我國公立醫院改革的進展與挑戰

代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

我國公立醫院改革的進展與挑戰

代 濤?

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫院改革試點啟動以來，取得了階段性進展，積累了有益經驗，主要表現在圍繞“四個分開”探索公立醫院體制機制改革的多種實現形式；以結構調整和資源整合為重點，不斷優化醫療服務體系；改革人事分配制度，調動醫務人員積極性；便民惠民措施效果明顯，醫院內部管理能力不斷加強。但一些深層次的問題進一步凸顯，深化改革仍面臨諸多挑戰，如具有廣泛共識的改革路徑與突破口仍有待形成；政策措施的整體性、協調性、可持續性不夠，執行力也需加強；公立醫院發展模式不利于醫療服務體系優化和整體效率的提高；公立醫院投身改革的內在動力不足。為進一步推進公立醫院改革，提出了進一步明確改革的路徑和突破口，提高改革政策的協調性、系統性和可持續性，建立有利于監督問責的管理體制和治理機制，建立有效的激勵約束機制等政策建議。

公立醫院改革；進展；挑戰

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一，對有效減輕居民就醫費用負擔、切實緩解“看病難、看病貴”問題具有關鍵作用。因公立醫院改革的復雜性、艱巨性和長期性，改革采取了試點推進的策略。2010年2月，衛生部等五部門聯合出臺了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，提出在公立醫院服務體系，管理體制、補償機制、運行機制和監管機制，內部管理等方面實現突破，并通過17個國家聯系試點城市和30多個省級試點城市進行改革路徑探索，為公立醫院的全面深入改革提供思路和經驗。在試點過程中，中央發揮政策指導作用，試點地區結合實際制定具體政策并進行實踐探索，試點城市圍繞“四個分開”探索體制機制改革的多種實現形式、優化服務體系、積極實施多種“便民惠民”服務措施，形成了部分共識，取得了階段性成效。然而，公立醫院改革涉及環節多，是整個醫改的難點，改革面臨的深層次問題進一步凸顯，具有廣泛共識的改革路徑尚未形成，改革政策的整體性、協調性、可持續性不強以及公立醫院內在改革動力不足等挑戰使得改革之路任重道遠。本文對近三年來公立醫院改革試點的主要進展和挑戰進行梳理和分析，并提出相應的政策建議，以期為下一步推進公立醫院改革提供參考。

1 進展

1.1 圍繞“四個分開”探索公立醫院體制機制改革的多種實現形式

公立醫院改革試點城市圍繞管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開等“四個分開”，以公立醫院管理體制、治理機制、補償機制改革等為重點進行形式多樣的探索，積累了有益經驗。

1.1.1 組建專門公立醫院管理機構，探索“管辦分開”的實現形式

試點城市基于對“管辦分開”的認識并結合當地衛生管理的實際，形成了幾種公立醫院管理體制改革的形式。［1］一是成立由市政府負責的公立醫院管理機構，市級領導負責、政府相關部門主要負責人參加，下設執行或辦事機構，如七臺河、蕪湖、鄂州、株洲、濰坊、西寧和遵義等城市；二是在衛生行政部門之外成立公立醫院管理機構（如醫院管理委員會、醫院發展中心等），承擔政府辦醫職能和所屬國有資產的管理職能，如廈門、上海、深圳、馬鞍山、昆明、成都等城市；三是成立隸屬于衛生局的公立醫院管理局，行使政府出資人職責，對所管醫院的人、財、物等實行全面管理，如北京市和洛陽市；四是不設立新的管理機構，直接委托衛生行政部門履行出資人職責，如鎮江市和寶雞市。［2］在17個試點城市中有13個城市探索衛生行政部門外的管辦分開實現形式，但無論哪種改革形式都仍處在發展變化之中，效果還有待評估。

1.1.2 以構建法人治理結構為重點，積極探索“政事分開”

