上海浦東新區全科醫生家庭責任制認同度的實證研究

張 波

浦東新區行政學院 上海 201210

·基層衛生·

上海浦東新區全科醫生家庭責任制認同度的實證研究

張 波?

浦東新區行政學院 上海 201210

目的：研究浦東全科醫生家庭責任制度的認同度及影響因素，為家庭醫生制度的進一步推廣提供可行性建議。方法：對浦東試點街鎮的597例患者和120名醫生就全科醫生的認同參與情況進行問卷調查。結果：患者和醫生對全科醫生家庭職責制的認同度普遍不高，僅有50.4%的醫生和78.5%的患者支持全科醫生制度的推行。全科醫生對報酬收入（6.1%）、獎懲制度（16.8%）、福利保障（19.1%）滿意度較低，但對領導素質、人際關系和單位管理狀況等滿意度普遍較高。結論：浦東全科醫生的社會認同度、職業認同度明顯較低，需要加強輿論宣傳引導力度、加大相關配套政策支持力度、加強人才隊伍建設和提升全科醫生的服務能力，這是進一步推廣全科醫生責任制的關鍵和有力保障。

全科醫生；家庭責任制；認同度；浦東

全科醫生家庭責任制，又稱家庭醫生制，是指以家庭醫療保健服務為主要內容，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育的服務和指導，使病患足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復護理等服務的社區醫療制度。目前，全球已有超過50多個國家和地區建立了家庭醫生制度。［1］作為醫療改革試點重要舉措，上海市早在2003年就在浦東、靜安等5個區開始探索以“全科團隊”開展社區衛生服務，截至2010年10月，全市已有74家社區衛生服務中心（包括199個社區衛生服務站和285個衛生室）參加家庭醫生制度試點。浦東作為家庭醫生制度試點區之一，為切實推動該制度的試點工作，2010年10月，《浦東新區人民政府辦公室轉發區衛生局等三部門制訂的浦東新區關于推進全科醫師家庭責任制試點工作的實施意見的通知》（浦府辦〔2010〕78號）發布，同時浦東新區衛生局制定了《關于浦東新區全科醫生家庭責任制服務模式實施方案》，明確要求探索以家庭醫生制度為基礎的社區衛生服務新模式；進一步健全以全科團隊為基礎的社區衛生服務模式，建立家庭醫生制度，加強對社區居民的健康管理；逐步實施家庭醫生首診、定點醫療和轉診制度，使家庭醫生逐步成為居民健康的守護人。截至2012年底，全區內全科醫生共簽約社區居民159.98萬人，78.84萬戶，建立健康檔案341.13萬份，預約門診23.65萬人次，健康診斷134.18萬人次，健康教育172.32萬人次，上門服務28.89萬次，電話咨詢39.52萬人次，雙向轉診5.52萬人次，全區1 459名醫生參與了全科醫師家庭責任制工作，其中，全科醫生781名、鄉村醫生678名。本研究以浦東新區為例，對全科醫生制度的認同現狀進行分析，發現問題并提出對策建議，希冀能為上海乃至全國制定引進和穩定全科醫生的政策提供參考。

1 資料與方法

本研究主要從被調查者的基本情況、滿意度、認知度、參與度、職業認同度等方面對浦東新區6個試點機構的患者和全科醫生進行了調查。患者層面:采用分層隨機抽樣方法隨機抽取了597例患者進行問卷調查；醫生層面:從家庭醫生中隨機抽取了120名醫生進行問卷調查；醫療機構管理部門:集中所有試點機構管理人員就全科醫生推進情況采用座談會的方式進行半結構式訪談。本次調查發放問卷720份，回收717份，其中有效問卷717份，有效率為99.5%，經過統一審核，統一編號并建立數據庫，利用SPSS18.0進行統計分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

