原發(fā)性側(cè)索硬化2例報道及相關(guān)文獻復習

王鳳志，何志義，李 蕾，鄧淑敏，劉 芳，趙奕楠，孟 肅

原發(fā)性側(cè)索硬化2例報道及相關(guān)文獻復習

王鳳志，何志義，李 蕾，鄧淑敏，劉 芳，趙奕楠，孟 肅

目的 探討原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)的臨床診斷、與經(jīng)典的肌萎縮側(cè)索硬化的關(guān)系、神經(jīng)電生理特點、影像學特點及鑒別診斷。方法 分析我科收治的2例PLS患者的臨床資料，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 PLS是隱匿起病，進展緩慢的僅累及上運動神經(jīng)元的神經(jīng)退行性疾病，很多初診為PLS的患者經(jīng)過長期隨訪最后發(fā)展為肌萎縮側(cè)索硬化，PLS的影像學表現(xiàn)多樣，神經(jīng)電生理檢查容易早期發(fā)現(xiàn)下運動神經(jīng)元損傷。結(jié)論 對于疑診PLS的患者，明確是否具有局限性下運動神經(jīng)元損傷癥狀十分重要，對患者進行時間的縱斷隨訪對疾病最后的診斷和預后評估意義重大。

原發(fā)性側(cè)索硬化; 肌萎縮側(cè)索硬化; 上運動神經(jīng)元; 下運動神經(jīng)元

原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)最早由Erb提出［1］，是罕見、特發(fā)性、非家族遺傳性的僅累及上運動神經(jīng)元(uppor motor neuron，UMN)的神經(jīng)退行性疾病［2］。大約占運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)的1%～3%。國內(nèi)僅有少數(shù)報道。本文通過分析我科收治的2例原發(fā)性側(cè)索硬化患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻對其臨床診斷、與經(jīng)典的肌萎縮側(cè)索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的關(guān)系、神經(jīng)電生理特點、影像學特點及鑒別診斷等進行探討。

1 臨床資料

例1，女，57歲，以“走路易摔跤4年半，蹲起費力半年”為主訴入院。患者于4年半前無明顯誘因出現(xiàn)走路易摔跤，自感雙下肢僵硬，不能控制自己腳步，前腳跟踩后腳尖，易向前摔倒，偶爾感覺下背部肌肉僵硬。近半年出現(xiàn)蹲起費力。病來無飲水嗆咳及吞咽困難。既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，家族成員無類似疾病史。查體:神清語利，發(fā)育正常，心肺腹正常，腦神經(jīng)正常，痙攣步態(tài)，四肢肌力Ⅴ級，無肌萎縮及肌束顫動，雙下肢折刀樣肌張力增高，BCR、TCR(?，?)，PSR、ASR(?，?)，Hoffmann征(－，－)，Babinski征(+，+)。雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗正常，深淺感覺正常。化驗檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、風濕三項、CTDⅢ、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血三項、心肌酶譜、甲功系列、甲狀腺抗體系列、乙肝、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體均正常，ANA:1∶40。MMSE評分26分，其中計算功能減3分，執(zhí)行功能減1分，患者未上過學。肌電圖顯示:左右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度減慢，誘發(fā)電位波幅降低，左尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度減慢。頸段、胸段及腰骶段磁共振顯示:C4－5，T11－12間盤膨出，L3－4，L5－S1間盤膨出，脊髓無受壓，髓內(nèi)未見異常信號。頭部MRI顯示雙側(cè)頂葉皮質(zhì)下－內(nèi)囊后肢可見對稱性斑片狀略長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(見圖1、圖2)。

例2，男，41歲，以“雙下肢無力1年半”為主訴入院。患者于1年半前受涼后出現(xiàn)雙下肢無力，左下肢為重，走路拖地，2～3min之后好轉(zhuǎn)，恢復至正常。之后上述癥狀偶有出現(xiàn)，均在情緒緊張、激動及氣溫變化時出現(xiàn)，持續(xù)2～3min能恢復至正常。2011年12月份開始病情逐漸加重，表現(xiàn)為下樓費力，抬腿費力，走路邁不開步，左下肢不能完成踢腿動作，不能跑、跳。既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病史。否認家族遺傳病史。查體:神清語利，發(fā)育正常，心肺腹正常，腦神經(jīng)正常，痙攣步態(tài)，四肢肌力Ⅴ級，無肌萎縮及肌束顫動，四肢肌張力正常。BCR、TCR、PSR、ASR(?，?)，Hoffmann征(+，+)，Babinski征(+，+)，踝陣攣(+，+)。針刺痛覺、深感覺未見確切異常。輪替試驗及指鼻試驗雙側(cè)穩(wěn)準，跟膝脛試驗雙側(cè)穩(wěn)準，Romberg征陰性。化驗檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血三項、心肌酶譜、乙肝、貧血系列、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體均正常。頸椎MRI+增強示頸椎間盤退變，頸3－7間盤突出，脊髓無受壓變形。胸部正側(cè)位未見異常改變。肌電圖示左腓總神經(jīng)運動神經(jīng)誘發(fā)電位波幅降低，傳導速度正常。頭部MRI顯示中央前回大腦皮質(zhì)局限性萎縮(見圖3)。

