中國流動人口醫療救助的新創舉*
——基于溫嶺“農民工醫療互助”的經驗解讀

朱圣明

(中共溫嶺市委黨校 浙江 溫嶺 317500)

中國目前現有的三大醫療保障制度中，在城鎮可分為職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，在農村則有新型農村合作醫療保險。“我國基本醫療保險經過十幾年的發展，實現了歷史性跨越，其主要標志就是實現了制度從無到有、覆蓋范圍從小到大、待遇水平從低到高，‘3+1’(城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合加城鄉醫療救助)的制度框架初步形成。”[1]但由于城鄉二元戶籍制度的存在，對于人口龐大的異地流動人口尚未顧及，根據國家人口計生委發布的《中國流動人口發展報告2012》，2011年，我國流動人口總量已接近2.3億，占全國總人口的17%。[2]因為缺乏基本的醫療保障，“小病挺，大病扛”似乎成了這些辛勤為城市建設服務的農民工的一種無奈選擇。農民工的生存、醫療以及子女教育等問題，一直以來都是全社會普遍關注的“熱點”和“焦點”問題，對這部分戶籍在原地、就業在他鄉的農民工的醫療該如何保障？這正是本文所要探討的。

浙江省溫嶺市地處中國的東南沿海，為全國第一家股份合作企業的誕生地，民營經濟較為發達，全市現有戶籍人口118萬，而外來流動人口則高達78萬。這部分“新溫嶺人”為溫嶺的建設和發展作出了重要的貢獻，但他們的基本醫療問題一直難以與現行的醫療保障制度銜接，作為農民，他們遠離家鄉，難以享受到戶籍所在地新型農村合作醫療的權益，作為工人，由于“戶籍歧視”的存在，他們又無法與務工所在地的城鎮職工享受同等的醫療待遇。針對以上存在的困難和問題，溫嶺市從當地實際出發，自2006年以來走出一條既不同于社會保險又不同于商業保險的“農民工醫療互助”的新路，為解決農民工的基本醫療保障問題作出了有益的探索。

一、溫嶺“農民工醫療互助”的生成機理

在溫嶺民營企業中，臺州明華工貿有限公司于2006年8月最早試水“農民工醫療互助”。緣起于在工廠務工的外來民工生病之后能熬則熬，不能熬的要回家去看病，原因有二方面：(1)回家鄉能有原籍地新型農村合作醫療的補償；(2)務工所在地治療費用比較貴。而這樣一來，路途遙遠的往往得不到及時的救治，有些小病被拖成了大病，這不僅影響個人的身體健康，也直接影響到企業正常的生產和經營。如何使農民工的醫療有一個基本的保障就成了一個外來務工者和企業都必須面對的實際問題。從解決現實問題的需要出發，公司設想通過互助互濟的辦法，讓生病的員工有個基本的保障。關鍵的問題是錢從哪里來？于是就有了“個人出一點，企業撥一點、再向上要求補一點”的初衷，這樣做既可以分擔個人的負擔，也體現了企業和社會對員工的關懷。這一初衷到后來就演變為“個人出一點，企業撥一點，政府補一點，社會捐一點”的籌資模式。

“非公企業職工的醫藥費報銷問題一直是個‘真空地帶’，沒有‘老經驗’可搬可套。這兩年，臺州明華工貿有限公司負責人多次在溫嶺市有關會議上呼吁，解決‘非公企業職工看病難’問題。而當時溫嶺市總工會有開展非公企業職工互助醫保試點的設想，雙方一拍即合。”[3]于是，在市總工會和當地政府的支持下，臺州明華工貿有限公司在溫嶺第一個成立了職工醫療互助理事會，遵循“小病能受益，大病得補償”的原則，開始嘗試“農民工醫療互助”制度。當年明華工貿有限公司共有1250名職工，其中非溫嶺籍的就占了40%，按每人每月5元全年60元的標準，全部參加了醫療互助，一共籌到了7萬多元錢，加上企業補助的7萬元以及其它撥款，明華工貿有限公司的農民工醫療互助基金達到了20萬元。

