精細化管理對促進高齡髖關節置換患者康復的意義

張亞軍，馮小菊，王引俠，何 瑛，周紅莉，王芙蓉

(1 咸陽市第一人民醫院骨一科，陜西 咸陽 712000;2 咸陽職業技術學院醫療系，陜西 咸陽 712082;3 咸陽市第一人民醫院護理部，陜西 咸陽 712000;4 西藏民族學院醫學院，陜西 咸陽 712000;5 咸陽市第一人民醫院門診辦，陜西 咸陽 712000)

人工關節置換多以高齡老年患者為主，但高齡患者常同時患有慢性心肺疾患、糖尿病、腦血管后遺癥、老年癡呆、全身營養欠佳等內科疾病，這無疑給手術和護理帶來較高的風險。［1］咸陽市第一人民醫院骨科自2011年6月開始采用精細化管理護理模式，發現其比應用常規護理模式的效果更好，現報告如下:

1 一般資料

選取該科2010年1月～2012年12月收治的行人工髖關節置換患者90例。2010年1月～2011年5月收治的45例患者采用常規護理模式，將其設為對照組;2011年6月～2012年12月收治的45例患者采用精細化管理，設為干預組。兩組患者分別患有心腦血管疾病、原發性高血壓、老年慢性支氣管炎、糖尿病等其中一種或多種疾病;其中男性34例，女性56例，年齡最小者70歲、最大者99歲，平均年齡為(77.2±3.6)歲。2組患者在性別、年齡、病種、病程、手術方式、合并癥等一般資料方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對照組給予常規護理

積極做好術前準備，術后吸氧，心電監護，病情觀察，體位護理，傷口及管道護理，正確功能鍛煉等。

2.2 干預組在常規護理的基礎上采用精細化管理

每個病人入院后都建立一對一固定的醫生、護士組成的醫護一體化治療護理小組，該小組全面負責病人治療及護理。從患者入院開始，對患者進行全面評估，針對患者具體情況制定個性化康復護理方案，并將“快速康復外科理念”融入患者護理全過程中。具體做法如下:①在精細化管理中融入協同護理理念，把家屬納入教育對象中，使他們掌握康復相關知識，最大限度地發揮家屬參與護理的能力。［2］②充分做好術前準備。除了術前各項常規檢查外，更重要的是對老年合并癥進行相應的特殊檢查、觀察及護理，并采取積極有效的措施加以控制和管理，消除不安全因素，做好術前心理護理，力圖得到患者及其家屬的最大配合，保證治療過程的順利進行。［3］③術后監測生命體征。嚴密觀察病情變化，觀察傷口滲血情況，做好引流管護理，保持引流通暢，詳實記錄引流液的顏色、量及性狀。觀察患肢血運、感覺、運動情況。④飲食護理:護士細心了解患者進食情況，通過飲食指導來預防或協助糾正電解質紊亂。引導患者科學、合理進食并鼓勵其多飲水，防止患者因擔心大小便不方便而減少進食的現象。⑤用藥護理:護士必須做好用藥的監管。特別是對口服藥，一定要定量定時，督促患者進行規范服用。病人在更換陪人時，務必要囑咐陪人做好交接，防止漏服藥或多服藥現象的發生。⑥并發癥的預防及護理。髖關節置換術后最常見的并發癥有:急性精神障礙(POCD)，發病率為13% ～21%、［4］髖關節脫位、深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡等。實行精細化管理后，主管醫生護士共同查房，共同制定診療護理方案。針對疑難、危重患者，醫護共同制定出切實可行的診療護理方案。⑦功能鍛煉:制定功能鍛煉計劃。術后第1～3天，根據病情指導做股四頭肌及臀肌等長收縮練習，足踝主動屈伸，患肢按摩促進下肢血液循環。骨水泥固定型假體一般在術后3天開始離床，生物型則一般于術后6周開始下地鍛煉。指導患者使用助步器和健肢支撐站立。運動量應由小到大，活動時間由短到長，循序漸進，行走時患肢不負重或逐漸部分負重。每次活動5～30分鐘，每天2～3次。⑨精細化管理融入延續護理理念:由主管醫護人員共同為患者制定出院后的康復計劃，并指導患者及其家屬掌握該計劃，護理人員早期每周進行電話隨訪，6周后每月進行電話隨訪，必要情況下可前往患者家中進行現場指導其康復計劃的實施。