圖1 Flair序列示雙側(cè)側(cè)腦室旁放射冠區(qū)對稱性斑片狀高信號

圖2 Flair序列示雙側(cè)內(nèi)囊后肢錐體束走行區(qū)對稱性斑片狀高信號

圖3 T1序列示中央前回大腦皮質(zhì)局限性萎縮

2 討論

PLS是MND的一種類型，MND是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干后組運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細胞及錐體束的慢性進行性神經(jīng)變性病，包括肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)、進行性肌萎縮(progressive muscle atrophy，PMA)和進行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)。

2.1 診斷

1992年，Pringle等［3］基于對8例患者的臨床特點分析和1例尸檢提出了PLS的臨床診斷標準: (1)隱襲起病，通常從下肢開始;(2)無此類癥狀的家族史;(3)對稱性，逐漸進展的病程;(4)成年起病，起病年齡通常在50歲以后;(5)病程大于3年且未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)或肌電圖明顯提示的下運動神經(jīng)元(lower motor neuron，LMN)受損癥狀;(6)累及皮質(zhì)脊髓束，伴或不伴皮質(zhì)腦干束功能障礙;(7)影像學和實驗室檢查結(jié)果除外其他疾病。但隨著有關(guān)PLS的陸續(xù)報道，發(fā)現(xiàn)Pringle等的診斷標準具有臨床不確定性，因為其中的一些患者最終有LMN癥狀出現(xiàn)，并且診斷標準中沒有區(qū)分那些單純具備UMN癥狀和同時存在輕微LMN受損改變的患者［4］。針對特定癥狀出現(xiàn)多長時間才能診斷PLS，也是眾口不一，因為隨著時間的延長，初始診斷為PLS的患者很可能發(fā)展成為UMN主導的ALS(UMN－D ALS)甚至ALS［5］。Pringle及Tartaglia等［2］認為至少3年未發(fā)現(xiàn)LMN受損征象才能診斷為PLS，而Gordon等［6］通過隨訪發(fā)現(xiàn)PLS患者平均3.17年出現(xiàn)肌電圖的異常，之后又6m，即初診PLS 3.77年后出現(xiàn)LMN受損癥狀。故認為從發(fā)生癥狀開始4年后，是診斷PLS較可靠的時間。本文兩例患者均緩慢隱襲起病，首發(fā)癥狀為雙下肢無力、痙攣步態(tài)，查體腱反射亢進，病理征陽性，無家族史，所有癥狀和體征均限于錐體束損害，無感覺障礙及肌萎縮征象。例1發(fā)病時間超過3年，根據(jù)Pringle提出的標準，可臨床診斷為PLS。例2發(fā)病時間較短，但臨床也僅表現(xiàn)出UMN受損征象，PLS可能性大。