試點城市圍繞建立公立醫院法人治理結構和績效考核制度、完善院長選拔任用等方面進行了積極的探索。對法人治理結構改革的探索目前主要有兩種形式。［3］一是建立出資人和醫院經營管理者的委托代理關系。該做法一般成立由政府相關部門組成的醫院管理機構，履行公立醫院出資人職責，行使公立醫院資產所有權、處置權和收益權以及對醫院運營中重大問題的決策權。經營管理者主要負責執行醫院管理機構決議、管理醫院日常運行事務、完成醫院責任目標，并接受各方監督；有些地方還設立醫院監督管理委員會或監事會。采用此做法的主要有馬鞍山市、蕪湖市、株洲市、濰坊市、遵義市、深圳市和昆明市。［4］二是建立出資人、理事會和醫院經營管理層的委托代理關系。［5］此做法一般成立由政府相關部門組成的醫院管理機構，履行公立醫院出資人職責；在醫院或醫療集團成立理事會，由出資人代表、醫院管理者、職工代表和其他代表等組成；理事會下建立由醫院管理者組成的醫院管理層。采取該做法的有鄂州市、洛陽市和鎮江市。

建立績效考核體系和院長選拔及激勵約束機制也是目前實施較多的治理機制改革的實現形式。深圳、濰坊等通過建立醫院綜合目標管理責任制或簽訂委托經營管理責任書，建立公立醫院責任機制，對年度目標的完成情況予以考核和評估；上海、深圳、鎮江等設計多維度的以公益性為核心的醫院績效評價指標體系，考核結果與醫院管理層的任職和薪酬等掛鉤。［6］深圳、濰坊、鞍山、株洲等探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業化管理能力。

1.1.3 以取消以藥補醫機制為核心，深入推進“醫藥分開”

為建立科學合理的公立醫院補償機制，積極探索取消以藥補醫機制的多種形式，實現醫藥分開。一方面，降低或取消醫院藥品加成，減少收入由財政投入、醫保支付方式、醫療服務價格調整三者聯合補償的綜合改革模式正在形成。試點城市通常側重某一項或兩項補償渠道改革，如鞍山市藥品收入實施收支兩條線管理，對精神病和傳染病等4家具有公共衛生性質的醫院以績效考核、全額補差補貼方式進行補償；鎮江市探索多元支付方式的杠桿作用，對二級及以上定點醫院實行“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式結算方式；北京市友誼醫院探索醫療服務價格調整，取消15%的藥品加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費。縣級公立醫院改革試點則以改革補償機制為切入點、統籌推進綜合改革，正在全國31個省（直轄市、自治區）的300所縣級醫院深入推進。另一方面，部分城市探索不同形式的剝離門診藥房改革。一是政府集中管理式，即各醫院藥劑科改為藥品調配站，藥品加成收入以收支兩條線方式進入財政賬戶，政府財政以前一年醫院加成收入為基數，年底經綜合考核后予以核撥，如西寧市和重慶市江北區；二是經營權托管式，即在藥品零加成和提高服務價格基礎上，將醫院藥房和醫院分離，委托給藥企經營管理，如上海和南京等城市。

1.1.4 積極完善醫療機構分類制度，推進醫療機構營利性和非營利性分開

試點城市根據當地情況，在醫療機構經營性質認定標準、不同經營性質醫療機構管理制度、不同性質醫療機構間的轉換程序以及對非營利性醫療機構的監管等方面進行了一定程度的細化和規范，不斷完善醫療機構分類制度。［7］如濰坊細化了醫療機構經營性質認定標準［8］，深圳建立健全了不同經營性質醫療機構管理制度［9］，寶雞規范了不同性質醫療機構間的轉換程序［10］，鎮江注重對非營利性醫療機構的監管［11］，上海探索剝離公立醫院特需服務、強化公立醫院公共服務功能。［1］