與臺州明華工貿有限公司同時試點的還有浙江利歐股份有限公司和浙江躍嶺輪轂制造有限公司，它們所秉持的理念和資金籌措基本相同，但“職工醫療互助保障基金”的使用則有所不同。如：臺州明華工貿有限公司自己設立了職工醫療服務站，職工在站就醫只需支付38%費用就可診治，這樣既減輕了員工的負擔，又方便了就近就醫；浙江躍嶺輪轂制造有限公司則對500元以下藥費實行全額報銷，并對超出部分按50%比例報銷；浙江利歐股份有限公司注重大疾病的保障，每人一年最高可報銷住院費用3萬元。

“農民工醫療互助”的實施給個人、企業和社會都帶來了實實在在的好處，對個人來說解除了后顧之憂，對企業來說穩定了員工隊伍，同時也促進了和諧社會的建設。在試點取得經驗的基礎上，溫嶺市隨后逐步向其它企業推廣，“截至2012年底，全市參加職工醫療互助保障活動的非公企業達81家、職工6.1萬人次，籌集互助基金1465萬元，累計有4.05萬人次報銷金額1198萬元。”[4]

“農民工醫療互助”的生成來自于農民工和企業的共同需求，是在解決現實問題中產生的，企業呼喚農民工的醫療互助，農民工更需要穿上健康這身“護身符”，這些都反映了來自社會的熱切期盼。從企業方面來看，這筆資金有單獨的賬戶，看得見、算得出，能用在本企業員工身上，自然高興；就農民工而言，一年交60元并不算多，如果這點小錢能保一年平安，當然愿意。

二、溫嶺“農民工醫療互助”的制度設計

(一)建章立制

為使農民工積極加入到互助活動中來，各級工會和企業充分利用各種會議、墻報、上門走訪等形式，宣傳“農民工醫療互助”的好處，使廣大員工真正理解“有病人幫我，無病我幫人”的醫療互助的目的、意義，使互助活動深入人心，營造互助互濟的社會輿論氛圍。

為獲得相對科學、準確、真實的測算分析數據，溫嶺市總工會聯合試點所在公司工會開展調查摸底工作，將擬訂好的調查表發放給每個員工，對每個人一年的門診、住院費用進行初步調查。在整理匯總的基礎上，從各車間分別隨機抽選一名員工，逐項、逐個進行詳細訪談，使該數據具有準確性與科學性。首先試水的臺州明華工貿有限公司在起草《職工醫療互助保障章程》時，多次召開車間主任和部分員工代表參加的民主懇談會。在反復斟酌、借鑒和集思廣益的基礎上，擬定了討論稿，并在全公司范圍內進行了公示，最后在四易其稿的基礎上制定出本企業的《職工醫療互助保障章程》，以此為范本，溫嶺市正式出臺了《溫嶺市非公企業職工醫療互助保障章程》。

(二)建立理事會

在企業建立職工醫療互助保障基金理事會，由企業各階層具有代表性的參保員工推薦產生，理事組成成員包括：企業負責人、工會干部、一線員工(一線員工人數比例不得少于50%)。理事會具體負責制定職工醫療互助保障基金管理辦法、細則和組織實施。

(三)明確原則宗旨

“農民工醫療互助”以互濟互惠的形式解決農民工最基本的醫療保障問題，并遵循以下原則：以“小病能受益，大病得補償”為宗旨，實現低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進；以所在企業為單位，建立醫療互助基金，不設單獨的個人帳戶；基金實行專戶管理，專款專用，嚴禁擠占挪用；以一年為周期，遵循“以收定支、定額補償、收支平衡”的保障原則。