2.3 觀察指標

①觀察2組患者術后并發癥的發生例數，發生率。②比較2組患者日常生活活動能力。采用Barthel指數量表進行評定，評定時間為出院時及出院后第1、3、6個月隨訪時進行。③采用問卷調查法調查患者及其家屬對康復效果的滿意情況。

2.4 數據處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用(均數±標準差)表示，組間對比采用t檢驗;計數資料組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者術后并發癥發生例數、發生率比較

干預組患者術后并發癥的發生例數、發生率均比對照組低，具有顯著性差異(11.11% ＜ 46.67%，χ2=13.72，P ﹤0.05)。

3.2 2組患者Barthel指數改善情況的比較

干預組患者Barthel指數在出院時與對照組相比差異不大，分別為(37.78 ±16.46)和(35.69 ±13.21)，P ＞0.05，出院 1 月后的Barthel指數均比對照組高(P＜0.05，差異有顯著意義)，表明精細化管理對患者康復有積極意義。

3.3 兩組患者康復滿意度比較

采用精細化管理后，患者的滿意度提高了將近10個百分點，總體滿意率達到了99.96%。

4 討論

4.1 精細化管理能有效預防高齡髖關節置換患者并發癥發生率

本研究從患者入院開始，就建立了一對一診療模式，對患者進行全面評估，制定個性化護理方案。同時又結合延續護理理念，將護理工作在空間和時間上進行延伸，最大限度的開發了患者及其家屬參與護理的能力和對疾病相關知識的掌握程度，保證了患者由在院治療到居家護理的平穩過渡。［5］實施精細化管理有效降低了高齡髖關節置換患者住院期間及出院后并發癥的發生率。

4.2 強化了以醫學服務為宗旨的醫學倫理學原則，促進了醫患關系的和諧發展

對高齡髖關節置換患者實施精細化管理，踐行“以患者為中心”的服務宗旨，不僅體現了醫務工作者尊重患者的人格和權利，同時也實現了充分給予患者更多的人文關懷這一目標。通過對患者實施飲食護理、用藥護理及延續性護理體現了醫務工作者“致廣大而盡精微”的服務原則，將醫學診療與醫學服務理念進行有機結合，這將對促進醫患關系和諧發展有著重要的作用。

4.3 制定個性化護理方案體現了醫學倫理學中的責任原則

建立了一對一診療模式，對患者進行全面評估，制定個性化護理方案，這體現了醫學倫理學中的責任原則。如何促進高齡髖關節置換患者康復，不僅僅取決于醫護人員的專業技術，也離不開其高度的責任心和使命感，精細化管理模式強調“以人為本”的思維方式，將責任落實到每一位醫護人員，并最大限度地發揮家屬參與護理過程的作用，從而減輕患者心理上的不安定和不信任感，有利于患者實現早日康復。

［1] 陳蓓蓓.老年髖部骨折患者的圍手術期護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28(3):25 －26.

［2] 趙雪萍，薛小玲，蘇翠紅，等.協同護理干預對腦卒中患者照顧者生活質量及照顧能力的影響［J］.中華護理雜志，2012，47(3):206 －208.

［3] 傅玉萍，劉珊珊，謝紅艷，等.關節置換患者的圍手術期護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28(3):22 －23.

［4] 谷芳玲，余先米，張衛衛，等.老年髖部骨折術后并發精神障礙的預防及護理［J］.護士進修雜志，2012，27(3):248－249.

［5] 李晴，周婷婷，李韜彧，等.延續護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47(2):114 －117.