血清視黃酸結合蛋白與冠狀動脈造影后造影劑腎病發生相關性的研究

張博晴 孫 烈 楊季明 曹 喆 黃艷秋

南京醫科大學第二附屬醫院心血管內科，江蘇南京 210011

隨著我國經濟的發展，人民的飲食結構發生著變化，冠狀動脈粥樣硬化心臟病的發生率也在上升，冠心病介入診斷和治療已在臨床上被廣泛采用。冠心病的患者多數伴有高血壓、糖尿病等疾病，因此可能已有早期的腎功能不全，而造影劑的應用可能會加重腎功能的損傷，造成造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）。CIN已成為引起急性腎功能衰竭第3位致病因素[1]。CIN的發生延長了住院時間，增加了住院期間及遠期死亡率和治療費用[2-3]。早期干預是改善造影劑腎臟損害患者預后的重要措施[4]。臨床上常用的血肌酐（serum creatinine，Scr）不能靈敏反映腎功能不全代償期的腎功能損害情況。近年來發現一些新的血清標志物如血清視黃酸結合蛋白可作為腎功能損害的早期診斷指標。本研究的目的是探討血清視黃酸結合蛋白（sRBP）與冠狀動脈造影后造影劑腎病發生的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年1月～2012年12月在本科住院行冠狀動脈造影術或冠狀動脈成形術的患者，共652例，男406例，女246例，年齡41～73歲，平均54.2歲；所有患者均應用非離子型低滲造影劑進行冠狀動脈造影或冠狀動脈成形術。排除標準：（1）基礎腎功能異常；（2）碘過敏；（3）惡性腫瘤；（4）急慢性感染；（5）嚴重心功能不全；（6）近1個月內進行了造影劑檢查的患者。所有患者禁用對腎功能有損害的藥物。術前術后常規給予水化治療。

1.2 方法

所有入選的冠心病患者分別于冠狀動脈造影前24h內、冠狀動脈造影后8h、24h和48h抽取空腹靜脈血5mL，應用生化自動分析儀檢測sRBP、Scr和BUN。所有患者入院后均簽署冠狀動脈造影或冠狀動脈成形術知情同意書，所有手術均由同一手術小組成員完成。

1.3 CIN診斷標準

采用歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）推薦的標準，即使用造影劑后3d內引起Scr上升＞44μmol/L（0.5mg/dL），或較基礎值升高超過25%，并排除由其他原因導致的腎功能損害。

1.4 統計學方法

計量資料用（）表示，組間比較使用單因素方差分析；計數資料比較用x2檢驗。所有數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究患者的一般特征

共652例，男406例，女246例，年齡41～73歲，平均54.2歲，糖尿病275例，高血壓572例，穩定心絞痛217例，不穩定心絞痛421例，急性心肌梗死14例，CAG 431例，PTCA 221例：其中前降支冠狀動脈121例，左旋支冠狀動脈82例，右冠狀動脈31例，其他12例。

2.2 CAG或PTCA前后指標變化的比較

研究患者中共出現59例CIN，占總數的9.0%。CIN組患者的sRBP在造影前24h內即出現升高，在冠狀動脈造影后8h明顯升高，24～48h仍持續升高；與非CIN組相應時間點相比，CIN組患者的sRBP顯著增高（P＜0.05）。CIN組患者Scr和BUN在冠狀動脈造影后8h無明顯改變，24h開始升高，48h達最高值，與非CIN組相應時間點相比，24h和48h的sCr值較非CIN組的水平明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 CIN組和非CIN組各指標變化情況比較（±s）

表1 CIN組和非CIN組各指標變化情況比較（±s）

觀察指標 CIN組 （n=59） 非CIN組（n=593） P造影前24h內sRBP（mg/ L） 86.3±31.3 46.8±32.2 0.000 Scr（μmol/ L） 71.5±7.2 68.1±6.7 0.7 BUN（mmol/ L） 6.5±2.1 6.2±2.5 0.9造影后8h內sRBP（mg/ L） 103.1±27.4 51.1±20.7 0.000 Scr（μmol/ L） 72.2±7.7 62.4±7.6 0.4 BUN（mmol/ L） 7.2±1.8 7.1±1.9 0.9造影后24h內sRBP（mg/ L） 147.1±19.6 57.1±24.7 0.000 Scr（μmol/ L） 169.2±13.4 71.6±11.4 0.000 BUN（mmol/ L） 12.2±2.5 8.1±1.5 0.000造影后48h內sRBP（mg/ L） 182.7±22.5 63.1±25.3 0.000 Scr（μmol/ L） 191.3±10.3 70.4±4.5 0.000 BUN（mmol/ L） 15.1±2.1 7.8±1.4 0.000