參加本次調查的患者共有597名，其中男性250名（占41.9%），女性347名（占58.1%）；年齡主要集中在中老年患者，60歲以上332人（占55.6%），45～60歲183人（占30.5%），45歲以下84人（僅占13.9%）；城區297名（占49.7%），城郊結合部200名（占33.5%），農村地區100名（占16.8%）。本次調查的區域涵蓋了浦東的市區、郊區以及城鄉結合部，能夠較好地代表整個浦東新區家庭醫生制度的情況。

本次被調查的120名家庭醫生中，男性和女性分別為53名（占44.2%）和67名（占55.8%）；35歲及以下人群占44.2%，35～50歲占42.5%，50歲以上占13.3%；70.8%的醫生有大學本科學歷；67.5%的醫生從事社區衛生工作的年限超過10年；69.2%的醫生擁有中級職稱，30%為初級職稱，0.8%無職稱，無高級職稱人員（表1）。

表1 被調查醫生的基本情況（N=120）

2.2 家庭醫生責任制的認知度

2.2.1 家庭醫生責任制的知曉度

在患者方面，85.7%的患者聽說過社區衛生服務中心家庭醫生制服務，但仍有14.3%的患者回答沒有聽說過；81.5%的患者知道所在社區衛生服務中心正在開展家庭醫生制服務，18.5%的患者仍然表示不知道；77.9%的患者接受過關于家庭醫生制服務的宣傳。在醫生方面，34.5%的醫生對本地區實施家庭醫生制的具體內容很了解，49.6%表示比較了解，16.0%的醫生表示一般或者不太了解。

2.2.2 家庭醫生定點首診制的必要性

對于家庭醫生定點首診制的必要性，28.3%的醫生認為在以家庭醫生為核心的社區衛生服務中心，定點首診制很有必要，43.3%認為較有必要；60.8%的醫生認為居民不接受社區定點首診制的主要原因是“影響自由選擇度”，分別有25.0%和13.3%的醫生回答主要原因是“擔心延誤治療”和“擔心誤診”。從患者來看，62.7%的患者表示可以接受社區衛生服務中心定點首診制，13.5%的患者表示不能接受；與限制簽約因素的相似之處在于，對社區定點首診制，39.6%的患者擔心“影響自由選擇度”，23.0%的患者“擔心影響治療”，另有19.8%的患者“擔心誤診”。

2.3 家庭醫生的職業認同度

醫生對家庭醫生制度的態度分歧較大，50.4%表示期盼家庭醫生制的實施，36.1%表示無所謂，13.4%表示不感興趣。從社會地位的自評可以看出，家庭醫生對自己的職業地位評判較低，近60%的家庭醫生自評其社會地位（以100分計算）在50分以下，自評60分以下的人群共占總調查人群的73%。這主要是因為家庭醫生對全科醫生的報酬收入、獎懲制度、福利保障滿意度較低，其滿意或基本滿意的比例分別為6.8%、16.1%和19.5%，不太滿意或者很不滿意的比例分別為56.8%、26.3%和29.6%。但是，對領導素質、人際關系和單位管理狀況等涉及單位管理和人際的因素，醫生的滿意度普遍較高，對該三項表示滿意或基本滿意的家庭醫生分別占到78.6%、67.0%和58.1%。作為社區家庭醫生，他們對職業聲譽和社會地位、職稱晉升和培訓機會的滿意度相對較低，滿意或基本滿意的人群占到20%～30%，一半左右的調查對象對此三項表示滿意度一般（表2）。

