里已有材料等。但對認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)小的免審項(xiàng)目要進(jìn)行檢查，看看受試者實(shí)際遭受的風(fēng)險(xiǎn)如何。然而，對任何試驗(yàn)或研究，都不能說“本試驗(yàn)無任何風(fēng)險(xiǎn)”，因?yàn)橹辽贂小靶畔L(fēng)險(xiǎn)”(如信息不慎泄漏造成的風(fēng)險(xiǎn))。

3.14 倫理委員會批準(zhǔn)研究方案后的工作

倫理委員會對涉及人的研究或試驗(yàn)負(fù)有檢查、監(jiān)督責(zé)任。但是目前的倫理委員會都是強(qiáng)調(diào)前瞻性審查，而缺乏回顧性審查，即方案批準(zhǔn)后PI是否切實(shí)按照規(guī)定的去做。因此，目前PI和倫理委員會的重點(diǎn)都是放在如何起草和審查研究方案，如何起草和審查知情同意書。但是在研究方案批準(zhǔn)后，倫理委員會就不再過問研究活動了。這對保護(hù)受試者是不利的。

3.15 倫理審查委員會的管理

《辦法》設(shè)計(jì)了一個(gè)二級的倫理委員會系統(tǒng)，一級是各研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院或中心的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(簡稱倫理委員會)，二級是省和直轄市的倫理委員會，對一級機(jī)構(gòu)倫理審查委員會有監(jiān)督、指導(dǎo)職責(zé)(設(shè)有專職人員的辦公室)，也可接受被倫理委員會否決的PI的上訴。

應(yīng)該設(shè)立常規(guī)的基本制度，例如登記注冊(或備案)、網(wǎng)站公布，年度總結(jié)和匯報(bào);有計(jì)劃地進(jìn)行能力建設(shè)，包括研究倫理基本知識培訓(xùn)、繼續(xù)教育和研究倫理專業(yè)人員的培養(yǎng);進(jìn)行考查和評價(jià);進(jìn)行監(jiān)督和督察;制訂獎(jiǎng)懲辦法;實(shí)行年會(或雙年會)制度等。每年或每兩年舉行一次全國性的機(jī)構(gòu)倫理委員會會議，探討實(shí)踐中提出的新問題、新挑戰(zhàn)，交流在貫徹《規(guī)范》、《辦法》，以及在組成、運(yùn)作、能力建設(shè)、審查的內(nèi)容和程序、SOP、考評、監(jiān)督、督察、活動記錄和文件保管方面的經(jīng)驗(yàn)，是很有必要的。

很需要對我國的機(jī)構(gòu)倫理委員會情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的調(diào)查研究，可分配一部分資金招標(biāo)由高等院校人文社會學(xué)科教研人員帶領(lǐng)學(xué)生對機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行問卷調(diào)查、訪談。鼓勵(lì)人文社會學(xué)科研究生以機(jī)構(gòu)倫理委員會相關(guān)問題作為其研究課題或?qū)W位論文選題。

3.16 關(guān)于倫理審查委員會的認(rèn)證問題

一些醫(yī)院迫切給他們的倫理審查委員會尋求認(rèn)證，尤其是國外的認(rèn)證。國外一些組織也先后來給其認(rèn)證，如FERCAP，最近是美國的AAHRPP。前者論證了南京、上海等地的一些醫(yī)院的倫理審查委員會，后者在中國認(rèn)證了10家醫(yī)院的倫理審查委員會。經(jīng)過論證的北京一位醫(yī)院院長非常自豪地說:我們是AAHRPP認(rèn)證的唯一一家中國醫(yī)院，我們終于得到了國際認(rèn)證!