2.3 CAG或PTCA前sRBP升高與CIN發生的相關性

在CIN組中，有42例在造影前即出現sRBP升高，而正常的為28例，在非CIN組中，只有17例在造影前即出現sRBP升高，而正常的為565例，x2值為247.35，P＜0.05。見表2。

表2 sRBP升高與CIN發生的相關性

3 討論

冠狀動脈造影術或冠狀動脈成形術已是診斷和治療冠心病的主要手段，CIN是CAG或PTCA后的一個比較常見的并發癥。單中心前瞻性研究發現在心內科住院接受冠狀動脈造影及介入治療的患者中CIN發病率為8.7%[5]。我們在本院接受CAG或PTCA的患者的研究中發現CIN發病率為9.0%，與國內外的報道相近。

CIN的發生主要與腎小球濾過率下降、腎髓質氧供應與氧需求之間失平衡及腎小管上皮細胞損傷等因素相關[6]。視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP）是血液中維生素A的轉運蛋白，主要是以視黃醇前清蛋白的復合物形式存在的，由肝臟合成，腎臟分解和代謝。甲狀腺素轉運蛋白可調節視黃醇在人體各組織間的分布，使前兩者存在相互轉化的關系[7]。視黃醇-RBP復合物可部分經腎小球濾過[8]，而游離RBP為低相對分子質量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜。當腎臟濾過功能降低時，腎小球濾過率和腎血流量降低而使血中各種形式的RBP貯積而顯示血濃度升高。因此sRBP可以反應早期腎功能不全情況[9]。

我們研究發現與非CIN組相應時間點相比，CIN組患者的sRBP均顯著增高（P＜0.05）。同時CIN組患者的sRBP在冠狀動脈造影后8h就出現明顯升高，24～48h仍持續升高；而Scr在冠狀動脈造影后8h無明顯改變，24h開始升高，48h仍持續升高，可見sRBP比sCr更早期的反應了腎功能受損。在CIN組中，有52例在造影前即出現sRBP升高，而正常的為7例，在非CIN組中，只有8例在造影前即出現sRBP升高，而正常的為585例，兩者的x2值為247.35，P＜0.05，可見CAG或PTCA前sRBP升高與CIN的發生是密切相關的。

CIN目前無特別的干預措施，加強冠脈介入治療圍手術期的綜合管理，包括術前嚴密的準備、術中精確的操作，以及術后細致的治療，特別是水化療法，是目前防治CIN的重要策略。而早期預測和發現CIN，可為CIN的治療爭取時間，sRBP可能是預測和判斷CIN發生的一個較好的血液學指標。

[1] Soma VR，Cavusoglu E，Vidhun R，et al.Contrast-associated nephropathy[J].Heart Dis，2002，4（6）：372-379.

[2] Senoo T，Motohiro M，Kamihata H，et al.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol，2010，105（5）：624-628.

[3] Solomon RJ，Mehran R，Natarajan MK，et al.Contrast-induced nephropathy and long- term adverse events：cause and effect[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（7）：1162-1169.

[4] Thomson VS，Narayanan K，Singh JC.Contrast induced nephropathy in urology[J].Indian J Urol，2009，5（4）：437-445．

[5] Ling W，Zhao HN，Ben H，et al.Urinary IL -18 and NGAL as early predictive biomarkers in contrast-induced nephropathy -fter coronary an iography[J].Nephron Clin Pract，2008，108（3）：c176-c181.

[6] 馮霞，崔煒.造影劑腎病發病機制及防治研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2010，24（9）：835-837

[7] 金宏.視黃醇轉運的分子機制[J].生理學進展，1997，29：166-168.

[8] Marino M，Andrews D，Brown D，et al.Transcytosisof retino-l binding protein across renal prox imal tuble cells after megalin（gp330）-mediated endocytosis[J].Am Soc Nephrol，2001，12：637-648.

[9] 鄧燕，高梅.視黃醇結合蛋白在糖尿病腎病早期診斷中的作用[J].檢驗醫學與臨床，2009，6（23）：2057.