表2 全科醫生滿意度調查情況（n，%）

2.4 家庭醫生責任制的參與度

在患者和醫生所反映的對家庭醫生制度的認同情況來看，二者出現了分歧。從醫生角度，46.1%的醫生認為居民的認同和參與度很好或較好，39.3%的醫生認為一般，14.6%的醫生認為居民的認同和參與度較差或很差。在患者表達與全科醫生簽約意愿中顯示，78.5%的患者表示愿意，4.7%的患者表示不愿意，16.8%的患者表示無所謂。同時，在接受調查的患者中，60.7%的患者已經選擇與所在社區衛生服務中心的一名全科醫生簽約，讓其成為自己的家庭醫生，尚有18%的調查對象愿意簽約但尚未簽約。這還反映在對于實施家庭醫生制前后，醫生所在社區衛生服務中心是否發生了變化，26.1%的醫生回答發生了明顯變化，63.9%的醫生認為變化不明顯。在具體與全科醫生簽約方面，還是有部分患者表達了擔心，調查顯示，40.1%的患者最擔心的是“就醫只能在社區”，另外，分別有17.4%和12.4%的患者“不清楚能夠獲得那些好處”或者擔心簽約后“只能看簽約醫生”。當問及家庭醫生其在工作中與居民簽約的障礙情況時，超過一半（56.1%）的醫生認為簽約存在障礙因素。40.0%的被調查家庭醫生認為，居民不愿意簽約的主要原因為“擔心將來就醫只能在社區”，30.8%的醫生認為“不清楚能夠獲得那些好處”，另有21.7%的醫生認為，居民不愿意簽約的主要原因還是“對社區家庭醫生不信任”。這與對患者的調查結果基本一致。

2.5 家庭醫生責任制的滿意度

在已經簽約的人群中，當被問及患者對家庭醫生提供服務的滿意度情況時，調查對象對家庭醫生所提供各項服務的滿意度較高。對于現在已經普遍覆蓋的建立健康檔案、健康指導與健康干預方面，超過80%的患者對于家庭醫生所提供的服務非常滿意或基本滿意，不滿意的患者僅占1%左右。對于覆蓋80%左右簽約人群的預約就診、電話（網絡）健康問題咨詢、個性化的健康管理方面，也有70%的患者表示很滿意或者基本滿意，不滿意的患者僅占1%左右。對于僅有40%～50%簽約對象接受過的上門服務、家庭病床服務、上轉至上級醫療機構、下轉回社區衛生服務中心等，有30%左右的調查對象表示非常滿意或基本滿意。

3 討論

3.1 全科醫生的社會認同度、職業認同度明顯較低

在美國，全科醫生占所有醫生的30%［2］，而目前浦東全科醫生的比例遠低于此水平，數量上的不足以及水平上的差距，使得人們的就醫選擇仍傾向于大醫院，全科醫生被看成是比專科醫生低級的意思，甚至淪為“只會開藥的醫生”［3］。居民對全科醫生的認知明顯影響到社會認同度，這主要是因為:一是全科醫生家庭責任制度的宣傳不夠，仍有部分居民沒聽說過或不了解此制度；二是居民對家庭醫生制的認知存在偏差，部分居民不愿意與家庭醫生進行簽約，主要的原因是擔心簽約后“就醫只能在社區”，其次就是患者“不清楚能夠獲得那些好處”或者擔心“只能看簽約醫生”；三是居民對社區醫生信任度不高，特別是在職人員、白領階層等，對全科醫生責任制的服務模式缺乏吸引力，對社區全科醫生的診療技術缺乏信心，看病還是首選大醫院。同時，社會的較低評價也導致了全科醫生自身的認同度不夠。現行的績效考核機制不能調動全科醫生的積極性，而在家庭醫生制度下，全科醫生的工作壓力增加，但與之對應的報酬收入、獎懲制度、福利保障未相應配套，導致家庭醫生的滿意度不高，工作的積極性未能完全調動，與家庭醫生制度建設相對應的支付方式改革也未能實現，現行的按項目付費不能調動醫生的工作積極性。特別是在個人職業發展上，不少人感覺看不到前景，這種情緒也影響到醫學學生就業時的選擇，大部分醫學學生并未把全科醫生作為就業方向，而是把其作為暫時就業選擇，從而導致全科醫生與專科醫生在人才水平方面存在差距，影響到社會對全科醫生的整體評價。

