基于醫生和患者角度的抗生素不合理使用行為

趙凌波孫 強李 成Malin Grape

1.山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.瑞典傳染病控制中心抗生素和傳染性疾病控制組 瑞典斯德哥爾摩 17182

·藥物政策·

基于醫生和患者角度的抗生素不合理使用行為

趙凌波1?孫 強1李 成1Malin Grape2

1.山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.瑞典傳染病控制中心抗生素和傳染性疾病控制組 瑞典斯德哥爾摩 17182

目的：分析農村居民感冒時抗生素使用態度和行為以及醫務人員對待感冒患者的抗生素用藥態度和處方行為，探討針對醫患雙方的抗生素合理使用干預措施。方法：采用農村居民問卷、醫務人員問卷和處方資料中涉及感冒抗生素用藥的相關數據進行綜合分析，共計居民問卷810份，醫生問卷188份，感冒處方1 590份。結果：78.40%的農村居民表示在感冒時會選擇使用抗生素類藥品，村衛生室的感冒處方中抗生素使用率占70.91%；1.05%的醫生表示面對一般感冒患者時會使用抗生素，但處方分析結果顯示農村地區54.65%的感冒處方中含有抗生素藥品。結論：農村居民的抗生素用藥態度與實際用藥行為一致，而醫務人員的抗生素用藥態度與實際行為不一致，促進農村地區抗生素合理使用首先需要轉變農村居民對抗生素的用藥態度；而對醫務人員來說，需要根據其態度與行為不一致的原因有針對性地采取相關措施來改變其不合理的抗生素處方行為。

醫務人員；農村居民；抗生素；感冒

抗生素的問世給治療細菌感染帶來了革命性的改變，如果使用正確，將極大的降低死亡率，尤其是對中低收入國家來說。然而，隨著抗生素的廣泛應用，抗生素不合理使用的問題也越來越嚴重。英國的一項研究表明，72%的下呼吸道感染的病人希望使用抗生素治療，雖然醫生給這些病人使用了抗生素，但僅20%的醫生認為抗生素治療是符合臨床指征的。［1］據統計，我國75%的門診感冒患者使用抗生素，而住院病人使用抗生素的比例高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58%，遠遠高于國際30%的水平。［2］一項對山東和寧夏兩省農村醫療衛生機構的調查研究發現，上感處方中抗生素的使用率分別高達89.3%和76.7%。［3］治療上呼吸道感染理想的路徑是找到每位患者的病原菌，然后再給予恰當的治療。然而，病毒性上呼吸道感染和細菌性上呼吸道感染大致呈現為相同的臨床癥狀，一般區分起來較為困難。在基層醫療衛生機構，醫務人員通常會在沒有實驗室結果的情況下給出處方結果，這一方面可能是由于等待實驗結果花費了太多時間，另一方面則是由于缺乏實驗室診斷的設備。［4］醫生的處方行為不僅受衛生服務供給機制、國家衛生政策或經濟政策的影響，而且還受其自身和患者的社會經濟文化因素影響。［5］國內已有相關文獻分別討論了衛生服務提供者和消費者的抗生素認知、態度和行為對抗生素不合理使用的影響［6-8］，但綜合分析二者態度與行為是否一致或者二者之間相互關系的文章還較少，研究二者的抗生素用藥態度和行為之間的差異及其關系有利于進一步提出有效的抗生素合理使用促進措施。為了能夠在醫療設備匱乏的農村地區進一步促進抗生素的合理使用，本文以感冒為例，對農村居民和醫務人員的抗生素用藥態度和行為以及醫療機構的門診處方資料進行了綜合分析，為降低農村地區抗生素使用率，促進抗生素合理使用提供相關政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機抽樣的方法在山東省按地域（從東到西）和經濟發展水平（從高到低）抽取J縣、N縣和Y縣3個項目縣，每縣選取3個鄉鎮，每鎮選取2個村，進行抗生素使用相關調查，收集農村居民調查問卷、醫務人員調查問卷和醫療機構門診處方資料。

農村居民的選取:由當地衛生機構提前提供調查名單，每村調查60名居民，男女性別比盡量保證1∶1，共收集1 014份居民問卷，其中814人有抗生素使用行為，810人有效回答了患感冒時抗生素使用相關問題。