(四)合力籌措資金

醫療互助基金的籌措是問題的關鍵，按照“個人出一點，企業撥一點，政府補一點，社會捐一點”的辦法，由所在企業統一籌措，員工自愿參加。醫療互助基金的來源由以下幾部分組成：(1)個人繳納。員工每人每月繳納5元，全年60元，個人出資一經捐出，不再退還；(2)企業撥付。企業則按照大于或等于職工捐納總額的標準撥付款項；(3)財政補助。溫嶺市財政給予參與企業人均10-15元的補助；(4)社會各界贊助及其他資金。在一周期(一年時間)內，如果醫療互助基金不足，則全部由企業負責補缺；有結余的，則自動滾入下一周期供全體使用。

(五)實施細則

按照《章程》規定，凡參加職工醫療互助基金的員工都被列入補助范圍。生病期間在定點醫院就醫的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費、住院費等將參照《浙江省基本醫療保險藥品目錄》、《溫嶺市基本醫療保險診療項目》的相關規定進行補助、報銷。補助以一年為周期，實行金額分段區別比例補助制、最高限額補助制，既補門診費，又補住院費。(1)門診補助。一周期內，門診費用累計1000元(含)以下的補助15%-20%，1000-2000元(含)的補助20%-30%，一年給付補助金累計不得超過2000元；(2)大病住院補助。費用累計2000元(含)以下的補助20%-30%，2000-5000元的補助30%-40%，5000-10000元的補助40%-50%，最高累計補助金額視企業具體情況而定，一般控制在2-3萬元。

(六)規范監督管理

一項好的制度，特別是一項創新的制度，監管非常重要。為了管理好醫療互助基金，各企業都設有專門的銀行帳戶，由職工選舉產生的理事會行使管理權，建立臺帳、專款專用，財務帳目每季度公布一次，接受全體員工的監督。明確醫療作業流程和醫療費用報銷程序：(1)員工因病需要就醫時需攜帶個人身份證及職工醫療互助保障證到理事會辦理登記手續，填寫登記表(急診的可先治療后登記)；(2)員工報銷時需持企業規定的定點醫院正式發票及病歷單，發票須本人簽名，門診費用在1000元(含)以下的，住院費用在2000元(含)以下的由理事簽字，超過的則由理事會集體研究；(3)定點醫療機構堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為員工提供醫療服務，并建立與醫療互助制度相適應的內部管理制度，如對前來就診的員工進行嚴格審核，確認為本人后方可就醫；(4)企業沒有足額到位撥付醫療互助經費的，不得享受市財政補助；(5)將企業執行醫療互助保障的結果與工會的年度考核相結合，作為量化考核的標準之一。

非公企業職工醫療互助保障制度實施以來，許多非公企業職工的就醫壓力大大減輕。鄧米琴，臺州富嶺塑膠有限公司外來女職工，因突發腦溢血回鄉就醫，入院治療費用高達19000多元。由于早年喪偶，加上兩個孩子仍在上學，雖然在老家得到了7000多元的農醫保報銷，但高昂的醫療費仍使這個貧困的家庭雪上加霜，職工醫療互助保障基金按照規定為其報銷了9413.2元。浙江利歐股份有限公司河南籍職工徐來學也因突發性腦溢血入院治療，共花費24142元，最后通過基金報銷了18000元；寶利特公司的一名四川籍職工因患胃癌中期花去醫藥費24000多元，通過基金報銷費用18000元……[5]

三、溫嶺“農民工醫療互助”的幾個特點

(一)具有明顯的互助性質，不同于商業保險。

傳統的商業保險難以規避“逆向選擇”和“道德風險”，簡言之，保險方總是希望能夠吸引健康的人參保、而把得病率高的人排除出去，而在參保方，健康的人卻往往不太愿意參保，身體狀況不好的人則傾向于參保。這樣很容易造成健康的不參保，想參保的又被拒絕的局面，“逆向選擇”出現了；而“道德風險”則是指當事人在參保之后利用“信息不對稱”謀自己“額外”利益的事情。而在溫嶺的模式中，從最初的緣起到制度的設計，從具體的操作到實際的效果，自始至終都彰顯了“有病人幫我，無病我幫人”的互助意識。