1.2 以結構調整和資源整合為重點，不斷優化醫療服務體系

試點城市采取調整醫療服務體系布局、推動資源整合和鼓勵社會辦醫等措施，加強醫療服務體系的調整和完善。

1.2.1 優化醫療資源結構布局

試點城市采取新建、遷建、改擴建等多種措施，控制中心城區公立醫院過度擴張；通過發展郊區、新區和衛星城區等方式，調整公立醫院區域布局，提高郊區和農村的醫療服務可及性；從政策規劃、財政投入等方面加強兒科、婦產科、精神衛生、老年護理、康復等薄弱領域的能力建設，以滿足居民的各類醫療保健需要。［12］同時，兩年試點期間，中央財政投入300多億元，以提升2000多所縣級醫院的能力，通過城鄉對口支援、招聘專業衛生技術人才、選派到城市大醫院進修培訓等方式加強縣級醫院人才隊伍建設。［1］

1.2.2 以多種形式推動醫療資源整合

多數試點城市探索以技術、管理、資產和所有權為紐帶，組建多種形式的醫療聯合體或醫療集團，通過垂直整合和水平整合，探索區域內醫療資源有效合作的實現形式。

醫療資源的垂直整合主要體現在建立分工協作機制方面。目前試點城市主要形成了在城市公立醫院與社區衛生機構、城市公立醫院與縣級醫院、縣級醫院與鄉鎮衛生院等層面的分工協作機制。［13］一些城市在醫院與基層機構簽訂雙向轉診等合作協議的基礎上，探索托管、院辦院管等實體整合形式，并與分級定價、醫保支付等改革措施相銜接，如鎮江市和深圳市；在城鄉之間，通過對口支援、團隊幫扶、派駐管理人員、實行托管等多種形式，提升縣級醫院服務能力；在農村，縣級醫院對鄉鎮衛生院加強技術支持，探索通過建立聯合體實現縣鄉村縱向一體化。在醫療資源水平整合方面，試點城市一方面探索通過建立醫療集團，將轄區內部分專科醫院、康復醫院等納入集團，統一規劃管理，實現優勢互補，利益共享，如鎮江市；另一方面設立統一的檢驗、檢查中心和影像診斷中心，建立區域內醫療資源共享機制，推行同級檢查結果互認制度。［14］

1.2.3 探索社會資本辦醫的多種途徑和形式

《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》進一步明確了社會資本舉辦醫療機構的準入、執業、監管和發展等方面的支持政策，完善了醫療機構分類管理、大型醫用設備配置、外資辦醫審批程序和條件、醫師多地點執業、醫療機構等級評審等配套政策。［15］試點城市一方面出臺相關政策，對非公醫療機構在醫保政策、職稱評定、人才培養等方面與公立醫院享受相同的政策待遇，形成公立醫院、非公立醫院的互動機制，如廈門市和洛陽市［16］；另一方面，通過區域衛生規劃為民營醫院發展留出空間，以多種方式鼓勵社會資本辦醫。如鄂州市預留出空間用于發展民營醫療機構，重點引進周邊城市優質醫療資源；寶雞市引入民營資本按照國家標準直接投資建設非營利性醫院；昆明市利用公立醫院現有品牌和技術，與社會資本合作新辦醫院。［17］民營醫院2011年床位數占比比2009年提升了1.93個百分點。［18］

