三柱分型在Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折中的應用研究※

劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

三柱分型在Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折中的應用研究※

劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

目的通過分析脛骨平臺骨折的各項分類方法，評價其臨床療效。方法從2008年1月～2010年8月，將三柱分型結合Schatzker分型應用于臨床，郴州市第一人民醫院收治30例（31側）Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折患者。手術采用三種入路方式，即外側柱聯合后柱采取前外側聯合后內側入路，內側柱聯合后柱采取前正中聯合后內側入路，三柱采取前外、內側聯合后側入路。結果隨訪14～25個月（平均19.4個月），隨訪率為93.5%。5例的并發癥為創傷性關節炎，但是，無一例患者發生下列并發癥：延遲愈合、關節僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，平均完全負重時間為16.2周。術后1個月、6個月和12個月HSS評分分別為67.9、89.2和92.0分，膝關節活動度為20°～90°、2°～110°、1°～128°，其中，具有統計學意義（P＜0.05）的差值是術后一個月分別與術后6個月、12個月在HSS評分和膝關節活動度上的差異，而術后6個月與12個月的差異則無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月、6個月和12個月在X線片上的脛骨平臺內翻角測量值分別為，（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無統計學意義（P＞0.05）。結論三柱分型對脛骨平臺后側骨折進行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補了三柱分型未對單純壓縮性骨折進行闡述。臨床結合治療更可靠。

復雜性脛骨骨折；骨折固定術；三柱分類；Schatzker分類

脛骨平臺骨折（Tibial plateau fractures, TPF)在臨床上是一種常見的關節內骨折，而因高能量鈍性損傷所致的復雜性脛骨平臺骨折，保守治療其關節結構恢復不滿意，多需行手術治療。例如MfiHer分型[1]，把骨折分為楔形、壓縮、楔形合并壓縮及粉碎性骨折。AO／OTA分型對骨折形態的描述更為詳細，但難于記憶，和Mtiller分型一樣，不能對治療提供指導作用。Schatzker等[1]改良AO／OTA分型，在分型系統里綜合考慮形態學特征、病理生理因素及治療方法，并且使分型易于記憶（6型），然而根據Schatzker分型，部分骨折未能歸類并且對有些類型骨折的治療沒有明確的指導。2009年，通過結合CT和三維CT圖像，羅從風等[2]將脛骨平臺劃分下列三部分：外側柱、內側柱及后柱。并且，首次將后側脛骨平臺骨折納入分型系統，將累及皮質破裂的骨折定義為柱性骨折。但他的觀點缺乏系統的理論依據。鑒于上述情況，我們于2009年1月～2011年8月對收治的30例脛骨平臺骨折患者，運用三柱分型和SChatZker分型，使用相適的內固定和手術入路方式，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中，男17例，女13例，平均年齡42歲（25～63）歲。骨折中車禍15例，高處墜落6例，砸傷5例，其他傷4例。其中閉合骨折27例，開放骨折3例。骨折累及半月板損傷者14例，伴交叉韌帶損傷者6例，伴側副韌帶撕裂6例，累及脛骨髁間棘骨折5例，小腿骨室筋膜綜合征1例，所有病例均未損傷血管及神經。按照Schatzker分型，有13例Ⅴ型，17例Ⅵ型。其中，22例患者行膝關節MRI檢查。全部患者均行膝關節正、側位X線片和三維CT重建。

1.2 手術方法所有手術均由一組醫師完成，麻醉后，根據Schatzker分型結合三柱分型選取手術入路，取不同手術體位。采用內外側同時復位法復位骨折，用骨刀開槽撬撥塌陷的關節面并充分植骨。在取前外側入路手術中，切開關節囊檢查韌帶和半月板，如有必要同期修復半月板，復位良好后，克氏針臨時固定。外側骨折慣用“高爾夫”型鋼板固定，后內側則取小“T”型鋼板固定。常規C臂檢查如骨折力線，鋼板固定位置，螺釘長度等關節面復位情況。在手術中，不縫合深筋膜，以避免發生骨室筋膜綜合癥，且在術后安放負壓引流球引流。

1.3 術后護理及鍛煉細致觀察患者在術后出現的一般情況和手術區域腫脹情況，如24h內出現狀況，則指導患者鍛煉其股四頭肌舒縮和踝足屈伸功能。患者如出現合并交叉韌帶損傷，則在術中修復重建，并于術后石膏外固定4～6周。全部病例于術后抬高患肢5d，待急性水腫期過后（無明顯骨折不穩癥）即予CPM鍛煉。病例中，無韌帶損傷，即單純的脛骨平臺骨折者一般在拆線后，膝關節屈曲可達到90°，且在術后一個月后，即可達到大于90°，術后一個半月可達到120°。術后1～2月，指導患者嘗試扶拐下床行走鍛煉，3月后開始部分負重，每2～3月復查X線片，視骨折愈合及骨痂形成情況決定完全負重時間。于術后即刻和術后12月，攝X線片，由同一組醫師測量患肢脛骨平臺內翻角和后傾角。