醫務人員的選取:每縣選取1所縣醫院、3所鄉鎮衛生院和6所村衛生室對醫務人員進行問卷調查，要求每所縣醫院抽取15～20名醫生進行調查，科室分布盡量滿足呼吸科、外科、兒科、內科、婦產科等主要科室；鄉鎮衛生院為調查時所有在崗醫生；村衛生室要求每所1～2名村醫，共收集醫務人員調查問卷188份。

處方資料的選取:每縣選取縣級醫院1所、鄉鎮衛生院3所、村衛生室6所收集調查前一個月的門診處方資料（紙質版與電子版均可），要求縣醫院處方資料滿足內、外、婦、兒等重點科室每科室150～200份，鄉鎮衛生院處方300～400份，村衛生室處方為調查前一月的全部處方，共收集處方資料8 400份，其中感冒處方1 590份。

1.2 研究方法

農村居民問卷和醫務人員問卷均為自編量表，居民問卷由經過培訓的調查員采用面對面訪談的形式詢問居民并填寫問卷，醫生問卷則由被調查者自行填寫。居民問卷主要分析農村居民感冒時抗生素的使用態度、使用類型、獲得方式及途徑等；醫務人員問卷主要分析醫生對待感冒患者的態度和主觀用藥行為；門診處方資料主要用于分析醫生對待感冒患者的實際處方行為，以及居民感冒時抗生素的使用類型、品種及用藥方式的不合理情況。醫生問卷和居民問卷均采用Epidata3.1建立數據庫進行數據錄入，處方資料采用Access2007建立數據庫進行數據錄入，抗生素藥品的分類采用ATC藥品分類系統（Anatomical Therapeutic Chemical）［9］進行分類，用SPSS17.0對各組數據進行統計分析。

2 結果

2.1 農村居民感冒時的抗生素選擇態度及用藥情況

810名農村居民中，男性388人，女性422人，平均年齡30.86歲，文盲占14.94%，學齡前占20.86%，小學占38.89%，初中及以上占25.31%，家庭年均收入26 856.78元。共635人在感冒時會使用抗生素類藥物，占78.40%（635／810），其中570人（89.76%）是通過處方購買抗生素，獲得抗生素的主要機構是村衛生室，占89.29%（567／635）。根據藥物ATC分類系統對居民感冒時常用的抗生素類藥品進行分類，發現以頭孢菌素類為代表的其他β-內酰胺類抗菌藥（J01D）居于首位，占49.79%（353／709），其次是以青霉素類為代表的β-內酰胺抗菌藥（J01C），占36.95%（262／709）（表1）。

表1 農村居民患感冒時的抗生素使用情況

2.2 醫務人員對感冒患者的行醫情況

共調查縣醫院醫生60名，鄉鎮衛生院醫生98名，村衛生室醫生30名，其中男性97人，女性91人，平均年齡37.56歲。采用多選題的形式調查了188名醫務人員對待一般感冒患者的行醫態度，其中有150人次（52.45%）表示當感冒患者前來就診時會讓病人回家休息和多喝熱水，126人次（44.06%）表示會給病人開一些抗病毒、解熱鎮痛類藥物，只有3人次（1.05%）表示會給病人使用抗生素類藥物，不同級別醫療機構醫生行醫態度比較見表2。

表2 不同級別醫療機構醫務人員對感冒患者的行醫態度比較（n，%）

2.3 處方分析感冒患者的抗生素使用類型

1 590張診斷為感冒的處方中，有869張（54.65%）含有抗生素類藥品，其中縣醫院含抗生素處方所占比例為46.72%（57／122）、鄉鎮衛生院為43.62%（366／839）、村衛生室為70.91%（446／629），抗生素用藥頻次共978次。

根據ATC藥品分類三級代碼來看，在用于治療感冒的抗生素類藥品中，以頭孢菌素類為代表的其他β-內酰胺類抗菌藥居于首位，占39.67%（388／978），其次是大環內酯、林可酰胺和鏈霉素殺陽菌素類（34.15%）、青霉素為代表的β-內酰胺抗菌藥（15.95%）、喹諾酮類抗菌藥（4.60%）等。

