脛腓骨骨折的臨床研究進展

勞兟賢

脛腓骨骨折的臨床研究進展

勞兟賢

脛腓骨骨折屬于長骨骨折，是全身開放性骨折最容易發生的部位，治療方法目前有切開復位內固定、外固定、支架固定、髓內釘固定等，治療過程并不復雜，治療得當多無明顯的功能障礙，但如果處理不當，患者可能出現感染、發熱、愈合延遲甚至骨筋膜室綜合征、肺栓塞等并發癥，隨著生活水平的提高，人們逐漸重視該疾病，選用合適的治療方法、減少患者的疼痛、減少并發癥的發生、促進骨折盡早愈合成為研究的重點，本文就脛腓骨骨折治療的研究進展作一綜述。

脛腓骨骨折；臨床研究

脛腓骨骨折是指由于直接暴力或間接暴力導致脛腓骨骨干骨折。骨折處皮膚破裂，軟組織損傷較重，斷端與外界接觸，稱為開放性骨折；軟組織損傷較輕，骨折處皮膚未破裂，稱為閉合性骨折。骨折線分為橫斷型、粉碎型兩種。脛腓骨骨折最常見的就是脛腓骨雙骨折，目前臨床上，手術治療脛腓骨骨折的方法還有很多，各自具有優缺點，如何提高手術成功率、減少手術創傷和盡快恢復患者小腿正常功能是目前研究的重點方向，本文對近年來手術治療脛腓骨骨折的臨床研究進行歸納，現總結如下。

1 病因及臨床解剖學

車禍碰撞、外力打擊、高空墜落等直接或間接作用于小腿前側均可造成脛腓骨骨折。脛骨前內側皮下組織少，脛骨前脊具有棱角，后側有脛后動脈經過，營養脛骨的血管從上中1/3進入骨內，脛骨與腓骨兩端移行交界，上下關節面相互平行，腓總神經繞過腓骨頸進入前方肌群。故骨折時脛骨極易穿破皮膚發生開放性骨折；脛骨上1/3骨折時，易損傷脛后動脈導致小腿下段缺血壞死；脛腓骨移行交界處，骨骼形態轉變，是骨折的好發部位；腓骨頸移位骨折時可引起腓總神經的損傷[1]。

2 治療方法

2.1 非手術治療對于無移位或通過手法整復后骨折面接觸良好的穩定型骨折，可用石膏或夾板固定。石膏固定優點在于穩固，不影響肢體原本的形態，包扎松緊適度，可避免引起肢體缺血壞死或骨折移位。夾板固定優勢在于固定范圍小，操作靈活，不影響關節功能的活動，此方法不適用于開放性骨折。對于骨折線不完整的不穩定型骨折，需要在局麻下行跟骨牽引術[2]。

2.2 手術治療

2.2.1 切開復位內固定術鑒于傳統方法多重視脛骨復位的特點，任宇宏[3]提出，脛腓骨是支撐人體重力的關鍵，共同維持膝關節面和踝關節面的相互平行，在切開復位內固定術中，首先復位腓骨，能幫助脛骨更好地恢復其功能。歐陽明[4]認為開放性骨折應盡早在無菌條件下清理創口、閉合傷口，不僅避免了細菌污染導致后期感染，而且使骨折端有血液供應，在條件成熟的情況下需進行切開復位內固定術，內固定除能準確復位脛腓骨斷端、修復軟組織外，還有利于術后護理，幫助骨折愈合。唐林俊等[5]對軟組織損傷較重的脛腓骨開放性骨折患者進行急診清創，后進行固定，取得了滿意療效。黃偉[6]對內固定治療失敗的原因進行分析，發現選取的切口位置及大小，鋼板的位置及長度，術后各種原因引起的切口裂開均是影響療效的關鍵因素。

2.2.2 外固定支架法外固定支架具有操作靈活、簡單適用的特點，手術時間短，術后恢復快，只影響局部血供，對下肢整體血液循環及軟組織無破壞。但外固定支架不夠穩定，支架的螺絲容易松脫，甚至會出現骨折愈合不佳及釘道感染等并發癥[7]。黎應森等[8]臨床研究證實外固定支架法適用于脛腓骨開放性骨折，能顯著減少術后感染的幾率，關節功能恢復較快，治愈率相對提高。陳記明等[9]也證實脛腓骨開放性骨折應當首選外固定支架法，尤其是上下關節面附近的骨折。曹永福[10]認為外固定架術后不繁瑣，沒有內固定鋼板需要取出，避免了二次創傷，有效地增進了骨折斷端的愈合。