1.4 統計學處理術后1、3、6、12個月，通過常規復查X線片來記錄骨性的愈合時間，以評估骨折愈合度。由同一組醫師測量術后1、6、12個月的關節活動度和HSS評分，測量術后1、6、12個月的平臺內翻角與后傾角。HSS膝關節評分，總分為100分，其中，優：≥80；良：70～80；可：60～69；差：≤59。全部數據運用SPSS 2.0統計學軟件進行分析處理，對配對資料進行t檢驗。

2 結果

隨訪14～25個月（平均19.4個月），隨訪率為93.5%。5例的并發癥為創傷性關節炎，但是，無一例患者產生下列并發癥：延遲愈合、關節僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，完全負重的平均時間為16.2周。HSS評分術后1、6、12個月的分別為67.9分、89.2及92.0分，膝關節相應的活動度分別為20°～90°、2°～110°、1°～128°。其中，具有統計學意義（P＜0.05）的差值是術后一個月分別與術后6個月、12個月在HSS評分和膝關節活動度上的差異，而術后6個月與12個月的差異則無統計學意義（P＞0.05）。術后1、6和12個月X線片上的脛骨平臺內翻角分別為（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

TPF發病率較高，脛骨平臺結構復雜，骨折類型更復雜，現有的每種分型都未包涵所有情況，都有其不足之處。Watson等[3]從骨折形態上進行分類，未考慮損傷機制、局部解剖特點及治療方法。陳方慶等[4]提出了三柱分型，它是基于CT掃描和三維重建的新的脛骨平臺分型方式，該分型首次提出需要固定脛骨平臺后側，三柱分型是基于CT的，能更直觀清楚地顯示骨折線走向和骨折粉碎程度，平臺塌陷程度、特別是臨床中較少見的后側平臺骨折能較好顯影，更有利于外科醫師理解脛骨平臺骨折立體形態與選擇適合的手術入路。提出脛骨平臺后側骨折問題及對此的充分估計，使脛骨平臺骨折得到了更有效的手術入路依據。三柱分型方式的缺點是，作為一種新的分型方式，尚未得到足夠的臨床驗證。

3.1 三柱分型及Schatzker分型對預后估計的指導意義三柱分型闡述了后側脛骨平臺骨折，這是以往分型方式中所未提及的，并對手術入路有良好的指導作用。兩種分型方式相結合，指導選擇手術入路，能較好顯露骨折，行解剖復位，牢靠固定骨折。相應的能降低創傷性關節炎的出現率，并相應減低術后骨折再次塌陷的發生，更有利于膝關節功能的恢復。

3.2 三柱分型對手術入路及內固定的指導意義復雜性脛骨平臺骨折，術中多采用雙切口聯合入路。依據三柱分型，則雙柱和三柱骨折，更適用雙切口聯合入路、多鋼板固定的方式。復位時，脛骨平臺后側皮質較硬，少見壓縮骨折，以此為參照后側皮質復位外側、內側平臺，可完成充分植骨，恢復脛骨平臺關節面和下肢力線。因為脛骨平臺有內翻角和后傾角，故平臺所受壓力內側大于外側，后側大于前側，因此后側常選用小“T”型鋼板，外側及內側選用解剖鎖定板，這樣能牢靠固定骨折，恢復膝關節的穩定。

4 結論

三柱分型對脛骨平臺后側骨折進行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補了三柱分型未對單純壓縮型骨折進行闡述，臨床結合指導治療更可靠。

[1] Sehatzker J, MBeBroom R, Bruee D. The tibiul plateau fraeture：the Toranto experienee 1968-1979[J]. Clin Orthop, 1979 (138)：94-104.

[2] 羅從風,胡承方.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創傷骨科雜志,2009,11(3)：201-205.

[3] Watson JT, Wiss DA. Fractures of the Proximal Tibia and Fibula. In：Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Greens’Fractures in a-dults[M]. Philadephia：Lippincott Williams&Willkins, 2001：1801-1840.

[4] 陳方慶,羅從風,陳健,等.CT在脛骨平臺后柱骨折診斷中的應用[J].中華創傷骨科雜志,2008,10(11)：1019-1023.

R687.3

A

1673-5846（2013）01-0047-03

南華大學附屬郴州市第一人民醫院骨科二區，湖南郴州 423000

郴州市第一人民醫院科研項目（N2011-014）