顱骨修補術后大面積鈦網外露1例

向 琰 楊 輝 黃其林 呂勝青 張春青

第三軍醫大學新橋醫院神經外科， 重慶400037

顱骨修補術作為神經外科常見手術之一，在臨床廣泛用于顱腦外傷術后及顱骨病變術后顱骨缺損的修補，三維塑形鈦網作為目前最常用的修補材料。但修補術后出現感染合并鈦網外露是顱骨修補術后最常見并發癥[1]，對感染后鈦網外露后治療的關鍵是手術取出鈦網，僅僅抗感染治療及換藥不能達到治療目的，現對我科收治的1例大面積鈦網外露病例進行介紹，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，45歲。顱腦外傷術后10年，顱骨修補術后鈦網外露6年。患者于10年前因車禍傷在當地醫院行左側顳頂部血腫清除術+左側顳頂部去骨瓣減壓術，6年前在外院行顱骨修補術，修補材料為二維鈦網。出院后出現左顳部顴弓上緣皮膚破潰，有膿性滲出。遂再次住院行清創縫合術+鈦網修整術，術后在院每日換藥，切口愈合仍不理想，因多方面原因家屬拒絕手術取出鈦網，其后自行在家換藥，效果欠佳，左側顳頂頭皮逐漸感染逐漸擴大，皮膚潰爛，最終整個修補區域鈦網完全外露。此次為取出鈦網于我院住院治療。入院時查體：神清，運動性失語，左顳頂部顱骨修補術區頭皮缺如，面積約10cm×8cm，缺損頭皮邊緣瘢痕形成，少部分有新鮮肉芽生長，少量淡黃色分泌物，修補鈦網完全外露，鈦網覆蓋區域有惡臭。右側肢體肌力Ⅲ級，左側肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常。予以清創手術并取出鈦網，術中取出鈦網后可見大量污垢沉積于顱骨缺損處內陷部位，清除污垢后見顱骨缺損區域腦組織外上皮樣包膜形成，包膜軟，結構完整，左顳部頭皮毛發沿鈦網下緣向骨窗內生長，顳肌完全萎縮，反復用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，并用新潔爾滅紗布覆蓋創面，每日換藥。傷口愈合后出院。

圖1 顱骨修補術后大面積鈦網外露治療前后對比觀察

2 討論

術后切口感染、鈦網外露是腦外傷顱骨修補術后常見的并發癥，出現鈦網外露后常規處理方法是及時手術取出鈦網，修補術后感染單純換藥、抗生素治療不能達到治療效果，本例患者因多方面原因未早期手術取出鈦網，自行在家換藥時間長達6年，但感染經久不愈，并逐漸加重，最終導致感染潰爛頭皮面積逐漸擴大，鈦網整體外露。此次手術取出鈦網后發現鈦網下腦表面游離硬膜或腦膜修補材料增生并逐漸上皮化，感染未蔓延至顱內。但患者頭皮大面積缺失，已不適合再次顱骨修補，并且腦表面包膜完整，也無需植皮治療。顱骨修補術后感染、鈦網外露有多方面原因[2]，（1）患者修補時采用的是二維弧形鈦網材料，術中手工塑形時邊緣處理欠佳，左顳部鈦網下緣與顱骨吻合差；（2）去骨瓣術后皮膚向下塌陷，并出現萎縮，術中分離皮瓣時較薄，在修補術后皮下固定鈦網，導致皮膚張力增高，皮膚血供變差；（3）顳部鈦網邊緣游離，患者進食咀嚼時鈦網翹起邊緣摩擦、切割顳肌，刺破皮膚。（4）異物植入后，人體對異物相容性存在個體差異。

顱骨修補術后切口感染治療的關鍵是手術取出鈦網，避免感染向顱內蔓延。顱骨修補術是目前較成熟的神經外科手術[3]，手術方式簡單、風險小、難度低，修補材料有骨水泥、有機玻璃、自體骨、鈦合金等[4]。但目前主要采用鈦合金修補材料。因鈦合金具有組織相容性好、重量輕、耐腐蝕、強度高、不易老化、塑性方便、外形美觀及術后復查CT及MRI無影響等優點，鈦合金材料分為二維和三維塑性兩種[5-6]。本例患者既往顱骨修補術中使用系二維鈦網，價格低廉，但需術中根據實際情況手工塑形，手工塑形具有一定局限性，與顱骨缺損邊緣相容性較差、邊緣不規則，尤其在額部、顳部等顱骨不規則部位，常不能很好的固定在顱骨上，鈦網邊緣翹起，摩擦頭皮是術后刺破皮膚，導致感染的常見常見原因。目前推薦使用三維塑形材料，可根據顱骨外形實現個體化定制，通過鈦釘與顱骨固定牢固，邊緣貼合良好，減少手術暴露時間，降低術后出現感染、鈦網外露的發生率[7]。同時三維塑形材料能最大程度還原頭部外形，較使用二維材料更為美觀。

[1] 梁峰 .顱骨修補術后并發癥研究 [J].中國實用醫藥，2011，16（26）：82-83.

[2] 丁振榮，劉漢華，楊華，等.三維鈦網修補顱骨缺損并發癥的原因探討[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（2）： 87-88.

[3] 劉明鐸，劉承基，朱誠，等.實用顱腦損傷學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：437-438.

[4] 張連志，劉洪敬.顱骨缺損修補術161例臨床分析[J].中國實用醫藥，2012，17（17）：76-78.

[5] 卞愛苗.應用數字化鈦網塑形修補顱骨缺損[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011（51）：9675-9678.

[6] 張國來，向言召，閔懷伍，等.顱骨缺損數字化三維鈦網成形術臨床分析 [J].中國醫藥，2013，8（1）：49-50.

[7] 時忠華，王忠，周岱，等.顱骨修補材料外露11例報告[J].蘇州醫學院學報，2004，24（2）：233，228.