公立醫院法人治理結構改革初探
——以北京市門頭溝區醫院為例

馬曉靜楊肖光 陳 瑤 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

公立醫院法人治理結構改革初探
——以北京市門頭溝區醫院為例

馬曉靜?楊肖光 陳 瑤 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析公立醫院引入民營化管理對改善公立醫院法人治理結構和績效變化情況，并提出相關政策建議。方法：采用案例研究方法，通過焦點組訪談、個人深度訪談、問卷調查等，分析北京市門頭溝區醫院改革的做法與效果。結果：門頭溝區醫院2010年引入社會資本后法人治理結構得以優化，主要包括：建立醫院法人治理結構，建立政府、監事會、第三方評估的多元監管體系和醫院績效考核指標體系，實施醫院內部綜合績效考核制度，建立多元化投入機制等。結論與建議：改革后，醫院在決策權、市場準入程度、問責機制、剩余索取權、社會功能等方面均發生改變，取得了初步效益，但也面臨著一定的體制約束。公立醫院治理機制改革需要創造良好的外部政策環境，進一步優化內部管理機制與考核制度，并注意在引入社會資本過程中保證提供服務的公益性。

公立醫院改革；治理機制；民營化管理

公立醫院治理機制改革是公立醫院改革的關鍵環節之一。完善的治理機制有助于理順政府與公立醫院之間權責關系，改進公立醫院治理環境和激勵與監管機制，使政府、社會和公立醫院目標相一致。當前我國公立醫院多為事業單位管理體制，在決策權、投入與籌資、績效激勵機制、社會公益性等方面與市場經濟體制的要求不相適應，一定程度上影響了公立醫院運行和衛生體系的均衡發展，難以充分滿足居民健康需求。

隨著公立醫院改革的不斷深入，許多地方積極探索法人治理結構改革的實現途徑。北京市門頭溝區醫院引入民營化管理改善公立醫院法人治理結構是典型案例之一。門頭溝區醫院是門頭溝區醫療中心和唯一一所二級甲等綜合醫院，改革前面臨基礎設施老化、醫療技術水平落后、運行效率低下、冗員過多、運行機制缺乏活力、醫生積極性不高和優秀人才流失嚴重等問題。2010年8月，區政府開始引入社會資本和現代化醫院管理制度，采用購買管理服務的形式對區醫院進行改革，在不改變醫院公益職能、國有資產性質、員工身份和福利待遇的前提下進行法人治理機制改革。主要做法包括:組建理事會、監事會和管理團隊，初步形成法人治理結構；建立政府、監事會、第三方評估的多元監管體系和公立醫院績效考核指標體系，考核結果與職工薪酬掛鉤；引入社會資本，建立多元化投入機制；從人才引進、學科建設、國際化管理標準三個方面提高醫院的服務能力與服務質量，特別是與鳳凰集團直營醫院的15名專家采取多點執業等形式實現人力資源共享。

本研究通過梳理門頭溝醫院改革的思路與做法，從醫院決策權、剩余索取權、市場準入程度、問責機制、社會功能五個方面分析改革后醫院治理結構的變化，以及這些變化對醫院組織績效的影響，并提出相關政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分別于2011年6月和2012年7月對門頭溝區醫院法人治理結構改革進行了跟蹤性現場調查，資料主要來源于當地改革政策文件、區醫院改革的相關工作總結、當地衛生行政部門和醫院管理者定性訪談和醫院問卷調查。

1.2 研究方法

采用案例研究方法，對門頭溝區醫院改革的背景、歷程、做法、改革后的效果進行分析，主要包括:（1）焦點組訪談。通過對衛生行政管理人員和醫務人員進行焦點組訪談，了解不同利益相關者對改革的看法和改革過程中存在的問題等。（2）個人深度訪談。通過對醫院院長進行個人深度訪談，了解改革政策的執行情況、執行中存在的問題、改革后醫院行為的變化等。（3）問卷調查。通過機構問卷調查，了解改革前后醫院運營狀況的變化。

1.3 分析框架

“法人治理”的概念源于公司治理，是以權力分工、相互制衡、效率與責任并重為理念，為保障和增加財產所有者利益而形成的一種契約關系和制度結構。剩余索取權、決策與管理權、績效評價機制以及問責機制是法人治理的核心要素。公立醫院作為政府舉辦的提供醫療衛生服務的組織，除了一般法人機構的運行與管理特點外，還具有維護基本醫療服務供給的公平性與公益性等社會目標。因此公立醫院法人治理機制的理念和設計也與企業公司有所差別。