從ATC藥品分類四級代碼來看，大環內脂類抗生素居于首位，占25.36%（248／978），其次是第一代頭孢菌素類（16.26%）、第三代頭孢菌素類（13.19%）、第二代頭孢菌素類（10.22%）、林可酰胺類（8.79%）及β-內酰胺酶敏感的青霉素類（7.36%）等，縣醫院和鄉鎮衛生院使用最多的均為大環內酯類抗生素，而村衛生室使用最多的為第一代頭孢菌素類抗生素（表3）。

表3 不同級別醫療機構治療感冒患者的抗生素使用類型分布（n，%）

2.4 感冒患者常用的前十類抗生素藥品品種

處方分析結果顯示，醫生用于治療感冒患者的處方中最常見的前十位抗生素類藥品分別為阿奇霉素（11.55%）、頭孢曲松（9.41%）、羅紅霉素（8.69%）、頭孢拉定（8.08%）、林可霉素（7.36%）、青霉素G（7.26%）、頭孢氨芐（6.65%）、頭孢呋辛（5.42%）、阿莫西林（5.42%）及左氧氟沙星（4.29%）。縣醫院和鄉鎮衛生院醫生治療感冒使用最多的前三類藥品相同，分別是頭孢氨芐、羅紅霉素、阿奇霉素；而村衛生室醫生使用最多的前三類藥品則是頭孢曲松、林可霉素和頭孢拉定（表4）。

2.5 感冒處方中常見的抗生素劑型及給藥途徑

調查感冒處方中醫務人員使用的抗生素劑型發現，注射類抗生素使用的最多，占到了43.56%（426／978），其次是片劑（30.27%）、膠囊劑（15.03%）、顆粒劑（10.74%）等，村衛生室使用注射類抗生素最多，注射劑型占所有劑型的58.62%。感冒處方中抗生素給藥方式分析發現，口服方式占56.54%（553／978），居于第一位，但與注射方式（43.05%）差距不大，村衛生室采用注射給藥方式最多，占57.40%（表5）。

表4 不同級別醫療機構治療感冒患者常用的前十類抗生素藥品（n，%）

表5 不同級別醫療機構治療感冒患者的抗生素使用劑型和給藥方式（n，%）

3 討論與建議

3.1 農村居民抗生素用藥態度與行為一致，降低抗生素使用量首先要轉變居民的抗生素用藥觀念和習慣

農村居民問卷調查發現，78.40%的農村居民在感冒時有選擇抗生素類藥物的意愿，村衛生室是其獲得抗生素藥品的主要機構（89.29%），在村衛生室的感冒處方中發現，抗生素的使用率為70.91%，接近居民問卷調查結果，這表明農村居民在感冒時對抗生素的用藥態度和實際使用行為基本一致。由此可見，促進農村地區抗生素合理使用首先要降低居民對抗生素的選擇意愿，轉變其用藥習慣，可通過開展抗生素相關知識講座、發放宣傳資料、展覽展板、通信技術（如手機）等［5，10］手段不斷加強農村居民抗生素合理使用的宣傳教育。

3.2 醫務人員抗生素處方態度與行為不一致，降低抗生素處方量需探究影響其態度和行為之間矛盾的原因

醫務人員問卷調查中發現，只有1.05%的醫生表示在給患者治療一般感冒時會使用抗生素類藥物，大部分醫生認為不需要使用抗生素類藥品。但是，在感冒處方資料分析中發現，54.65%的感冒處方中含有抗生素類藥品，這說明醫務人員在治療感冒患者時，處方態度和最終的處方行為存在不一致現象。回顧文獻發現其原因主要有以下幾點:（1）患者的期望影響醫生的處方行為。［11］農村居民感冒時習慣使用抗生素類藥物，自行要求醫生給開抗生素。Vinson等的研究發現，當病人期望獲得抗生素時他們很可能會被醫生開出抗生素的處方。［12］（2）信息不對稱。醫生對患者期望的判斷是影響處方的一個重要因素［13］，而有關研究顯示，醫生往往會高估患者對抗生素的期望［14］。（3）雖然有些情況下醫生知道沒必要給患者使用抗生素類藥物，但出于經濟利益的驅使或為了與患者維持良好的醫患關系，仍會給患者使用抗生素藥品。［15-16］（4）國家對醫療機構醫生處方行為及處方質量等監管不足，許多限制抗生素使用的政策在基層沒有得到落實，導致基層醫療機構抗生素過度使用，尤其是注射型抗生素的濫用。因此，轉變醫生的抗生素處方行為，一方面要提高醫務人員的工資待遇，避免其因經濟利益驅使而開出不必要的抗生素處方；另一方面要加強醫生和患者之間的溝通，防止因信息不對稱而造成的抗生素過度使用。

