腹腔感染診治臨床研究進(jìn)展

楊正元

腹腔感染診治臨床研究進(jìn)展

楊正元

腹腔感染是普外科的常見疾病之一，其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。社區(qū)獲得性腹腔感染和醫(yī)院獲得性腹腔感染是腹腔感染的主要類型。復(fù)蘇、控制感染源和抗感染治療是處理腹腔感染的關(guān)鍵措施。治療腹腔感染要及時早期進(jìn)行復(fù)蘇，并同時使用液體復(fù)蘇及血管活性藥物。通過CT和B超的引導(dǎo)下行膿腫穿刺引流術(shù)和腹腔開放療法來控制感染源。引起腹腔感染的主要病原菌有腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌、鏈球菌和腸球菌等，治療腹腔感染的關(guān)鍵步驟在于合理使用抗菌藥物。

腹腔感染；診治；抗感染；復(fù)蘇；感染源

近年來，我國經(jīng)濟(jì)水平逐步上升，意外交通事故和刀傷等事件也隨之增加。復(fù)雜的外科手術(shù)往往伴隨嚴(yán)重的腹腔感染，其不僅容易導(dǎo)致多器官功能障礙，而且臨床有很高的死亡率若不及時治療將有90%的患者死于膿毒癥[1]。臨床發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及時處理，有效阻止腹腔感染的進(jìn)一步加重，可以有效增加患者的生存機(jī)會，提高預(yù)后。在腹腔內(nèi)的臟器發(fā)生穿孔或者破裂往往會導(dǎo)致腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，因而感染源正好乘虛而入侵襲腹腔及腹膜等各種結(jié)構(gòu)，從而引起腹腔感染的發(fā)生[2]。所以，腹腔內(nèi)的臟器發(fā)生穿孔和破裂是導(dǎo)致復(fù)雜腹腔感染的主要原因之一。體溫升高、各種應(yīng)激激素釋放量明顯增加、機(jī)體炎癥細(xì)胞因子增多和體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝分解加快等是發(fā)生嚴(yán)重腹腔感染患者的臨床常見表現(xiàn)[3]。當(dāng)前臨床工作者在腹腔感染的診治方面有許多新的進(jìn)展和體會，現(xiàn)將取得的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 復(fù)蘇伴臟器功能支持

及時有效地復(fù)蘇和臟器功能支持為腹腔感染患者的繼續(xù)救治打好了基礎(chǔ)，臨床通過綜合性使用損傷控制性液體復(fù)蘇與合理的血管活性藥物使得患者的平均動脈壓和腹腔灌注壓控制維持在有效水平[4]。在腹腔感染患者合并膿毒癥休克時應(yīng)立即增加有效循環(huán)血容量，由此來改善組織灌注不足，增加尿量的生成，這可以通過使用去甲腎上腺素和特立加壓素提升血壓來實現(xiàn)[5]。對于伴有膿毒癥的患者應(yīng)盡量及時復(fù)蘇，最好不要超過發(fā)生膿毒癥后6h[6]。對于伴有呼吸功能障礙的腹腔感染，應(yīng)避免使用機(jī)械通氣，因為機(jī)械通氣常常合并有急性肺損傷，應(yīng)選擇高頻小潮氣量的通氣方法[7]。膿毒癥患者使用血液濾過在臨床仍存在眾多爭議，但對于存在腎臟功能障礙的患者應(yīng)及時采取間斷或持續(xù)的血液透析來代替腎臟功能[8]。肝功能衰竭往往預(yù)示著腹腔感染患者診治的結(jié)束。腹腔內(nèi)致病毒素大量被吸收是引起肝功能障礙最主要的原因，對肝臟損害最為嚴(yán)重的是革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈吸收[9]。如出現(xiàn)膽紅素持續(xù)性升高可通過分子吸附和再循環(huán)系統(tǒng)延緩膽紅素等毒素對機(jī)體的侵害，但臨床仍然沒有一個可以長期代替肝臟功能的方法。