3.2 在家庭醫生制參與評價方面，患者和醫生之間具有明顯的差異

從患者方面，大部分（78.5%）都表達了與全科醫生簽約的意愿，這不僅是居民對全科醫生制度的認可和支持，而且也是該制度能夠得到廣泛推廣的重要保證。而醫生方面認為，浦東目前僅有半數居民（46.1%）較好地認同和參與了全科醫生制度，僅有14.6%的受訪居民較差。從本質上來看，二者之間的差異實質上是患者與醫生的制度期待不同的表現。從制度設計和宣傳方面，家庭醫生制確實有著很多的優越性，比如預約就診、健康咨詢、個性化的健康管理等，這使得患者對家庭醫生的期待較高。在制度試點過程中，新區政府對家庭醫生嚴格的監督和管理使得社區衛生服務獲得了社區居民的廣泛認可，這一點在調查結果中得到了證明，患者對家庭醫生制度普遍感到滿意，家庭醫生制度整體社會評價高。但是在制度執行過程中，患者對家庭醫生制仍表達了擔憂，比如“就醫只能在社區”、“只能看簽約醫生”等。從服務提供者來看，由于全科醫生制度本身在職業晉升、社會地位、福利待遇、保障等方面都存在缺陷，全科醫生對家庭醫生制本身認同度偏低，在服務過程中，這種情緒很大程度上影響著對患者參與度的評價和服務質量，這很大程度上阻礙著全科醫生制度的廣泛推廣。

4 建議

4.1 注重社會輿論引導，加大對全科醫生責任制的宣傳力度

媒體的正面宣傳不僅能夠使得醫學生及其家屬正確看待社區全科醫生的價值，而且也能夠幫助社區衛生服務機構及全科醫生拉近與居民的距離，贏得社會認可，提升社會地位，滿足獲得尊重的需求。［4］所以，政府相關部門應鼓勵大眾媒體、社區等渠道大力宣傳發展全科醫生的重要性以及在改善人民健康中的重要作用，使得社會對全科醫生職業給予充分的認同和尊重［5］，從而進一步讓醫患雙方改變傳統的就診思維與傳統的醫療觀念。只有獲得了全社會各方面的認同，掃除了大家思想上的種種顧慮，才能最終取得實效。

4.2 加強對全科醫生家庭責任制度和相關配套制度的細化和落實

一是以推廣“全科醫生家庭責任制”為契機，由政府主導，衛生局牽頭，理順管理機制，建立定期或不定期的協調例會機制，促進推廣工作的健康發展。二是提高全科醫生的工資標準，完善績效工資改革制度。現在全科醫生面臨著工作量大、待遇不高、社會地位低、業務提高難、職業成長空間小等問題，提升工資標準，既是對全科醫生地位的肯定，也是留住人才的有力保障。三是建立順暢的職位晉升機制，很多年輕的醫學生愿意到大醫院或專科醫生，就是專科醫生具有明確的職位晉升標準，但是由于全科醫生處于發展初期，浦東在全科醫生職業注冊和資格認證執行中亟需完善，應根據新出臺的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（〔2011〕23號）中的要求，盡快完善全科醫生資格認證和注冊制度，尤其要做好培養模式轉換階段的全科資格認證和注冊工作。

4.3 加大職業培訓和人才引進力度，加強家庭醫生人才隊伍建設

建立一支高素質、專業化的全科醫生隊伍是浦東進一步推動全科醫生家庭責任制非常重要的方面。從國際經驗來看，正規醫療院校通過“5+3模式”［6-7］培養出來的全科醫生是最理想的，但對于迫在眉睫的全面推廣工作，難以短時間內解決這一問題。因此一是建議要立足于現有的醫務人力資源，動員、鼓勵現有的專科醫生深造轉崗，并必須從形式、內容和要求上規范轉崗培訓，實行統一考核，確保轉崗培訓人員的質量。［8］二是繼續加大對全科醫生的引進。考慮到上海的房價水平、生活成本等因素，在引進全科醫生過程中不僅需要提高待遇標準，增強崗位的直接吸引力，而且需要從人才的配套來考慮，比如說戶口、過渡房等。三是突破當前對鄉村醫生的政策規定，加強對這支隊伍的專業培訓和考核，把考核合格的鄉村醫生轉化為全科醫生，從而盡快建立起全科醫生專業隊伍。

