中西醫綜合療法治療卒中后吞咽障礙的療效比較

張為民，王 健

中西醫綜合療法治療卒中后吞咽障礙的療效比較

張為民，王 健

卒中后吞咽障礙主要由于舌咽、迷走和舌下神經的核性或核下性損害導致真性延髓麻痹和雙側大腦皮質腦干束損害導致假性延髓麻痹所致，臨床以假性延髓麻痹更為常見［1］。吞咽是一個復雜的生理反射過程，包括認知準備期、口腔期、咽期、食管期，而卒中后吞咽障礙多在口腔期及咽期。吞咽功能障礙在卒中患者中的發生率可高達30% ～45%［2］，卒中后吞咽困難易造成誤吸、肺炎、營養不良和脫水等并發癥，甚至可威脅到患者的生命［3］。吞咽障礙嚴重影響了患者的生活質量，且一旦患者發展到鼻飼給食，經濟費用將大幅提高，極大增加了家庭與社會的負擔。因此，及時、有效治療卒中后吞咽障礙，盡快恢復吞咽功能，對患者改善身體營養狀況，提高生活質量，降低肺部感染和死亡率有重要意義。筆者采用隨機對照臨床研究中、西醫不同方法治療卒中后吞咽障礙的療效，結果是兩者均有效，但中醫方法效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

所有病例來源于吉林省中醫院，2010年11月～2012年12月期間住院的腦卒中患者，經頭部CT或MIR明確腦卒中病灶，共112例，其中男70例，女42例，年齡40～70歲，平均53.16±6.84歲。

1.1.1 病例選擇標準 納入標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經CT或MRI證實為腦血管病。(2)神志清楚，有吞咽障礙。(3)無嚴重癡呆、精神障礙和失語以及無法合作。

排除病例標準:(1)年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠及哺乳期婦女，藥物過敏者。(2)卒中后重度認知障礙。(3)合并心血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者。(4)患者3個月內參加了其他臨床試驗。(5)對于針刺嚴重暈針者。

1.1.2 吞咽困難評定標準 卒中后患者均采用洼田飲水實驗［4］評估。評估結果在2級以上確診為患者存在吞咽困難，可以作為入組觀察。

1.1.3 實驗設計 (1)112例卒中后吞咽障礙患者采用隨機對照法，入選病例根據計算機隨機抽取數字分為治療組與對照組。(2)治療組采用針刺療法和推拿手法相結合;對照組采用吞咽訓練和低頻電刺激相結合，連續15d為1療程。在基線點(治療前)、終末點(治療后)各評價1次。(3)兩組在治療過程中停用一切其它針刺、藥物治療措施，直至療程結束。

兩組患者治療前洼田氏飲水試驗評定比較無顯著性差異(P＞0.05)，患者吞咽困難評價標準量表［5］比較無顯著性差異(P＞0.05)，兩組患者均為自愿受試，年齡、性別、病程、病情大致相同，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組治療方法 (1)針刺方法取穴:以頸部穴位為主，廉泉，雙側旁廉泉(廉泉穴旁開0.5)。配合雙合谷、關元、氣海、太溪。有面癱的配合地倉、下關、頰車。操作方法:廉泉穴、雙側旁廉泉:以長50mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5寸，施提插手法，以舌根部有強烈酸脹感和放射感為度，留針20～30min。雙側合谷穴:以長40mm毫針直刺1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針20～30min。太溪:直刺0.5～1.0寸、關元、氣海:直刺2.0～2.5寸，均有酸麻脹或放射感為度，留針30min。地倉:向頰車透刺;下關:向地倉透刺;頰車:向地倉透刺均1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30min。

(2)推拿方法推拿手法:揉法:按揉法放松頸部前后肌群5～8min;滾法:滾法于背部督脈及雙側腎腧穴5～8min;點穴:點、按、揉地倉、頰車、下關、廉泉、天突、風池、風府每穴1～2min;

功能訓練:用手指托住患者下頜部稍用力向上，然后囑患者做空吞動作8～10次;囑患者做深呼吸、鼓腮、呲牙、咂唇及舌的前伸、后縮、側方運動、舌背抬高等功能訓練。

1.2.2 對照組治療方法 (1)吞咽訓練 口腔器官功能訓練:面部、頰部及下頜運動練習;唇部運動練習;舌頭、軟腭力量及運動訓練;咽和喉部功能訓練(呼吸道的保護訓練) Masake訓練法:吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者做吞咽運動，使患者咽壁向前收縮。此方法主要運用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者。

門德爾松吞咽法:①.對于喉部可以上抬的患者，當吞咽唾液時，讓患者感覺有喉上提時，設法保持喉上抬位置數秒;或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持數秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環狀軟骨上，感受喉結上抬。②.對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環狀軟骨下方的示指和和拇指上推喉部并固定。注意要先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸誘發出來后，再讓患者借助外力幫助，有意識地保持上抬位置。