較有影響力的公立醫院治理機制理論模型來自世界銀行提出的Preker-Harding模型，將醫院組織性質分為四種不同形式:預算制、自主化、法人化和私有化，并從五個方面提出了影響組織行為的關鍵因素:即決策權、市場準入程度、剩余索取權、問責機制、社會功能。［1-2］這一分析框架以公立醫院外部約束強度的變化為主線，指出了決策、利益分配、管理問責等關鍵影響因素，對于分析從單位制向法人制轉型過程中的中國公立醫院具有很好的借鑒作用。本研究基于Preker-Harding模型，分析門頭溝區醫院改革前后影響組織行為的決策權、剩余索取權等關鍵因素的變化情況，并以此為基礎對我國公立醫院治理機制改革的深層次問題進行初步探討。

2 結果

2.1 改革后醫院運營狀況分析

2.1.1 服務效率和費用

改革后門頭溝區醫院服務效率有所提升。2011年平均住院日較2010年降低2.1天，同時較市區同級醫院平均住院日低1.4天；2011年醫院醫師日均診療人次較2010年上升0.3人次，但與市區同級醫院仍有較大差距（表1）。

改革后醫院次均門診費用上升、住院費用有所下降。其中，2011年次均門診費用較2010年上升10.85%，平均住院費用較2010年下降7.4%，但次均門診、住院費用均明顯高于市區同級醫院。2011年醫院門診和住院的平均藥占比較2010年均有所下降，且均低于市區同級醫院平均水平（表1）。

表1 門頭溝區醫院與市級同級醫院服務效率和費用

2.1.2 收支

從收入情況來看，改革之初，門頭溝區政府加大了對醫院基礎設施建設的財政投入，2010年財政收入較2009年增長了242%，2011年與2009年持平。改革后2011年醫院醫療收入和藥品收入都有所增長，其中醫療收入增長率較2010年增加了9.67%，藥品收入增長率較2010年下降了3.07%。改革后醫院人均年收入保持增長趨勢，2011年人均年收入7.52萬元，較2010年增長了10.75%（表2）。

表2 2009—2011年門頭溝區醫院收支情況

從支出狀況來看，改革后的2011年，醫院醫療支出、藥品支出和工資福利支出較改革前的2010年都有所增加，但各項支出的增長率均低于改革前（表2）。

2.1.3 質量

改革后住院危重病人搶救成功率、出入院診斷符合率、院內感染率、MRI檢查陽性率等指標都有所改善（表3），一定程度上表明醫院引入國際化管理標準和優秀技術人才有利于提升醫療服務質量。

表3 2009—2011年門頭溝區醫院服務質量變化情況

2.2 影響醫院行為的因素變化情況

2.2.1 決策權下放

決策權是指醫院運行和管理的決策權，包括對戰略管理、采購、財務管理、人力資源管理、臨床和行政管理等方面的決策權。改革后，門頭溝區委、區政府繼續保留區醫院的國有資產所有權和事業單位相關管理職能，而將醫院決策權下放給醫院理事會，由其行使醫院運行的重大決策，如發展方向規劃、院級領導任命、投資建設等（表4）。

表4 改革前后決策權配置變化情況

2.2.2 市場準入程度增加

市場準入程度涉及醫院在多大程度上從市場中獲得收入，而非依賴直接預算籌資。門頭溝區醫院改革后政府財政補助收入所占比例下降，同時醫院引入社會資本，鳳凰集團一期投入7 500萬元，以政府購買服務的形式回收投資，并承擔相應的投資風險。在人力資源管理方面，鳳凰集團直營醫院的15名專家實行多點執業，一定程度上體現了市場化的醫務人員流動機制。

2.2.3 剩余索取權增加

剩余索取權是醫院管理層對醫院收支結余支配權的大小。改革后醫院的收支結余除了提取事業基金和公用基金之外，一方面用于支付鳳凰集團管理費，另一方面用于分期償還鳳凰集團前期投資。年度管理費為固定基數乘以年度考核評價總完成度，每年約300萬元，但前提是在有收支結余情況下進行提取。與此同時，醫院還制定了《人事制度管理實施方案》，取消人員工資總額限制，確保職工收入穩步提高。