2.2 PLS與ALS的關(guān)系

PLS與ALS是兩個獨立的疾病還是運動神經(jīng)元變性連續(xù)過程中的兩個不同階段，這個問題一直備受爭議。Tan等［7］對一位82歲PLS患者尸檢發(fā)現(xiàn)UMN系統(tǒng)，包括中央前回、下行錐體束的嚴重變性。但也發(fā)現(xiàn)少量LMN內(nèi)出現(xiàn)ALS的典型改變，即胞漿包涵體。證明在PLS中LMN同時受累，但神經(jīng)元的變性速度很慢，故認為PLS是罕見的以UMN受累為主的ALS的一種形式。Forestier等［8］對9例PLS患者前瞻性，縱斷面的研究表明PLS不僅僅累及UMN，LMN同樣受累，其與ALS的區(qū)別在于LMN受累的程度和病變穩(wěn)定性。雖然ALS和PLS有許多相似之處，甚至說PLS是ALS的一種形式，但兩者也有明顯的差別。Hudson等［9］和Forestier一項對20例PLS患者進行的研究［1］發(fā)現(xiàn)PLS的病程明顯較ALS長，且不出現(xiàn)明顯的肌萎縮和肌力減弱，假性球麻痹進展較ALS緩慢。Tartaglia等［2］回顧性比較研究661例ALS患者及43例PLS患者，通過首發(fā)癥狀及隨訪中出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)來鑒別兩種疾病。研究發(fā)現(xiàn):肢體僵硬是PLS(47%)和ALS (4%)唯一明顯不同的主訴癥狀;另外，8%ALS患者以吞咽困難為主訴，而PLS中沒有患者以此為主訴。隨訪中發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓在PLS(2%)中的出現(xiàn)率明顯低于ALS(100%)，在43例PLS患者中，其中1人隨訪24年，16人隨訪大于10年，均未出現(xiàn)肢體無力所致的癱瘓;同時發(fā)現(xiàn)PLS的平均生存期明顯長于ALS。皮質(zhì)癥狀在PLS患者中略多見，但臨床上顯著的癡呆在ALS中較常見。故認為以肢體僵直為主訴就診且3年內(nèi)不產(chǎn)生肢體癱瘓的患者患PLS的可能性大。Gordon等［6］對9例 PLS、15例UMN－D ALS及10例典型的ALS患者的初發(fā)癥狀及隨訪進行研究，發(fā)現(xiàn)PLS患者初診時肌力明顯高于UMN－D ALS，UMN－D ALS組高于典型ALS組。與ALS組相比，PLS組癥狀初發(fā)部位更多見于下肢，就診時癥狀存在時間明顯長于另兩組，從側(cè)面反映了病程進展的緩慢性。與PLS組相比，UMN－D ALS組和ALS組更易發(fā)生明顯的肌萎縮、體重減輕及吞咽困難。本文兩例患者就診時肌力均Ⅴ級，無肌萎縮、肌束顫動及球麻痹癥狀，病來體重無明顯減輕，病例1肢體僵硬顯著，與文獻研究一致。

2.3 神經(jīng)電生理及頭磁共振表現(xiàn)

2.3.1 神經(jīng)電生理表現(xiàn) Weber等［10］研究了12例PLS及12例ALS患者的皮質(zhì)運動神經(jīng)元傳導，發(fā)現(xiàn)PLS患者疾病進展緩慢，上運動神經(jīng)元受損癥狀與經(jīng)顱皮質(zhì)磁刺激高閾值及中樞性運動傳導時間延長有關(guān)。而ALS患者經(jīng)顱皮質(zhì)磁刺激閾值在疾病早期即降低，且中樞性運動傳導時間通常正常，說明PLS與ALS皮質(zhì)運動神經(jīng)元的損傷程度不同。Upmeijer等［11］研究了10例PLS患者的神經(jīng)電生理表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PLS是進展緩慢的，以UMN受損為突出表現(xiàn)的疾病，但肌電圖也顯示了輕度的LMN受損癥狀，如混合型最大自主收縮電位和運動單位誘發(fā)電位(MUP)的延長。本文兩例患者肌電圖表現(xiàn)不特異，不支持LMN受損，尚有待于長期隨訪復查。

2.3.2 頭磁共振表現(xiàn) Forestier等［1］觀察了20例PLS的患者:MRI正常者6例，輕度彌漫性皮質(zhì)萎縮8例，雙側(cè)顳底部皮質(zhì)萎縮2例，輕度白質(zhì)疏松3例，輕度初級運動區(qū)皮質(zhì)萎縮1例。沒有患者顯示典型的皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)高信號。Upmeijer等［11］研究10例PLS患者的MRI表現(xiàn)，顯示中央前回皮質(zhì)萎縮，萎縮可延伸到頂枕葉區(qū)域，中央前回平均表面積約減少到正常的75%，顱腦矢狀位時顯示明顯，這種局部的皮質(zhì)萎縮較ALS更常見。10位患者中僅有1位顯示錐體束走行區(qū)內(nèi)囊后肢T2高信號。Charles等［12］報道了1例PLS患者8.5年內(nèi)3次顱腦MRI的動態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)就診時、就診后4.7年、就診后8.5年的頭MR顯示中央前回皮質(zhì)萎縮進行性加重，8.5年時，頂上區(qū)、運動前區(qū)、額前區(qū)也明顯萎縮，故認為PLS時受累的皮質(zhì)雖然有局限性，但要比以往尸檢報道的PLS神經(jīng)元的丟失局限于運動皮質(zhì)錐體細胞廣泛得多。本文病例1患者頭MR顯示較典型的錐體束走行區(qū)長T2信號，病例2示中央前回大腦皮質(zhì)局限性萎縮，符合PLS的影像學表現(xiàn)。