3.3 醫生的處方行為可能會影響到農村居民在將來患病時對抗生素的選擇態度，需加大抗生素限制使用相關政策的執行力度

結果表明農村居民的抗生素用藥行為受其用藥態度和習慣的影響，農村居民在抗生素選用時考慮的因素主要是醫生的建議，這提示居民對抗生素的用藥習慣或態度可能受到其過往經歷的醫生處方的影響。相關研究也指出，患者對抗生素的期望往往基于過去醫生所開處方的經驗。［17］這在一定程度上說明降低醫務人員對抗生素的處方量可能有利于轉變農村居民對抗生素的用藥習慣和態度，這就需要國家加快完善抗生素使用相關限制政策，加大有關政策的執行力度，加強對農村基層醫療衛生機構抗生素使用量的監督管理。

3.4 村衛生室是農村居民獲得抗生素的主要機構且濫用現象嚴重，需加快提高鄉村醫生的抗生素合理用藥水平

研究發現，村衛生室是居民獲得抗生素的主要途徑，且與縣醫院和鄉鎮衛生院相比，村衛生室在對待感冒患者時最常使用抗生素類藥物。國內其他研究結果也顯示，村衛生室在治療感冒患者時抗生素使用率最高，占到94.2%。［18］此外，村衛生室對注射類抗生素的使用率遠遠高于縣鄉兩級。由此可見，村衛生室抗生素濫用現象嚴重且很大程度上影響著農村居民的抗生素使用量。降低農村居民的抗生素使用量很大程度上受到鄉村醫生處方行為的影響，一方面可以通過學歷教育、崗位培訓等［8］多種學習途徑來提高其醫學理論和合理用藥相關知識水平，另一方面國家要加快鄉村醫生管理立法的步伐，盡快規范鄉村醫生的行醫行為。［19］

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［19］陳慰明，鄭秀云.鄉村醫生合理使用抗生素探討［J］.中華全科醫學，2008，6（7）:753.

Antibiotic Usage:Attitudes and behaviors of physicians and patients

ZHAO Li-bo1，SUN Qiang1，LICheng1，Malin Grape2
1．Center for Health Managementand Policy，Key Lab of Health Economicsand Policy Research of Ministry of Health，Shandong University，Shandong Jinan 250012，China 2.Antibiotics and Infection Control Unit，Swedish Institute for Communicable Disease Control，Stockholm 17182，Sweden

Objective:To analyze attitudes and behaviors of physicians and patients on using antibiotics to treat common colds.Method:810 rural residents and 188 physicianswere surveyed by questionnaire，and 1590 caseswere analyzed where antibiotics were prescribed for the common cold.Results:When rural residents had a common cold，78.40%used antibiotics.In village clinics，the rate of prescribing antibiotics for the common cold was 70.91%. Only 1.05%of physicians admitted prescribing antibiotics for the common cold，but54.65%of prescriptions for the common cold contained antibiotics.Conclusion:Attitudes and behaviors about antibioticswere consistentamong rural residents，and attitudes and behaviors among physicianswere inconsistent.Promoting rational antibiotic use involves changing the attitudes of rural residents and regulating the way physicians prescribe antiobiotics.

Physicians；Rural resident；Antibiotic；Common cold

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.009

2013-06-25

2013-07-25

（編輯 薛 云）

國家自然科學基金面上項目（71073098）

趙凌波，女（1988年—），碩士研究生，主要研究方向為藥物政策。E-mail:zlb_0619＠126.com

孫強。E-mail:qiangs＠sdu.edu.cn