(二)以企業為核算單元。

農民工參加所在企業的醫療互助，實際上就是將自己置身于一個“熟人社會”，人們相互之間知已知彼、知根知底，誰得了病？得了什么病？非常明了，這樣就形成了一道“天然”的監督網絡。企業的醫療互助以一年為單位結算，上一周期用不完的自動滾入下一周期，會使基金越滾越大，“肥水不會流入外人田”，由此可以形成相對穩定的支付體系和風險分擔機制。

(三)財政補貼比例較高。

地方政府的財力在很大程度上影響政策的吸引力和執行力以及推廣的程度。在溫嶺“農民工醫療互助”的制度設計中，財政補貼比例較高，給予參與企業人均10-15元的補助，這樣再加上企業撥付的至少5元，就遠遠大于個人所付出的5元。換言之，農民工能享受到比自己付出大好幾倍的醫療服務。

(四)可以雙重報銷

對于已參加新型農村合作醫療的農民工來說，可享受雙重補償，即既可享受新型農村合作醫療的保險，又可享受企業內部的醫療互助保障基金的補償。農民工可先拿正式發票到所在企業復印，按企業規定的互助金標準憑復印件進行報銷，然后再用正式發票去兌現新型農村合作醫療保險的報銷金額。

四、結論與討論

由于“戶籍樊籬”的存在，人們習慣上將不在戶籍所在地生活和工作的那部分人群稱之為流動人口，中國流動人口伴隨著工業化、市場化和城市化的浪潮而不斷風起云涌，并且其群體會愈來愈龐大。農民工作為流動人口中的生力軍，在為社會創造財富的過程中，其就醫難、看病貴、醫療負擔重，是他們最大的生存壓力之一，因病致貧、因病返貧的現象也是全國的普遍現象。如何為這部分特殊的群體提供基本的公共服務正考驗著流入地地方政府的智慧和治理能力。

溫嶺“農民工醫療互助”通過制度設計，以企業為單位，農民工為服務對象，按“個人出一點、企業撥一點、政府補一點、社會捐一點”的辦法進行醫療互助基金的籌措，探索總結出“以收定支、定額補償、收支平衡”的保障原則和建基金不建個人賬戶、基金專款專戶專用以及獨立核算的基金運作方式，使農民工、企業和社會都從中受益，為中國流動人口的醫療救助提供了難得的借鑒和參考。

醫療救助是整個社會救助體系的重要組成部分，而流動人口又是其中的難點和重點，流動人口的醫療救助和健康狀況需要全社會的共同關注，其產生的制度原因在于城鄉分割的“戶籍歧視”，解決的根本之道也在于消除“戶籍歧視”。只有這樣，才能真正讓農民工“共同享有人生出彩的機會，共同享有夢想成真的機會，共同享有同祖國和時代一起成長與進步的機會。”

從救助到互助再到共享，是社會進步的一個必然過程，也是“中國夢”的實現過程。“中國夢”由大夢和小夢組成，大夢是民族的夢、國家的夢，小夢則是普通老百姓的夢，千千萬萬個小夢匯聚成民族和國家的大夢。“學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居”就是普通老百姓的“中國夢”，也是每一個農民工的“中國夢”。

參考文獻：

[1]王東進.中國醫保制度為了讓更多的人受益 “3+1”醫保制度框架初步形成[N].人民日報，2012-05-15.

[2]國家人口計生委.中國流動人口發展報告2012[R/OL].中國網，2012-08-07.

[3]黃保才，張敏，吳敏力.讓農民工看得起病[N].臺州日報,2007-11-29.

[4]張明華.職工醫療互助 6.1萬人次參保[N].溫嶺日報,2013-05-30.

[5]王永陽.非公企業職工醫療互助保障制度 為外來務工者撐起醫療保護傘[N].溫嶺日報,2013-05-01.