2.2.4 問責機制不斷完善

醫院改變了以往日常運營和績效由衛生局統一監管的做法，建立了包括區政府、醫院監事會、第三方機構和社會監督組成的多方監督管理體系，考核結果與醫院管理費用掛鉤。其中，由衛生局、財政局、藥監局、民政局等政府相關部門組成考核評價領導小組，辦公室設在衛生局，負責組織、協調、匯總醫院的考核評價工作。監事會負責院內績效考核的整體協調組織工作；聘請具備證券從業資格的會計師事務所獨立實施評價工作。監事會向考核評價領導小組提交年度審計報告和運營監管報告。第三方評估機構負責考核評價標準設計；確定抽樣調查范圍和實施時間；組織實施數據的采集、分析并撰寫評價報告，上交考核評價領導小組。考核權重中政府部門占30%，監事會占30%，第三方評估機構占40%。考核內容兼顧公益性和效率。

2.2.5 社會功能更加清晰

政府購買的管理服務還包括相關的社會功能:如突發事件應急處置、醫療保障、醫療救助、義診、健康宣傳教育等。這些社會功能均納入醫院績效考核體系，使之更加明晰、量化和可考核。

3 討論與建議

3.1 改革過程體現了政府主導下的公立醫院法人治理機制探索

門頭溝區醫院治理機制改革較為系統，在治理結構、投入機制、內部管理等方面均有所突破。

首先，改革符合各方利益，阻力較小。區政府的改革意愿明顯，進行了較大程度的權力下放，同時行使應盡的出資和監管責任，給予改革充分的支持。鳳凰集團作為投資方，能夠提供醫院發展所需的資金和管理制度，也符合醫院職工的利益。

其次，在政府主導的多元化投入機制方面進行了有益探索。門頭溝區政府與民營資本合作，通過債權融資的方式，籌集醫院建設發展所需要的資金，這一模式下，民營資本獲取的是購買服務的管理費用和投資本金的回收，政府對公立醫院的日常投入保持穩定增長，因此并不影響公立醫院提供基本醫療服務的核心職能。

第三，治理機制改革體現了從預算制向法人治理機制發展的趨勢。在治理結構設計中，各方權責明晰，政府權力下放，院長權力上收，決策權主要集中于理事會，有效提高了公立醫院決策的科學性和運行效率。治理結構轉變的一個突出表現是建立了職業化、專業化的院長管理制度，取消了院長行政級別，建立理事會領導下的院長負責制，并由具有豐富醫院管理經驗和先進管理理念的職業經理人出任院長，使得醫院在組織文化建設、效率提升和患者滿意度方面都有了較大改善，提升了醫院的管理能力。

第四，在內部管理方面，通過建立多元化的考核體系，管理者的目標被轉換成可測量的績效標準，在競爭基礎上分配資本性投入，以此來改善財務狀況和償還債務。在人事制度方面政府將用人權下放給醫院，醫院可以自行招聘員工，盤活編制存量，建立能上能下、能進能出的用人機制，從而培養和引進了優秀的人才。管理層和員工的聘任和薪酬直接與績效掛鉤，有效實現了問責。

3.2 法人治理機制的建立和完善仍面臨諸多挑戰

公立醫院的治理結構改革是一項系統工程，需要各種系統性要素的相互配合，以及不同部門各項配套政策共同予以推進。因此，盡管門頭溝區醫院進行了較大幅度的改革，但在投入機制、人事制度、人員流動等方面仍保留了很多事業單位體制的特征。可以說，當前的改革仍處于過渡階段，需要在現有改革路徑下繼續完善。

首先，當前較為突出的問題是人才引進的體制性壁壘。一些優秀骨干人才受制于事業編制，與原單位簽訂了長期合同，離職需要賠付大量的違約金，且人事檔案無法調入，造成引進困難。目前事業單位人員招聘形式還主要是采取政府人事部門統一招考，也限制了醫院對人才的自主選擇權。可見，如果外圍的行政體制與人事制度不進行改革，醫院只做內部調整，則無法達到各方利益的平衡，目前的改革成果也將難以鞏固和持續。

其次，投入與利益分配機制方面，鳳凰集團與門頭溝區政府合作的投資回報是獲得管理費用和盡快收回投資基金，而獲得管理費用的前提是醫院存在收支結余，若僅以此為導向，則有可能造成合作方更側重于提高醫院業務收入而忽略了社會公益性，因此區政府在績效考核中加入了公益性指標，并且與投資回報直接掛鉤。同時，從2011年的數據來看，改革后區醫院藥品收入占總收入比例有所提高，次均門診費用出現上升趨勢，平均住院費用雖然有所下降，但仍高于市區同級醫院，可見區醫院在費用控制方面仍然存在一定的問題，如何更好的利用績效考核和績效管理合同這兩個治理和問責工具，對于區政府仍然存在一定的挑戰。