2.4 鑒別診斷

典型的PLS表現(xiàn)為UMN受累引起的痙攣狀態(tài)，故需與下列疾病相鑒別:(1)多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS):兩者病灶雖然都以腦白質(zhì)為主，但臨床上MS多為急性或亞急性起病，而PLS隱襲起病;MS病程中有緩解與復發(fā)，PLS則為進行性發(fā)展;MS常有感覺障礙，PLS則無此現(xiàn)象;MRI所見MS病灶大多分布于腦室周圍區(qū)，病灶長軸與腦室垂直，PLS病灶則局限于上運動神經(jīng)元分布區(qū)。(2)額顳葉癡呆:兩者都可出現(xiàn)認知功能障礙，故臨床需鑒別。Mochizuki等［13］曾報道1例以上運動神經(jīng)元癥狀為主訴，后出現(xiàn)帕金森癥狀和行為異常，伴有典型的中央前回，新紋狀體及額顳葉變性及神經(jīng)元泛素包涵體形成的額顳葉癡呆病例，證明額顳葉癡呆早期也可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損癥狀。Richard等［14］對9例診斷為PLS的患者進行神經(jīng)心理學測試，發(fā)現(xiàn)9例患者不存在癡呆，但是其中8例患者都存在輕度認知功能障礙。但額顳葉癡呆一般早期出現(xiàn)人格改變，情感變化及言語障礙可以鑒別。此外，PLS還應與進行性多灶性白質(zhì)腦病、神經(jīng)梅毒、脊髓亞急性聯(lián)合變性，遺傳性痙攣性截癱、頸椎病等疾病加以鑒別，通過相關(guān)病史、血清學檢查、明確家族史及頸椎磁共振不難鑒別。

2.5 治療與預后

PLS作為神經(jīng)變性疾病之一，目前尚無治療方法。Zhai等［15］通過對25例PLS患者的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理進行分析，發(fā)現(xiàn)其中56%的患者具有相似的臨床進展過程，即“上行性”進展，即患者的痙攣狀態(tài)首先出現(xiàn)在下肢，疾病緩慢穩(wěn)定的進展，平均3.6年后出現(xiàn)上肢的痙攣狀態(tài)，后又平均1.5年，出現(xiàn)球癥狀，包括語言障礙等。這種臨床表現(xiàn)相似的亞組的出現(xiàn)也許有利于進一步探討疾病的病因及治療。對于疑診PLS的患者，明確是否具有局限性下運動神經(jīng)元損傷癥狀十分重要。只具備UMN受損的PLS患者臨床預后較好。所以對病程在4年內(nèi)，疑診PLS的患者進行時間的縱斷隨訪對疾病最后的診斷和預后評估尤為重要。文中所訴兩例患者均需經(jīng)過長期隨訪以明確診斷。

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Report of two cases of primary lateral sclerosis and review of the literature

WANG Feng－zhi，HE Zhi－yi，LI Lei，et al.(Department of Neurology，The First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang110001，China)

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis of primary lateral sclerosis(PLS)，and the relationship with the classic amyotrophic lateral sclerosis(ALS)，the neural electrophysiological features，imaging features and differential diagnosis.MethodWe analyzed the clinical data of 2 patients with PLS who were admitted to our hospital，and reviewed of relevant literature.ResultsPLS is a neurodegenerative disease characterized by involving only the upper motor neuron，occult onset，and the slow progress.Mmany patients diagnosed as PLS after long－term follow－up turned out to be ALS，PLS is various in imaging manifestation，and neural electrophysiological examination is helpful in early detection of lower motor neuron injury.ConclusionFor patients suspected with PLS，identifying the existence of localized injury of lower motor neuron symptoms is very important，conducting a longitudinal follow－up is of great significance to the last diagnosis and prognosis.

Primary lateral sclerosis;Amyotrophic lateral sclerosis;Uppor motor neuron;Lower motor neuron

R744

A

1003－2754(2013)01－0244－04

2012－11－01;

2012－12－25

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽110001)

通迅作者:何志義，E－mail:hezhiyi0301@sina.com

文章編號:1003－2754(2013)01－0248－03