1.3 改革人事分配制度，調動醫務人員積極性

試點城市以改革編制和人事分配制度、完善醫院內部績效考核體系、建立合理的人員流動機制為重點，推進運行機制改革。

試點城市以采取崗位聘用制為重點推進人事制度改革。北京、鎮江等按照現有編制使用情況和工作量，增加了人員編制；深圳、濰坊、蕪湖、馬鞍山、鄂州等地實行“總量控制、動態管理”，探索實行按需設崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進能出的人事制度，同時留出部分編制用于吸引高端人才。［19-20］一些試點地區以績效工資制度為重點開展分配制度改革，重新制定了醫務人員收入考核標準，使醫務人員收入與服務量、醫療質量掛鉤，取消與服務收入之間的聯系；實行按崗定薪、按績定薪，績效分配向高風險、高技術含量、臨床一線夜班傾斜；部分地區探索年薪制。部分試點城市制定了醫師多點執業的相關政策，促進人員流動。廈門市制定《廈門市醫師多點執業管理辦法（試行）》，符合條件的執業醫師經衛生行政部門注冊后，可受聘在2個以上、3個以內（含3個）的醫療機構（含非公立醫療機構）依法開展診療活動；天津市規定執業醫師在衛生行政部門注冊備案后可到社會資本辦醫療機構執業；深圳市全面放開了醫師多點執業的限制，主治醫師以上人員可以到包括本市社會醫療機構、基層醫療機構在內的多個機構執業，不受地點數量的限制。［21］

1.4 便民惠民措施效果明顯，醫院內部管理能力不斷加強

試點城市以推進預約診療、雙休日節假日門診、臨床路徑等便民惠民措施為切入點，探索精細化、專業化、現代化的服務和管理模式。

通過實行預約診療、雙休日節假日門診、開展優質護理和臨床路徑等一系列便民惠民措施，優化醫院管理流程，提升醫療服務水平。北京市建立全市統一的預約掛號平臺，引導患者有序就醫；在市屬三級醫院、郊區縣二級綜合醫院和部隊醫院開設雙休日無假日門診，分流大醫院的就醫負擔；推出100個優質護理示范病區，完成千余名護理人員的培訓。［22］鎮江在全市二級及以上醫院開展優質護理“示范工程”活動，覆蓋率達到100%。在創新服務模式的同時，持續加強醫院內部管理，不斷提升醫療服務質量，控制醫藥費用過快上漲。一是通過建立質控中心和醫療質量持續改進制度、制定相關診療規范，加強醫院質量安全管理；二是強化成本管理，控制醫療費用，提高醫院運行效率。如北京市在大型公立醫院探索試行總會計師制度，增強了醫院的成本管理意識；三是加強醫院信息化建設，提供重要技術支撐。許多地區都在探索建設公立醫院信息平臺，探索建立區域衛生業務協同和信息共享機制。

2 主要挑戰

公立醫院改革涉及環節多，利益格局復雜，各方認識較難統一，在改革不斷深入推進的過程中面臨諸多嚴峻挑戰。

2.1 具有廣泛共識的改革路徑與突破口仍有待形成

公立醫院改革通過試點的方式探索經驗，在改革目標、原則、內容上已形成較為廣泛的共識，但由于改革涉及環節多、利益格局復雜、政策路徑依賴等深層次原因，在體制機制改革的具體路徑、實現形式、政策選擇等方面仍存在分歧。一方面，中央對公立醫院改革試點路徑僅從宏觀框架上進行了規定，頂層設計仍然不夠清晰，地方政府限于經濟社會發展水平和對公立醫院改革認識的不同，影響統一改革路徑的形成。另一方面，由于制度路徑的依賴，改革容易受到既得利益集團的影響而偏離方向，試點城市改革路徑仍不夠清晰或差異較大。主要表現在舉辦公立醫院的職能以何種形式才能更好地履行出資人職責；政府與醫院的權責劃分應采取更為獨立的法人治理結構還是回歸到預算制的治理方式；取消藥品加成能否改變醫院及醫務人員的趨利行為；公立醫院的“公立”屬性與公益性以及非營利性的聯系與區別。［23］試點城市政策的多樣性反映出其對改革路徑的不同理解，使形成相對統一的改革策略面臨挑戰。