3.3 深化改革的建議

門頭溝區醫院的法人治理結構探索，對于理順醫院與政府關系、完善籌資與管理機制等問題具有借鑒意義。目前改革的結構調整與機制轉變已經初步完成，而效果仍有待觀察。在醫改的大背景下，公立醫院治理機制改革還需要在外部環境、公益性和績效考核等方面持續改進。

首先，公立醫院改革需要外部行政體系的改革予以配合。門頭溝區醫院改革得到了當地政府的大力支持，但是也遇到一些問題，如由于編制問題阻礙了人才的自由流動。單純的內部調整無法從根本上解決當前制約公立醫院政策發展的投入、人力資源和服務效率等問題，也無法達到各方利益的平衡。

其次，引入多元化籌資機制應以不改變公益性目標為前提。門頭溝區政府與民營資本合作，通過債權融資的方式，籌集醫院建設發展所需要的資金，在這一合作模式中，作為出資方的民營資本為盡早完成資本投入的回收，進一步提高員工收入，有可能會更加追求醫院利潤的增加，從而偏離公益性目標。因此，可以考慮民營資本的投入應采取債權而非股權的形式。債權形式類似于借款，通過專業人員的風險評估，計算投資回報率，通過一定的周期向民營資本償還建設債務，而不是需要投資回報的股權投資。同時應注意多元化籌資不應減弱政府繼續履行出資人的責任。政府對公立醫院的目標規劃應該更加明確，投入機制應該保持穩定和可持續，防止公立醫院盲目追求經濟利益和投資回報。

第三，考核機制應進一步完善。從管理角度看，法人治理機制對于具體考核標準的制定、權重的界定以及監管的技術性等有較高的要求。同時，作為公立醫院，區政府在績效考核中也加入了公益性指標，并且與投資回報直接掛鉤。雖然目前的績效考核體系已經非常全面，但在實踐中需要避免考核主體復雜帶來的指標體系過多、各方考核的權重分配不合理等問題，真正發揮考核的激勵和約束作用。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目和國家衛生計生委給予課題的支持；感謝北京市衛生局郭積勇副局長、醫改辦高星主任的幫助以及門頭溝區醫院、門頭溝區衛生局領導在現場調研過程中的協助；感謝參與調研的研究人員和研究生付出的辛勤勞動。

［1］Preker Alexander S.，Harding April.衛生服務提供體系創新:公立醫院法人化［M］.北京:中國人民大學出版社，2011.

［2］黃二丹，李衛平.我國公立醫院主要改革模式評價［J］.衛生經濟研究，2010（9）:5-12.

［3］李軍考斯.第三路徑:見證門頭溝區醫院改革［M］.北京:中央廣播電視大學出版社，2012.

［4］李衛平，黃二丹，龍江.調動院長積極性完善公立醫院自主化——成都武侯區人民醫院治理結構分析［J］.衛生經濟研究，2010（8）:9-12.

［5］孟慶躍.衛生人員行為與激勵機制［J］.中國衛生政策研究，2010，3（10）:1-2.

The reform of corporate governance structure of public hospitals:A case study of M entougou District Hospital in Beijing

MA Xiao-jing，YANG Xiao-guang，CHEN Yao，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objectives:To analyze the reform of corporate governance structure of public hospitals after the introduction of the privatization management of Mentougou District Hospital in Beijing.We observed changes in the organization’s performance，andmade several proposals.Methods:We analyzed the background，process，and effects of the reform in Mentougou District Hospital.The data sources included in-depth interview，focus group discussion and questionnaires.Results:Themain approaches of the reform included establishing a corporate governance structure，establishingmultiple regulatory systems and public hospital performance evaluation indicators，and establishing a supervisory board and third-party assessment.A comprehensive performance appraisal system and diversified investmentmechanism were also established.Conclusion:Through reform，hospital decision-making power，market entry，accountability mechanisms，residual claims，and social functions have changed and achieved some positive results. However，reform has also been hampered by certain institutional constraints.The reform of public hospital governance mechanisms need a favorable external institutional and policy environment and internalmanagementmechanism and evaluation systems need to be optimized.Particular emphasis need to be placed on introducing social capital to ensure public welfare.

Public hospital reform；Governancemechanism；Privatization management

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.005

2013-07-05

2013-08-01

（編輯 趙曉娟）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業務費“深化醫藥衛生體制改革監測與評價研究”

馬曉靜，女（1981年—），助理研究員，主要研究方向為醫院管理。E-mail:ma.xiaojing＠imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn