急性多灶性腦出血5例報告及32篇相關文獻復習(急性多灶性腦出血786例臨床分析)

黃 明， 李宗海

急性多灶性腦出血5例報告及32篇相關文獻復習(急性多灶性腦出血786例臨床分析)

黃 明1， 李宗海2

目的 探討急性多灶性腦出血(AMCH)的病因、臨床特點及診斷。方法 通過5例病例報告及檢索32篇國內相關文獻，共33組病例資料進行分析研究。結果 符合急性多灶性腦出血病例786例，男:女之比為1.97:1;29組共700例報告了1469個血腫發生部位，基底節區678個血腫(46.15%)、腦葉461個(31.38%)、丘腦150個(10.21%)、腦干108個(7.35%)、小腦70個(4.77%)、其它2個(0.14%);20組共469例進行了CT分型，幕上型最為常見，為328例(69.94%);混合型次之，112例(23.88%);幕下型29例(6.18%)，相對少見;29組共661例報告了血腫數目，2個血腫586例(88.65%)，3個血腫61例(9.23%)，4個以上血腫占14例(2.12%);33組共786例進行了出血原因分析，高血壓腦動脈硬化占絕對優勢(591例，75.19%)，可能及確診腦血管淀粉樣變54例(6.87%)，血液病17例(2.16%)，抗凝溶栓治療15例(1.91%)，腦血管畸形14例(1.79%)，瘤卒中10例(1.27%)，靜脈竇血栓形成2例(0.25%)，煙霧病2例(0.25%)，梗死后出血1例(0.13%)，不明原因80例(10.18%);33組共786例急性期總體死亡率為39.31%;9組共249例進行了CT分型及死亡報告，幕下型死亡率最高，為76.47%，混合型為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(39.31%)。結論 AMCH病因復雜，多為高血壓性動脈硬化所致，不可忽視少見原因，且不明原因比例較高，有進一步確診空間;本病發病率低，但病死率高，尤其是累及后顱窩;DSA有不可替代的的診斷價值。

腦出血;多灶性;病因;預后;診斷

急性多灶性腦出血(acute multiple cerebral hemorrhage，AMCH)是非外傷原因引起的腦內同時或幾乎同時(48h內)發生的多發性(2個或2個以上部位)腦出血。其發生過程具有兩種方式，一是多處出血病灶同時發生，二是多處出血病灶48h內先后發生［1］。文獻報道約占自發性腦出血2% ～3%［2，3］。由于頭部CT的廣泛使用，急性多灶性腦出血的診斷并不困難，但是由于其發病率低，臨床少見，目前尚缺乏對其病因、臨床表現、診斷及預后等進行深入研究。更重要的是，急性多灶性腦出血往往病情危重，急性期死亡率高，因此必須盡快明確病因，指導選擇最佳的治療方案。我們利用本院收治的5例急性多灶性腦出血病例，同時檢索符合研究條件的32篇國內相關文獻［4～35］一起來進行分析研究，并探討AMCH診斷流程。

1 資料與研究方法

本院5例急性多灶性腦出血病例資料見表1。2011年5月在中國知網(CNKI)檢索，檢索控制條件:時間不限，來源類別為全部期刊;內容檢索條件:主題為急性多灶性腦出血。共檢索到40篇文章。仔細研讀原文后拋棄8篇文章，其中1篇因資料前后矛盾拋棄;1篇因報告的病例不符合急性多灶性腦出血定義拋棄;2篇因同一單位不同作者或同一作者已發表相似文章，病例部分重復而拋棄;有3篇系同一作者一稿多投，只采納1篇;有2篇篇名不同，但為同一作者所為，只采納1篇納入研究;另外1篇為綜述，未涉及到病例報告而拋棄。最后本院病例及32篇文章共786例病例納入研究。

表1 本院5例病例資料

2 結果

2.1 性別 符合急性多灶性腦出血病例786例，其中男性521例，占66.28%，女性265例，占33.72%，男∶女比為1.97∶1。

2.2 血腫部位 有29組共700例報告了血腫部位分布，易出血部位依次是基底節區、腦葉、丘腦、腦干、小腦等(見表2)。

2.3 臨床分型 有20組共469例進行了CT分型［1］(見表3)。

2.4 血腫數目 有29組共661例報道了血腫數目(見表4)。

2.5 出血原因 33組共786例進行了出血原因分析(見表5)。

2.6 急性期預后分析 33組共786例均進行了急性期預后報告，存活477例(60.69%)，死亡309例(39.31%)。

2.7 根據CT分型進行預后分析 有9組共249例進行了CT分型及死亡報告，其中幕下型死亡率最高，為76.47%，其次為混合型，為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(見表6)。

表2 腦內血腫部位分析

表3 CT分型

表4 腦內血腫數目分析

表5 腦出血原因分析

表6 不同CT分型急性期死亡分析

3 討論

AMCH一直被認為是一種少見疾病，CT問世之前臨床幾乎不能診斷，最終確診取決于尸檢。近20年來，隨著影像學技術飛速發展，AMCH臨床診斷率增加，發現出血灶既可在一側，也可在雙側;既可在幕上，也可在幕下;部分幕上出血灶可雙側對稱。

1968年 Freytag尸檢發現，高血壓腦出血396例，多灶性腦出血約占3.3%。1981年Weisberg報告了600例腦出血，其中2%為多灶性腦出血［2］。本組數據因數據局限無法統計占全部腦出血的比例及發病率。

急性多灶性腦出血的病因包括高血壓病、血管炎、血管畸形、腦血管淀粉樣變、血液系統疾病、使用抗凝溶栓藥物、腦腫瘤、多灶性腦梗死繼發出血、顱內靜脈竇血栓形成等［36，37］。各種病因在自發性多灶性腦出血中所占比例各家報告并不一致。國內一個對47例急性多灶性腦出血患者的分析發現，高血壓病占77%，腦淀粉樣血管病4%，腦血管畸形4%，腦腫瘤2%，白血病2%，原因不明11%［26］。本組大樣本(786例病例)病因分析，高血壓腦動脈硬化占絕對優勢(75.19%);可能及確診腦淀粉樣血管病占6.87%;腦血管畸形(包括未分類及有明確分類)占1.79%，其中我院報告的硬腦膜動靜脈瘺所致AMCH為國內首次報告;抗凝溶栓治療占1.91%;血液病占2.16%，以白血病為主;瘤卒中占1.27%(其中3例為肺癌顱內轉移，1例為食道癌轉移，1例為血管網狀細胞瘤，5例可能因病情危重無機會更進一步檢查，未報告具體腫瘤來源);靜脈竇血栓形成占0.25%，也為國內首次報告;煙霧病占0.25%;梗死后出血占0.13%;不明原因占10.18%。2組病例病因分析中不明原因均為10%以上，病因不明，對因治療無從談起。因此在病情允許下，應進一步檢查明確病因。我院報告的5例患者，除1例系食道癌腦多發轉移腫瘤出血外，余4例均進行了腦血管造影(包括兩側頸外動脈)，確診靜脈竇血栓形成2例，硬腦膜動靜脈瘺1例，另1例無明顯異常發現。其中病例2只有行DSA才能確診為左側硬腦膜動靜脈瘺，左側腦膜中動脈后支、副腦膜動脈、耳后動脈、枕動脈參與供血，動脈血匯入左側橫竇，并通過左側Labbe靜脈向大腦上靜脈及大腦大靜脈引流，左側髓靜脈異常擴張迂曲，血流淤滯。我們的病例報告顯示DSA有不可替代的協助診斷優勢，因此建議在排除高血壓腦動脈硬化性、血液病、轉移性腦瘤、抗凝溶栓治療等所致AMCH，若病情許可，均應積極行腦血管造影(包括兩側頸外動脈)，明確診斷有無腦血管病變，為下一步對因治療提供證據。

根據出血部位的不同，將AMCH分為3型，即幕上型、幕下型、混合型。幕上型又分為3個亞型:幕上Ⅰ型(基底核型)、幕上Ⅱ型(腦葉型)、幕上Ⅲ型(基底核－腦葉型)［1］。本組病例幕上型最為常見(69.94%);混合型次之(23.88%);幕下型相對少見(6.18%)。急性期總體死亡率為39.31%，其中幕下型死亡率最高，為 76.47%，其次為混合型，為66.67%，均明顯高于總體死亡率(39.31%);幕上型最低，為33.13%，稍低于總體死亡率(39.31%)。本研究提示腦干或小腦出血為AMCH患者死亡的重要危險因素。

頭部CT是AMCH最準確可靠的定位定性診斷方法，發病早期符合急性腦出血影像表現，即兩個或兩個以上血腫，呈非增強性一致高密度病灶(CT值50～80Hu)，周圍有低密度水腫帶。AMCH的病因較為復雜，診斷上需要較為詳盡的影像檢查以及血液檢查。

針對血腫的治療與單發腦出血相同，根據血腫部位、大小采取相應的藥物或手術治療，但應強調不同病因治療方法有所差異。

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Acute multiple cerebral hemorrhage:report of 5 cases and literature review of 32 reference papers-Clinical analysis of 786 cases

HUANG Ming，LI Zong－hai.(Department of Neurology，Xiamen Changgung Hospital，Xiamen361028，China)

ObjectiveTo investigate the pathophysiology，clinical characteristics，diagnosis and outcome of acute multiple cerebral hemorrhage(AMCH).MethodWe reported 5 cases with AMCH and reviewed 32 reference papers regarding AMCH in China.The relevant clinical data were summarized.ResultsA total of 786 cases of AMCH were found. The male to female ratio was 1.97:1.There were 1469 hematomas reported in 700 cases among 29 references.Among them，678 hematomas were located in basal ganglion(46.15%)，461 in cortical area(31.38%)，150 in thalamus (10.21%)，108 in brainstem(7.35%)，70 in cerebellum(4.77%)，and 2 in other location(0.14%).In 469 cases，the distribution of hematoma was reported with 328 cases(69.94%)in supratentorium，29(6.18%)in infratentorium，and 112 (23.88%)in both supra－and infratentorium.In 661 cases among 29 references，there were 586 cases(88.65%)with 2 hematomas，61(9.23%)with 3 hematomas，and 14(2.12%)with more than 4 hematomas.In 786 cases among 33 references，the causes of bleeding were hypertension in 591 cases(75.19%)，amyloid angiopathy in 54 cases(6.87%)，hematologic disease in 17 cases(2.16%)，anticoagulation or thrombolysis in 15 cases(1.91%)，brain vascular malformation in 14 cases(1.79%)，tumor bleeding in 10 cases(1.27%)，dural sinus thrombosis in 2 cases(0.25%)，moyamoya disease in 2 cases(0.25%)and unknown in 80 cases(10.18%).The overall mortality rate was 39.31%.Mortality rate was highest in patients with only infratentorial hematoma(76.47%).and lowest in patients with only supratentorial hematoma (33.13%).ConclusionThe causes of AMCH are diverse and most frequently related to hypertensive hemorrhage.Although AMCH is not frequently seen，higher mortality rate is noted especially related to infratentorial hematoma.DSA has an irreplaceable diagnostic value.

Cerebral Hemorrhage;Multiple;Cause;Prognosis;Diagnosis

R743.34

A

1003－2754(2013)01－0240－04

2012－11－12;

2013－01－20

(1.廈門長庚醫院神經內科，福建廈門361028;2.臺灣林口長庚紀念醫院腦血管病科，臺灣桃園)

黃 明，E－mail:djkhuangming@163.com