然而這些醫(yī)院尋求認(rèn)證的目的是什么:是為了提高倫理審查委員會倫理審查的質(zhì)量，更好地保護(hù)受試者?還是有了這個(gè)認(rèn)證可以更容易獲得更多的研究資助?就為了提高倫理審查委員會倫理審查質(zhì)量，更好地保護(hù)受試者而言，認(rèn)證的作用是有限的。有一家醫(yī)院經(jīng)過認(rèn)證后不久就發(fā)生了違規(guī)事件。提高審查質(zhì)量的關(guān)鍵是:加強(qiáng)能力建設(shè)，加強(qiáng)對倫理審查委員會的考評和監(jiān)管。

2003年國務(wù)院《認(rèn)證認(rèn)可條例》規(guī)定，任何外國認(rèn)證認(rèn)可機(jī)構(gòu)未經(jīng)國家認(rèn)證認(rèn)可委員會批準(zhǔn)來華進(jìn)行認(rèn)證認(rèn)可活動是非法的。FERCAP、AAHRPP來華進(jìn)行認(rèn)證活動沒有經(jīng)過國務(wù)院國家認(rèn)證認(rèn)可委員會批準(zhǔn)，因此他們的認(rèn)證是非法的、無效的(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的胡林英親自詢問過國務(wù)院認(rèn)證認(rèn)可委員會，該委員會負(fù)責(zé)人明確地說，國外機(jī)構(gòu)未經(jīng)該委員會批準(zhǔn)，在我國進(jìn)行認(rèn)證認(rèn)可活動是非法的)。

FERCAP(Forum for Ethical Review Committees in Asia and the Western Pacific，亞洲和西太平洋倫理審查委員會論壇)，是 SIDCER(The Strategic Initiative for Developing Capacity in Ethical Review，發(fā)展倫理審查能力戰(zhàn)略倡議)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)成員，SIDCER是由倫理審查委員會、醫(yī)務(wù)人員、受邀的伙伴組織組成的一個(gè)民間網(wǎng)絡(luò)，掛靠在 WHO熱帶病學(xué)研究所下面。AAHRPP(人類研究保護(hù)項(xiàng)目認(rèn)證聯(lián)合會，Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs)，是美國加州的一個(gè)私人的收費(fèi)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)。這就需要搞清兩個(gè)問題。

問題一:FERCAP、AAHRPP如何證明它們有資格來中國對IRB進(jìn)行認(rèn)證?它們了解中國的法律、條例、規(guī)章嗎?它們自身有資質(zhì)嗎?從AAHRPP的負(fù)責(zé)人在北京一次培訓(xùn)會上說“只做倫理審查，不作科學(xué)審查”來看，他們的資質(zhì)值得懷疑。

問題二:它們的認(rèn)證有資格稱為國際論證嗎?活動于西太的一個(gè)民間組織或美國加州的一個(gè)民間認(rèn)證機(jī)構(gòu)的認(rèn)證如何成為國際認(rèn)證?那我們一個(gè)機(jī)構(gòu)去美國認(rèn)證不也可以成為國際認(rèn)證嗎?

原衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)倫理專家委員在上海一次會議上，在聽取了一些單位經(jīng)過FERCAP認(rèn)證的醫(yī)院匯報(bào)后，到會委員一致認(rèn)為，倫理委員會的質(zhì)量主要靠能力建設(shè)、考評、監(jiān)管來保證，認(rèn)證不能做到這一點(diǎn)。在倫理管理開展較好的國家，都沒有要求認(rèn)證(例如美國的FDA、NIH以及歐洲國家)。如果按如上所述開展認(rèn)證，將花費(fèi)極大的人力和社會成本。如果全國有好幾百個(gè)機(jī)構(gòu)倫理委員會，對它們的論證需要花費(fèi)很大的人力、財(cái)力和物力。而且這樣會轉(zhuǎn)移我們倫理管理在其他方面更迫切需要的精力、時(shí)間和資源。這是一件事倍功半的事。認(rèn)證還會給國外一些商業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)可乘之機(jī)，其在我國進(jìn)行非法認(rèn)證，并使國內(nèi)一些人利用認(rèn)證營利，干擾倫理委員會質(zhì)量控制工作。

希望通過某個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)來對本機(jī)構(gòu)的倫理委員會進(jìn)行一番檢查、考查，以認(rèn)可其活動，這種要求有合理之處。因此，筆者建議，由有權(quán)威性的多學(xué)科專家成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)倫理委員會進(jìn)行考評活動。

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