2 控制感染源

在有效的復(fù)蘇和臟器功能支持后應(yīng)對感染源進(jìn)行及時有效地處理。對于臨床伴有臟器功能障礙和膿毒癥休克的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，對感染源盡量采取微創(chuàng)處理[10]。臨床常常通過外科手術(shù)清除感染源，但必須注意應(yīng)徹底清洗腹腔以確保腹腔內(nèi)的感染性積液和病灶得以清除，減少機(jī)體對毒素的吸收[11]。但是外科手術(shù)后會引起腸道功能不能及時恢復(fù)，而影響腹腔感染患者的營養(yǎng)和代謝支持。在CT和B超的引導(dǎo)下行膿腫穿刺引流術(shù)是當(dāng)前較為推崇的微創(chuàng)手術(shù)，但是導(dǎo)管細(xì)和引流不暢是至今尚未解決的問題[12]。腹腔開放療法適用于合并有腹腔間隙綜合征的嚴(yán)重腹腔感染。在開放腹腔后會引起腹內(nèi)壓下降和腹腔灌注壓升高，呼吸功能和腎臟功能可得到顯著改善[13]。

3 抗菌藥物的合理使用

各種革蘭氏陽性和革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌是引起腹腔感染的主要致病菌，革蘭氏陽性菌中多重耐藥腸球菌的構(gòu)成比逐年增加[14]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多重耐藥，存在于革蘭氏陰性桿菌中。革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性腸球菌和厭氧脆弱類桿菌在腹腔感染中占有顯著優(yōu)勢[15]。所以臨床使用抗菌藥物前要先獲取腹腔感染患者的腹腔膿液和血液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗生素，待體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常應(yīng)立即停止使用抗菌藥物[16]。

4 營養(yǎng)支持

腹腔感染診治成功的標(biāo)志之一為腸道功能的恢復(fù)，腸道運(yùn)動功能障礙和消化功能障礙是腸道功能障礙的主要表現(xiàn)[17]。胃、十二指腸穿孔、急性重癥胰腺炎和腹部外傷是引起胃與十二指腸運(yùn)動功能障礙的主要原因，尤其是急性重癥胰腺炎引起的胃十二指腸功能障礙可持續(xù)長達(dá)數(shù)月[18]。腸道運(yùn)動功能障礙和上消化道病變所需的營養(yǎng)支持可通過空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)來解決[19]。

綜上所述，腹腔感染的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，腹部外傷和復(fù)雜的外科手術(shù)常常會引起嚴(yán)重的腹腔感染，預(yù)后很差，死亡率較高，常常引起多臟器功能障礙。臨床出現(xiàn)腹腔感染應(yīng)及時采取診治，這樣不僅可以提高患者的生存機(jī)會，而且可以提高患者的生活質(zhì)量。腹腔感染早期應(yīng)立即進(jìn)行有效的復(fù)蘇和臟器功能支持，尤其是對于伴有膿毒癥的患者，復(fù)蘇最好不要超過發(fā)生膿毒癥后6h。復(fù)蘇后應(yīng)立即控制和處理感染源，在CT和B超的引導(dǎo)下行膿腫穿刺引流術(shù)是目前臨床比較廣泛使用的微創(chuàng)手術(shù)，而對于合并有腹腔間隙綜合征的嚴(yán)重腹腔感染應(yīng)立即采取腹腔開放療法。在使用抗菌藥物前注意先獲取腹腔感染患者的腹腔膿液和血液做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇抗菌藥物，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常后應(yīng)立即停止使用。腹腔感染往往會導(dǎo)致腸道功能障礙，臨床需要對機(jī)體進(jìn)行營養(yǎng)支持，臨床常常通過空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)來解決[20]。當(dāng)前腹腔感染的診治還存在著一定的不足，同時也有新的理論和新的技術(shù)不斷出現(xiàn)，需要廣大醫(yī)家學(xué)者不斷努力創(chuàng)新，研究出新的理論成果。

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