2.2 政策措施的整體性、協調性、可持續性不夠，執行力也需加強

政府不同部門之間的思想認識、政策目標、利益不同，造成政策措施的整體性、協調性、可持續性不夠。公立醫院作為行政部門下屬單位，其決策受到多個部門分權管理的干預，如基本建設和固定資產投資由發改委負責，經費補助由財政部負責，院長任免由黨政部門負責，醫療的職業技術準人和監管由衛生部門負責。相關部門對公立醫院改革關注重點不同，在改革目標、政策重點、實施路徑、操作辦法等方面存在認識差異，多元主體分治的結果是公立改革政策整體性不強、協同不足，政策目標有時甚至沖突，影響改革政策措施的及時出臺和落實，影響改革的持續性深入。一些試點城市實行“管辦分開”而建立的醫院管理委員會或醫院管理局，大多未能將分散在政府不同部門的醫院所有者職能進行集中，難以問責和監督；如何建立權責明晰的法人治理機構以及規范政府和醫院的權責劃分尚無具體政策措施，仍然缺乏科學、可持續、以公益性為導向的醫院績效管理和激勵約束機制。［24］

中央政策指導和試點城市創新執行之間需要平衡。一方面，中央政策的指導性需要加強，中央政策有時過于宏觀原則，有時又過于具體，影響地方對政策的理解和執行；二是地方的探索創新不足，許多地方的政策文件多是照搬中央原則要求，未能結合當地實際進行創新實踐，同時也面臨政策執行力不強等問題。三是地方政府財力有限但支出責任大，對投入較多的改革措施積極性不高。許多試點地區的改革探索與當地經濟發展水平、當地領導對衛生的重視程度有很大關系，改革存在很大不確定性。

2.3 公立醫院發展模式不利于醫療服務體系優化和整體效率的提高

公立醫院在我國醫療服務提供體系中占據主導地位，功能定位在理論上十分清晰，即承擔政府賦予的一定公益職責，為居民提供基本醫療衛生服務。實踐中，公立醫院的發展模式難以全面實現其組織目標。公立醫院規模持續擴張，同質化無序競爭，分級診療制度難以建立，醫保支付改革滯后，優質醫療資源過度向大型公立醫院聚集，“上下聯動”的合理就醫秩序難以形成，醫療資源不足與浪費并存。加之區域衛生規劃缺失或難以有效執行，醫療服務體系結構的進一步優化和醫療資源的合理配置必須面對公立醫院自身發展方式轉變的問題。［25］國際上解決醫療資源不足和效率不高的問題時，通常采取合理發展民營醫療機構，建立公私合作、有序競爭的服務體系等形式來實現。雖然在公立醫院改革中倡導“外加推力”，鼓勵社會資本辦醫，但非公醫療機構仍主要集中于低端和部分專科醫療服務等領域，制度障礙和人才瓶頸等問題難以在短期內得到根本解決，多元辦醫格局進展緩慢。

2.4 公立醫院投身改革的內在動力不足

公立醫院及其醫務人員是改革的主要參與者，其對改革的認識和參與直接影響公立醫院改革的效果。公立醫院改革要求公立醫院及醫務人員以公益性為目標，規范自身行為，控制醫療費用，提供居民滿意的優質服務。但醫院管理者由上級行政機構任命，行政化取向明顯，自身利益多不是與績效而是與行政級別相聯系，缺乏提高效率和質量的動力與壓力。盡管當前公立醫院的工資制度與醫務人員的勞務價值不相匹配，但由于現實中廣泛存在醫務人員從扭曲的補償機制中獲取回報的途徑，造成改革動力不足。我國公立醫院改革不是因為內部生存問題而不得不改，很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會背景下推動的。［26］目前改革措施雖然試圖在醫院和醫務人員層面建立與服務績效相聯系的激勵約束機制，努力減少行政化和僵化的事業單位制度對公立醫院運行的影響，但由于公共管理體制改革的滯后和既得利益集團的懈怠，醫院與醫務人員參與改革的動力十分有限。

3 建議

公立醫院改革的成敗直接決定新一輪醫改的成敗，為進一步深入推進公立醫院改革，提出以下幾方面的政策建議。

3.1 深刻總結公立醫院改革試點經驗，進一步明確公立醫院改革路徑和突破口

三年多的公立醫院改革試點已經積累了諸多共識，要深刻總結試點經驗，進一步明確改革路徑，找準突破口，推進公立醫院綜合改革。加快制定并落實區域衛生規劃和醫療機構建設規劃，明確不同層級公立醫院的功能定位和各種醫療資源的配置標準和規范，建設層次清晰、分工明確的醫療服務體系；確保公立醫院的公益性，努力做到管理權力集中、加強服務體系規劃、確保監管機制有效、建立供需兼顧的補償機制，使其按公立醫院的本質屬性和規律健康可持續發展。［27］