(2)吞咽言語診治儀治療 每次治療時間為30min，采用三角波電流，適應性系數:1－2，T:220，頻率:3s，每日一次，15d 1個療程(產品為德國菲茲曼醫用電子公司)。

1.3 統計方法 療效比較采用秩和檢驗

2 結果

2.1 治療前兩組洼田吞咽能力評定 見表1。

2.2 治療后兩組患者洼田吞咽能力評定 見表2。

2.3 治療后兩組患者洼田氏飲水試驗比較 見表3。

2.4 治療前后兩組患者吞咽困難標準量表比較 見表4。

表1 兩組患者治療前洼田吞咽能力評定比較(例)

表2 治療后兩組患者洼田吞咽能力評定比較(例)

表3 治療后兩組患者洼田氏飲水試驗比較(例)

表4 治療前后兩組腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難比較(±s)

表4 治療前后兩組腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難比較(±s)

治療組總有效率92%，對照組總有效率85%，兩組經秩和檢驗，Z=－2.006，P=0.045＜0.05有顯著性差異，說明治療組療效明顯優于對照組

組別 例數 基本治愈 明顯好轉 好轉 無效 總有效率 Z P治療組對照組56 56 30(53.57) 22(39.28) 15(26.79) 12(21.42) 7(12.50) 14(25.00) 4(7.14) 8(14.28) 92% 85%－2.006 0.045

(1)治療前兩組患者洼田氏飲水試驗評定比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。(2)兩組自身治療前后比較:吞咽困難標準量表比較均有極顯著性差異，說明兩組均可以提高患者吞咽功能能力;(3)治療組與對照組臨床療效比較，治療組從療效上優于對照組。

3 討論

在中醫古籍中，卒中后吞咽困難在中醫學屬于卒中的范疇。大多數醫家認為，卒中后吞咽障礙主要表現于舌、咽，病位在腦絡，病機為心、肝、脾、腎四臟陰陽失調、氣血逆亂、風、痰、火、癖等乘虛蒙蔽損傷腦竅，咽喉開閉失司而致。隨著科學技術進步，對針刺治療卒中后吞咽障礙的作用機制進行了深入研究。針灸取頸咽部穴位，直接刺激腦部通向咽部的經絡穴位，以通經活絡，利咽通竅，從神經系統的通路來說，吞咽困難是因梗死后損傷大腦皮質或皮質腦干束所致的假性球麻痹或腦干梗死，直接影響吞咽迷走或舌下神經核性或核下性損害，產生真性球麻痹，針刺具有興奮或調節咽部神經功能的作用，加速吞咽反射弧的修復和重建［6］。我們在任繼學教授“髓虛毒損”理論的基礎上，卒中后吞咽障礙發生的根本原因是腎氣虧虛，腦髓血液虧少，火、痰、瘀盛，蘊而成毒，上犯腦髓，則元神受傷，神機失用，神經不能傳導，痰瘀阻竅，致舌咽不利。從而提出了“補腎益髓，活血化痰解毒”的治則，在頸部穴位及面部穴位基礎上，配有關元、氣海、太溪調和臟腑虛實，補髓填精之功，合谷屬手陽明大腸經的原穴，有清熱解表解毒之功，疏通經絡調和氣血，使臟腑之功能得以復原，毒邪得除。從而達到五臟功能和調，則腎精充盈，正氣存內，則能祛邪外出，經絡通暢促進疾病恢復。通過本研究中醫綜合療法及現代康復療法對卒中后吞咽障礙均有療效，但中醫綜合療法有效率略優于西醫綜合療法，且簡便易行，可以減輕吞咽障礙，提高生活質量，中醫綜合療法治療卒中后吞咽障礙是行之有效的方法，易于推廣應用。

［1］賈子善，張清麗.腦卒中吞咽功能障礙的康復［J］.中國康復醫學雜志，1995，10(6):278.

［2］柴永宏，張敬軍.腦卒中后吞咽困難的治療進展［J］.中國臨床神經科學，2006，14(4):426－429.

［3］Neill PA.Swalloeing and prevention of complications［J］.Br Med Bull，2000，56:457－465.

［4］大西幸子，孫啟良.攝食－吞咽障礙康復實用技術［M］.中國醫藥科技出版社，2000.19－56.

［5］張 靖，王擁軍，崔 韜.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究［J］.中國臨床康復，2004，8(7):1201－1203.

［6］李淑紅，王永強，王風耀.針刺加康復訓練治療腦卒中伴吞咽障礙30例［J］.上海針灸雜志，2006，8(25):25－26.

1003－2754(2013)03－0262－02

R743;R242

2012－11－16;

2013－02－15

(長春中醫藥大學附屬醫院神經內科，吉林長春130021)

通迅作者:王 健，E－mail:zwm－95921@163.com

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