4.4 各級醫療機構要相互協同，致力于提升衛生服務中心的服務能力與水平

要增強居民對社區衛生服務中心的認同，要居民有病先到衛生服務中心就診，有病先與簽約醫生聯系，就要增強服務中心的服務能力與水平，除了豐富藥品種類，提高全科醫生的業務水平外，還要進一步理順機制，簡化流程，為居民就診提供便利、實惠。其中，在雙向轉診上對衛生服務中心要有更強有力的政策支持，二、三級醫院要能為衛生服務中心確有需要的病人提供更多轉診的優惠，比如提供轉診綠色通道，對來自衛生服務中心的轉診病人優先接診，以切實提升衛生服務中心的服務能力與水平。“全科醫生家庭責任制”的生命力在于其醫療服務水平，如果社區居民能感受到“全科醫生家庭責任制”服務的實惠和好處，社區衛生服務中心在社區居民中的地位才能得到真正的提升，居民患病自然會首先到社區衛生服務中心就診，“看病難、看病貴”的問題自然也就能迎刃而解了。

［1］任偉，姚嵐，馮友梅.國內外全科醫生制度現狀及啟示［J］.中國公共衛生，2012，28（4）:509-510.

［2］譚文學，王文局.對我國全科醫學發展現狀的探析與思考［J］.中外醫療，2011（16）:138.

［3］楊靜，鮑勇.上海市全科醫生培養可持續發展的關鍵問題［J］.上海交通大學學報:醫學版，2012，32（10）: 1364-1367，1372.

［4］周楊，王碧華.社區衛生服務機構引進及穩定全科醫生的現狀分析［J］.中國全科醫生，2010，13（7）:697-700.

［5］劉壯志，李毅.中國21世紀全科醫學教育發展趨勢［J］.醫學與社會，2006，19（1）:42-43.

［6］張立威，王家驥.高等醫學院校開展全科醫學教育的SWOT分析［J］.實用全科醫學，2008，6（4）:380-381.

［7］蔣已蘭，周啟良，任四蘭.論全科醫生的職業教育與培養［J］.中華全科醫學，2008，6（11）:1101-1102.

GPs fam ily responsibility system in Pudong New Area of Shanghai:An empirical study

ZHANG Bo
Pudong Administration Institute，Shanghai201210，China

Objective:To study the identification and influencing factors of the GPs Family Responsibility System in Pudong New Area of Shanghai，and to suggest feasible ways of further popularizing the system.Methods:597 patients in Pudong pilot streets／towns and 120 doctors in the GPs Family Responsibility System were surveyed by questionnaire.Results:Recognition of the GPs Family Responsibility System was not high.Only 50.4%of doctors and 78.5%of patients supported the system.In terms of income，the satisfaction level was 6.1%；in terms of rewards and punishments，the satisfaction level was 16.8%；and in terms of social security，the satisfaction levelwas 19.1%.These are relatively low satisfaction levels.However，GPsweremore satisfied with the quality of leadership，interpersonal relationships，and management.Conclusion:The Pudong GPs social and occupation identification degree was low.Propaganda and relevant supporting policies need to be strengthened，and a talented team needs to be established.The ability of GPs to provide service also needs to be improved.

General practitioners；Family responsibility system；Identification；Pudong New Area

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.010

2013-04-21

2013-07-15

（編輯 薛 云）

國家社會科學基金重點項目（09ASH002）；上海市委黨校系統課題（12S＆DX051）

張波，男（1986年—），主要研究方向為社會福利學、社會工作。E-mail:s_zhangyue＠163.com