3.2 加強政策聯動，提高公立醫院改革政策的協調性、系統性和可持續性

加強公立醫院改革與醫療保障體系、藥品供應保障體系等方面配套改革的聯動，以保證改革政策措施的同步推進和互相促進。要破除以藥補醫、理順醫藥價格，實現“三醫”聯動；要推進基層首診、分級診療、雙向轉診的合理就醫秩序，加強分工協作機制的建立，設計合理的支付方式，促進醫療衛生資源配置的優化。進一步完善社會辦醫政策，促進不同所有制醫療機構分工合作和有序競爭。制定有較強約束力的醫療服務體系發展規劃，創造更加寬松和適宜的政策環境，支持和引導社會資本發展醫療機構，尤其在護理保健、基層和高端醫療等服務領域，與公立醫療機構建立互補合作的伙伴關系，同時適當引入競爭，增強醫療服務體系活力，滿足群眾多元化醫療服務需求。

3.3 建立有利于監督問責的管理體制和治理機制

必須切實落實政府責任，明確各級政府、同級政府不同部門之間、政府與公立醫院之間權力、責任和義務的配置，理順治理、補償和監管機制的相互關系。由政府設立專門的公立醫院管理機構，將所有者職能進行集中，行使對公立醫院的舉辦職責，負責公立醫院的重大決策，監督公立醫院的運行，建立便于問責和監督的管理體制。明晰政府與公立醫院之間的權責劃分，加強政府對公立醫院的績效管理，賦予醫院管理者經營自主權，建立有效的醫院管理者激勵約束機制，提高政府對醫院的問責能力和治理水平，實現對公立醫院的有效治理。

3.4 加快構建有效的激勵約束機制

公立醫院改革的核心問題是在政府、醫院、醫務人員、患者和醫藥企業等參與主體間建立激勵相容的激勵約束機制，關鍵是通過改革補償機制和運行機制，以改變相關機構和人員的趨利行為，找到社會價值和個體利益的平衡點。當前的重點是建立公立醫院收入分配的新制度，將醫務人員合理合法收入與其付出和地位相匹配，形成個人利益和機構績效、社會利益的良性互動。同時，要以推進醫師多點執業為突破口，促進公立醫院開展分配制度改革，為醫生從單位人向社會人轉變創造條件。醫院與醫務人員建立基于契約的聘用關系，使醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。通過法律規范各類執業行為和處理多點執業過程中出現的問題，并充分發揮行業自治和專業自治的作用。

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Public hospital reform in China:Progress and challenges

DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Since the public hospital pilots were initiated three years ago，a certain amount of progress and experiences have been made，for example，developingmany forms ofmanagement system and mechanism about“four discerption”，optimizingmedical system with the focus laid on structural adjustment and resources integration，reforming personnel distribution system to arouse initiative ofmedical personnel，the effect of conveniencemeasures is obvious and internalmanagement ability is growing.However，the deep-rooted deficiencies were also detected during the piloting process.The challenges，such as lack of path with a broad consensus，insufficient coordination and sustainability，lack ofmomentum for public hospital reform，make the reform of public hospitals have far to go.Based on the pilot experience and challenges，the paper is intended to propose policy recommendation to further the reform，in-cluding a clearer path，strengthening the linkage policy，establishing amanagement system of accountability and an effective incentivemechanism.

Public hospital reform；Progress；Challenges

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.001

2013-07-05

2013-08-08

（編輯 趙曉娟）

中澳衛生與艾滋病項目“深化醫藥衛生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業務費“深化醫藥衛生體制改革監測與評價研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn