海綿竇區三叉神經鞘瘤的診斷與治療

李美娜，洪新雨，李蘊潛，張顯峰，許海洋，趙 剛

海綿竇區三叉神經鞘瘤的診斷與治療

李美娜，洪新雨，李蘊潛，張顯峰，許海洋，趙 剛

目的 探討海綿竇區三叉神經鞘瘤的臨床特點及治療方案。方法 總結6例海綿竇區三叉神經鞘瘤的臨床表現及影像學資料，評估經額顳顴硬膜外入路切除的手術療效。結果 患者首發癥狀主要為三叉神經癥狀，影像學顯示腫瘤位于海綿竇區，增強呈現不均一強化，6例患者腫瘤完全切除。無手術死亡病例，術后未出現嚴重并發癥。結論 海綿竇區三叉神經鞘瘤較為少見，具有自身臨床特點，可采用額顳顴硬膜外手術方法可以最大限度切除侵入海綿竇區三叉神經鞘瘤。

額顳顴硬膜外入路; 海綿竇區; 三叉神經鞘瘤

三叉神經鞘瘤約占顱內腫瘤的 0.07% ～0.36%，占神經鞘瘤總數的0.8% ～8%。根據Dolenc分型［1］，共分為4型:1型海綿竇區三叉神經鞘瘤，2型局限于Meckel囊，3型為橋小腦角型，4型為巨大三叉神經鞘瘤，侵犯中顱凹及后顱凹型。因為三叉神經鞘瘤屬于良性腫瘤與周邊組織邊界較清楚，所以手術切除是治療三叉神經鞘瘤的首選辦法。海綿竇區三叉神經鞘瘤臨床較少，手術難度較大，往往預后不良［2］。回顧性分析6例海綿竇區三叉神經鞘瘤的臨床表現與影像學特點，并總結治療經驗，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經術后病理證實的三叉神經鞘瘤患者共6例，男2例，女4例，年齡35～55歲，平均45歲，病程2m至2y，平均1.5y。首發癥狀主要為三叉神經支配區感覺異常，伴有顏面部麻木及三叉神經痛，包括面部感覺減退2例、角膜反射減弱2例，三叉神經痛2例、咀嚼肌活動障礙并萎縮3例;動眼神經麻痹2例，頭痛4例，眼球突出伴活動不靈1例(見表1)。

1.2 影像學檢查

本組6例患者均行影像學檢查，全部均行頭部MRI掃描。頭部MRI表現為海綿竇及鞍旁類圓形占位性病變，長T1、長T2異常信號，增強掃描顯示為不規則強化，腫瘤大小從1.0cm×2.0cm×2.0cm至4.0cm×3.0cm×3.0cm不等，其中有1例侵入眶內。其中，4例行頭部CTA掃描，顯示頸內動脈海綿竇段受腫瘤壓迫及部分被包裹。

圖1～圖4為表1中患者2(男性，37歲)影像學圖片。

1.3 治療方法

6例患者均采用額顳顴硬膜外手術治療，患者仰臥位，患側肩部墊高，頭偏轉向健側并后仰，使患側顴骨體下緣處于最高點。術中行額顳顴切口，離斷顴弓，充份暴露中顱凹底部，額部平前顱凹底，咬除中顱窩底水平部外側骨質達棘孔、圓孔的外緣，電灼并切斷腦膜中動脈。其中1例采用高速磨鉆磨除部分前床突骨質，充份顯露眶上裂部分，沿眶上裂縱軸方向，在顯微鏡下剪開顳極硬腦膜與眶骨膜相連的纖維系帶至前床突，向內后牽開海綿竇外側壁淺層，即可見腫瘤，打開海綿竇外側壁后，在腫瘤最突出處選擇海綿竇前外側三角或遠外側三角平行于三叉神經纖維切開腫瘤包膜，先作瘤內減壓，后分塊切除腫瘤包膜。隨著瘤體縮小后，再從腫瘤表面與周圍神經血管之間仔細分離，分塊全切腫瘤。如腫瘤突破海綿竇后壁越過巖尖達后顱窩，在切除中顱窩腫瘤囊內部分后，沿腫瘤生長方向進入后顱窩，將腫瘤從內下方，向前外上方牽拉，將后顱窩腫瘤全切。腫瘤侵入蝶竇、后組篩竇者，切除竇腔內腫瘤后，保留腫瘤最外層的包膜及蝶篩竇粘膜，不進入竇腔。對于侵入眶內腫瘤，可以經過擴大的眶上裂直接牽拉出腫瘤，能夠做到完整切除，無需采用眶板離斷技術，減少術后眼球突出并發癥。因此，切除腫瘤的過程均在硬腦膜外腫瘤包膜內進行。腫瘤全切后，包膜內墊止血紗布或明膠海綿止血。

2 結果

根據術后10d常規復查頭部MRI及6m至1y隨訪，6例患者腫瘤術后全部切除。術后6m至1y內無腫瘤復發。但術后新增動眼神經癱3例，1例術后3m癥狀逐漸緩解，2例癥狀無緩解。術后6例均有不同程度三叉神經損傷癥狀，表現為顏面部感覺減退及咀嚼無力。所有患者術后無顱內感染、腦脊液漏、腦水腫、顱內血腫以及肢體運動障礙。所有患者均恢復正常生活和工作。

表1 5例海綿竇區三叉神經鞘瘤患者的臨床資料

3 討論

I型三叉神經鞘瘤主犯海綿竇，臨床常以一側三叉神經感覺支的刺激癥狀或麻痹作為首發癥狀，可引起咀嚼肌無力和萎縮。腫瘤可通過眶上裂侵入眶內引起突眼，但很少以此作為患者首診的原因，至今包括本組1例僅見5例相關報道［3］。影像學檢查主要包括MRI、CT檢查必要時也可以輔助行DSA及顱底CT重建檢查。神經鞘瘤檢查顯示為低或混雜密度、邊界清楚，增強后表現為不均勻強化，骨窗?？梢姽琴|受壓變薄甚至骨質破壞，由于MRI可以清晰顯示腫瘤的大小、位置以及與周圍臨界組織的解剖關系，故MRI為最有價值的檢查手段。海綿竇區還常見有腦膜瘤和脊索瘤，偶也見有膽脂瘤，可以結合臨床表現及影像學特點區分開來。海綿竇區由于位于顱底深部，位于中顱凹底硬膜間腔內，毗連頸內動脈，三叉神經一、二支及動眼神經和外展神經等重要結構，手術切除難度較大［4］。以前通常采用經額顳硬膜下入路，需要暴露的額顳葉腦組織過多，而中顱窩底區域又顯露不充分，對腦組織牽拉大，術后易出現的額顳葉挫裂傷、腦神經和腦干損傷等并發癥。自從Dolenc［1］和Goel［5］于1995年首次提出額顳顴硬膜外切除的辦法后，海綿竇區腫瘤的切除率得到了極大的提高，術后的并發癥明顯降低。該入路的優點在于:(1)顯露范圍大，到海綿竇區各個方向距離相等，對眶尖、中顱窩底、巖前區及天幕裂孔區的病變均能直視下操作，有利于辨認腫瘤與腦神經的關系，提高全切率，降低腦神經損傷率。本組病例中，此種手術入路適合于直徑各種大小的腫瘤，最大腫瘤直徑達到4cm，也可以完全顯露清楚。(2)手術全切率提高，由于神經鞘瘤基本無侵襲性生長特點，并且與海綿竇外側壁固有層之間有腫瘤包膜存在，所以在切除腫瘤過程，嚴格執行先行囊內切除，后分離囊壁辦法，可以明顯提高腫瘤全切率［6］，并減少海綿竇出血及海綿竇內神經損害，如遇海綿竇出血，可以采用凝膠海綿壓迫外輔以棉片壓迫止血。(3)由于完全在硬膜外操作，可避免直接損傷腦組織，且不易損傷顳極回流靜脈。本組病例術后腦組織水腫、挫傷輕微，無顱內出血等情況。術中無血液進入蛛網膜下腔，可減少腦血管痙攣以及術后持續高熱等癥，并可以明顯減低顱內感染的風險性，有利于患者恢復。術前CT顱底重建，核磁檢查，CTA檢查能明確腫瘤與周邊組織及神經的關系，在本組病例中，有3例腫瘤出現顱底骨質破壞。表現為巖尖及海綿竇區骨質破壞，術前CTA的檢查可以明確頸內動脈的走形及移位情況，這對于術前手術方案及術中操作均起到重要指導作用。術后3例患者出現動眼神經損傷，1例術中完整保留，但術后仍有動眼神經癱瘓者，在3個m后，自行恢復。但是另外兩例術中動眼神經未能保留。所以術中神經監護的使用應該更加提倡。

［1］Dolenc VV.Frontotemporal epidural approach to trigeminal neurinomas［J］.Acta Neurochir(Wien)，1994，130:55－65.

［2］Goel A，Muzumdar D，Raman C.Trigeminal neuroma:analysis of surgical experience with 73 cases［J］.Neurosurgery，2003，52:783－790.

［3］Mariniello G，Cappabianca P，Buonamassa S，et al.Surgical treatment of intracavernous trigeminal schwannomas via a fronto－temporal epidural approach［J］.Clinical Neurology and Neurosurgery，2004，106: 104－109.

［4］萬經海，李長元，馮春國，等.經中顱底硬膜外入路顯微手術切除三叉神經鞘瘤［J］.中華神經外科雜志，2003，19(2):142－143.

［5］Goel A.Infratemporal fossa interdural approach for trigeminal neurinomas［J］.Acta Neurochir(Wien)，1995，136:99－102.

［6］張 榮，周良輔，毛 穎.海綿竇非腦膜瘤性腫瘤的顯微外科治療［J］.中華醫學雜志，2005，85:1373－1378.

The diagnose and treatment of intracavernous Trigeminal schwannomas

LI Mei－na，HONG Xin－yu，LI Yun－qian，et al.(Department of Neurosurgery，First Hospital of Jilin University，Changchun130021，China)

ObjectiveThe purpose of this study is to evaluate the efficacy of the fronto－temporal epidural approach in managing intracavernous trigeminal schwannomas and clinical manifestation.Method6 unselected patients harboring an intracavernous trigeminal schwannoma were operated on.Each of them was cured by a single craniotomy.In all cases the fronto－temporal zygomatic epidural approach was performed.ResultsThe most common complaint was the the trigeminal symptoms，the tumors were located in the cavernous sinus area and hetogenesis with contrast，the complete resection of the tumor and its capsule was gained in all five cases.There was no surgical mortality.No patient developed postoperative major complications.Conclusionintracavernous trigeminal schwannoma is a rare case，fronto－temporal epidural approach can be applied for parasellar type trigeminal schwannomas，thus avoiding the exposure of the temporal lobe，and resulting in good chance for total excision of the tumor together with minimal surgical complications.

Fronto－temporal zygomatic epidural approach;Intracavernous;Trigeminal schwannomas

R739.41

A

1003－2754(2013)03－0226－03

2012－12－28;

2013－02－12

(吉林大學白求恩第一醫院，吉林長春130021)

趙 剛，E－mail:zhaogang20052000yahoo@.com.cn

圖2 T2WI呈長T2信號

圖3 術后復查軸位見腫瘤全部切除

圖4 術后增強T1WI示腫瘤全部切除