2.2.3 髓內釘法侯永新[11]總結帶鎖髓內釘的優缺點，認為其不受骨折部位的限制，對軟組織及骨膜帶來的二次創傷較小，能盡早恢復骨折部位血液循環；術中失血量少，減少傷口暴露面積，降低術后感染率；符合人體力學的要求，術后能避免斷端移位；不需外固定輔助治療，術后可盡早行功能鍛煉。但是受髓內釘和髓腔大小的限制，固定容易失敗，使斷端復位及愈合受到影響，另外骨折碎片嵌進斷端、骨膜及軟組織剝離導致血供不足均能影響預后。故首先應對脛腓骨骨折進行閉合復位，若不能滿意復位，需在有限范圍內進行切開，對嵌進骨折端的軟組織進行及時清除。婁云龍等[12]發現彈性髓內釘創傷小，比內固定術更適合用于治療脛腓骨多節段骨折。陳王等[13]臨床發現經髓腔骨圓針配合孟氏架進行內固定，在治療脛腓骨中下段骨折時，不僅簡單易行、創傷小，而且術后無重大并發癥、下肢功能恢復較快。張榮潔[14]總結認為交鎖髓內釘具有穩定骨折斷端，促進骨折愈合等優點，在治療脛腓骨骨折時療效優于鋼板和外固定支架，張善能[15]同樣證實了這一觀點。

3 并發癥及處理

3.1 疼痛引起患者疼痛的主要原因是骨折創傷及手術損傷引起炎細胞釋放炎性介質，引起致敏反應，術后疼痛不僅引起組織痙攣、骨折愈合，而且影響患者生活質量，胡文勝[16]研究發現術前預防性給予塞來昔布，可以起到術后鎮痛作用。

3.2 發熱吳振清等[17]在西醫常規治療的基礎上使用活解合劑治療骨折術后發熱患者，療效較佳，活解合劑中當歸、赤芍、紅花、野菊花、柴胡、黃芩、蒲公英、紫花地丁、生地黃、知母、甘草等11味藥，起到了活血祛瘀、滋陰生津、清熱解毒的作用。徐凱捷等[18]運用黃芪消腫湯治療骨折術后非感染性發熱取得了良好的療效。

3.3 骨筋膜室綜合征肢體長時間被壓迫或骨折后包扎過緊，引起骨筋膜室內的肌肉、神經急性缺血缺氧，即骨筋膜室綜合征（OCS），OCS是外傷患者最嚴重的并發癥之一，不及時治療可能影響肢體功能的預后。張蕊[19]發現，使用冰袋外敷運用于骨折早期軟組織損傷，能有效控制疼痛，減輕骨折處水腫，縮短手術等待時間，減少骨筋膜室綜合征的發生，使患者盡早接受手術。

3.4 肺血栓栓塞脛腓骨開放性骨折的患者，在創傷及手術的過程中，機體應激激活凝血系統，血液瘀滯形成血栓，血栓在靜脈系統隨血液循環到達肺部，形成肺栓塞，突然出現原因不明的呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，應高度警惕肺血栓栓塞，尤其合并有高凝狀態的疾病時。阿拉坦莎等[20]提出清創或手術時應盡可能減少靜脈內膜的損傷，避免使用大劑量止血藥物，必要時給予小劑量肝素抗凝，患者在允許范圍內活動肢體關節，不可做過于激烈的活動，如猛然下蹲或站立。

4 小結

脛腓骨骨折發生的原因、機制各異，治療方法不同，雖然各有優缺點，但治療目的都是為了減少患者痛苦，使患者盡早康復。所以要求術者掌握脛腓骨解剖結構及生理特點，了解各種固定器的生物力學特征及所對應的適應癥，聯合骨折類型來決定治療手段，隨著科技的不斷發展，生物力學逐漸應用到治療中，為選取器材提供參照；隨著臨床對微創手術的追求，越來越多的手術趨向于尋找創傷盡可能小，術后并發癥盡可能少的途徑，再加上理論的不斷創新，未來的治療有可能更為個體化。

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